O que muda com o ERAS após um aumento mamário?

A recuperação otimizada após cirurgia (ERAS, na sigla inglesa) é um plano coordenado de cuidados antes, durante e depois de uma intervenção. Os seus componentes procuram responder a diferentes aspetos da experiência perioperatória: uma preparação clara ajuda a compreender o plano e a formar expectativas realistas; as opções de controlo da dor e de anestesia procuram gerir o desconforto cirúrgico e as náuseas; e a mobilização precoce com apoio, os critérios de alta e o contacto de seguimento ajudam a equipa a avaliar a recuperação e a responder a problemas. Como se trata de um conjunto de medidas, um resultado observado após a aplicação do programa não permite identificar qual componente o produziu. Para o aumento mamário com implantes, a comparação mais direta é um estudo prospetivo com 122 participantes. Uma coorte distinta descreveu um programa detalhado, mas acompanhou vários tipos de cirurgia mamária estética.

O que avaliou o estudo aleatorizado sobre aumento mamário

Xia e colaboradores recrutaram prospetivamente pessoas submetidas a aumento mamário com implantes entre dezembro de 2020 e janeiro de 2023. O resumo refere 122 participantes: 70 foram distribuídos aleatoriamente por um programa ERAS padronizado e 52 receberam cuidados sem ERAS. As afiliações dos autores indicam o Peking Union Medical College Hospital, em Pequim, embora o resumo não identifique explicitamente o local de recrutamento. O resultado principal foi a atividade da vida diária; a dor foi um resultado secundário. Entre os outros resultados indicados estavam o tempo até à elevação livre dos membros superiores, vómitos, utilização de analgésicos e complicações. [1]

O grupo ERAS conseguiu elevar livremente os membros superiores após 2,3 dias, em comparação com 5,5 dias no grupo de comparação (P<0,001). As pontuações de dor foram significativamente inferiores e o índice de atividades da vida diária significativamente superior nos dias 1, 2 e 3 após a cirurgia. Contudo, o resumo não apresenta as pontuações efetivas, as escalas utilizadas, a dimensão dos efeitos nem os intervalos de confiança desses resultados. Indica também um consumo de opioides de 7,1 mg face a 46,2 mg (P=0,018), sem especificar que medida de equivalência de opioides ou período de recolha correspondem a esses miligramas.

Estes resultados representam aspetos diferentes. Elevar livremente os braços não equivale a não ter dor, conseguir realizar todas as tarefas habituais, regressar ao trabalho ou ao exercício, nem concluir a cicatrização dos tecidos. O resumo não permite converter a diferença no consumo de opioides em equivalentes de morfina e não indica que o grupo ERAS tenha dispensado opioides.

O que se pode — e não se pode — inferir da comparação

Os autores não identificaram diferenças entre os grupos nas complicações ou nos custos hospitalares. Com 122 participantes, isso não demonstra que o programa previna complicações nem que os riscos sejam idênticos: um estudo deste tamanho pode não detetar eventos pouco frequentes, e o resumo não fornece contagens de eventos nem intervalos de confiança. Também não apresenta informação suficiente para avaliar a ocultação da alocação, a existência de ocultação, a adesão ao programa, os cuidados exatos do grupo de comparação ou a forma como foram tratados os resultados em falta.

Existe uma ressalva relativa à classificação. O PubMed identifica o artigo como ensaio aleatorizado controlado, enquanto a revista lhe atribui nível de evidência IV. Ambas as classificações são referidas pelas fontes; sem acesso aos métodos completos, não é possível resolver a divergência. É uma evidência direta promissora, mas deve ser entendida como estudo inicial, não como uma estimativa estabelecida do que todas as clínicas ou pessoas podem esperar.

O contributo de uma coorte distinta com resultados relatados pelos doentes

Stahl e colaboradores acompanharam pessoas consecutivas num centro entre abril de 2021 e agosto de 2022. Entre as pessoas consideradas, duas foram excluídas por revisão operatória e uma por questionário incompleto; foram incluídas 48. Excluir pessoas com revisão ou dados incompletos pode limitar a representatividade dos resultados. Quase metade das intervenções foram aumentos mamários, 35% foram reduções e cerca de 17% correções de ginecomastia; realizou-se mastopexia em 23% das pessoas e 69% das intervenções incluíram outra operação, como lipoaspiração. Estas categorias podem sobrepor-se. Foi uma coorte com procedimentos variados, não um ensaio controlado apenas de aumento mamário. [2]

Na coorte mista, os participantes referiram conseguir realizar a maioria das atividades diárias no prazo de cinco dias. O artigo indica que 71% realizaram a maioria das atividades mais cedo do que esperavam (P<0,001); o resumo afirma separadamente que 88% conseguiram realizar as atividades diárias mais cedo do que esperavam. São duas sínteses diferentes apresentadas no artigo e não devem ser fundidas numa única estimativa. O texto integral descreve o regresso progressivo às atividades: caminhar em casa e subir escadas surgiram primeiro; vestir-se e dar um passeio ao ar livre foram referidos no dia seguinte, cozinhar e tomar duche no segundo dia, tarefas domésticas e compras por volta do quarto dia e condução por volta do quinto. São relatos de grupo numa coorte com procedimentos variados, não instruções nem um calendário individual.

O programa da coorte ajuda a perceber como as medidas ERAS podem articular-se, embora não permita separar os seus efeitos. Antes da cirurgia, os participantes tiveram pelo menos duas consultas de aconselhamento e receberam instruções escritas sobre preparação e recuperação. O programa recorreu a sedação em vez de anestesia geral, com bloqueios dos nervos intercostais e anestesia local; pretendia-se controlar a dor e favorecer um percurso em ambulatório. A comunicação, as medidas de aquecimento e o plano anestésico procuravam assegurar conforto e temperatura durante a operação. Depois, incentivou-se a marcha precoce; a alta dependia de tolerar alimentos, urinar, caminhar sem ajuda e não ter dor ou náuseas intoleráveis. Instruções escritas, seguimento programado, contacto telefónico com o cirurgião e uma chamada no próprio dia permitiam esclarecer dúvidas após a alta. Estas são características do protocolo estudado; não provam que cada elemento tenha acelerado a recuperação nem constituem um padrão que todas as pessoas devam receber.

Para o questionário de atividade, os participantes estimaram antes da cirurgia quando esperavam conseguir realizar determinadas tarefas e, durante a primeira semana, indicaram quando se sentiram capazes de as fazer; a escala variava entre 0 (dia da cirurgia) e 8 (após uma semana). O artigo apresenta medianas e intervalos interquartis (IIQ), não uma data universal de recuperação. A mediana para retomar as atividades diárias habituais foi de 2 dias após aumento mamário (IIQ 1–2), 2 após redução (IIQ 1–3) e 2 após cirurgia de ginecomastia (IIQ 1–2). A categoria de aumento mamário combinou implantes, transferência de gordura e técnicas híbridas; estes tempos não descrevem apenas pessoas com implantes. Nessa categoria combinada, a pontuação mediana no questionário para conduzir até 50 km foi 5 (IIQ 2–8). Como a pontuação 8 significa após uma semana, o quartil superior ultrapassa a primeira semana e não indica um regresso exato no oitavo dia. As tarefas domésticas tiveram mediana 5 (IIQ 4–5) e as compras 4 (IIQ 3–5). São sínteses de grupo autorrelatadas neste programa e contexto; a condução e as tarefas domésticas não demonstram aptidão para trabalhar, fazer exercício ou viajar. Para avaliar a satisfação foram utilizados módulos BREAST-Q ou BODY-Q, com pontuações transformadas segundo Rasch de 0 a 100; valores superiores indicam maior satisfação. Estes questionários foram preenchidos pelo menos quatro semanas após a cirurgia; o questionário de recuperação foi preenchido dez dias depois. As pontuações de satisfação não medem dor nem tempo de recuperação.

O estudo não encontrou diferença estatisticamente significativa na satisfação pós-operatória entre os 12% que recuperaram mais lentamente do que esperavam e os 88% que recuperaram tão depressa ou mais depressa do que esperavam (P=0,180). O artigo refere que a preocupação moderada a muito intensa com a sedação consciente diminuiu de 17% antes da cirurgia para 4% depois (P<0,001). Sem grupo de comparação, estas observações não demonstram que o ERAS tenha causado o padrão de atividade, a satisfação ou a alteração da ansiedade. Embora os autores apresentem medianas de atividade diária por procedimento, o desenho da coorte não permite estabelecer como as mesmas pessoas teriam recuperado com outro programa.

Porque as recomendações para reconstrução são apenas contexto indireto

Uma revisão de consenso apoiada pela ERAS Society analisou os cuidados perioperatórios na reconstrução mamária. O painel avaliou meta-análises, ensaios aleatorizados e grandes coortes prospetivas quando disponíveis, recorrendo a estudos mais pequenos ou retrospetivos quando faltava evidência mais robusta. Elaborou recomendações para 18 componentes do percurso, incluindo estratégias analgésicas poupadoras de opioides, jejum mais curto com alimentação precoce, redução de náuseas e dor, prevenção da hipotermia e mobilização precoce. Os autores assinalaram que ensaios de elevada qualidade específicos da reconstrução sustentavam apenas algumas recomendações; muitas outras assentavam em evidência de nível inferior nesta área ou extrapolada de outras populações. [3]

A reconstrução após cirurgia oncológica pode envolver mastectomia, retalhos de tecido, tratamentos contra o cancro e necessidades de vigilância que não se aplicam a um aumento mamário estético habitual. A revisão de consenso ajuda a explicar por que motivo um percurso coordenado tem vários componentes, mas não é um ensaio de aumento mamário estético, não fornece estimativas de recuperação para esse procedimento nem demonstra os mesmos efeitos.

Questões a discutir ao planear a recuperação

Peça um orçamento discriminado que distinga a intervenção, a anestesia, o seguimento e eventuais cuidados adicionais, uma vez que as páginas de preços podem ter âmbitos diferentes. A informação sobre o preço do aumento mamário na Turquia pode servir de ponto de partida para perguntas, não de estimativa clínica. Se lhe propuserem um pacote, peça à equipa clínica que confirme por escrito as consultas, os cuidados posteriores e o seguimento efetivamente incluídos; os detalhes do pacote de aumento mamário não demonstram que inclua medidas ERAS ou um serviço específico de recuperação.

• Que componentes do percurso proposto se aplicam ao meu caso e porquê?
• Que plano de controlo da dor está previsto, incluindo o que fazer se a dor não estiver controlada ou um medicamento causar efeitos secundários?
• Que movimentos dos braços e da parte superior do corpo são incentivados ou restringidos, e como mudará a orientação ao longo do tempo?
• Que sinais concretos devem levar-me a telefonar, procurar avaliação urgente ou recorrer a uma urgência? Quem está disponível fora do horário habitual?
• Que critérios orientarão a condução, o trabalho, o levantamento de pesos, o exercício e as viagens? Como influenciam essa orientação a intervenção, a saúde, a medicação e o percurso?
• Que seguimento está previsto após a alta e como posso contactar a equipa clínica se a recuperação divergir do esperado?

Os estudos não determinam uma data segura para viajar, regressar ao trabalho ou retomar exercício, nem estabelecem um calendário universal. Estas decisões exigem orientação da equipa clínica responsável, tendo em conta a intervenção realizada e a recuperação individual. A Just Clinic Istanbul é uma plataforma independente de marketing e geração de contactos; não presta cuidados de saúde nem atua como intermediária de turismo médico. Os pedidos de contacto podem ser partilhados com parceiros de saúde autorizados mediante o seu consentimento.

Informação relacionada

Para investigação relacionada, consulte o artigo sobre controlo multimodal da dor após aumento mamário. Leia também a discussão separada sobre questões de segurança do aumento mamário na Turquia.

Referências

1. Xia Z, Chen Y, Xie J, Zhang W, Tan L, Shi Y, Liu J, Wang X, Tan G, Zeng A. “Faster Return to Daily Activities and Better Pain Control: A Prospective Study of Enhanced Recovery After Surgery Protocol in Breast Augmentation.” Aesthetic Plastic Surgery. Publicado pela primeira vez em linha a 24 de julho de 2023; 47(6):2261–2267, número de dezembro de 2023. doi: 10.1007/s00266-023-03504-x. PMID: 37488312.
2. Stahl S, Santos Stahl A, Feng Y-S, Estler A, Buiculescu F, Seabra Robalo Gomes Jorge AC. “Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Pathways for Aesthetic Breast Surgery: A Prospective Cohort Study on Patient-Reported Outcomes.” Aesthetic Plastic Surgery. Publicado pela primeira vez em linha a 1 de junho de 2023; 48(2):84–94, número de janeiro de 2024. doi: 10.1007/s00266-023-03392-1. PMID: 37261492. Texto integral: PMC10234236.
3. Temple-Oberle C, Shea-Budgell MA, Tan M, Semple JL, Schrag C, Barreto M, Blondeel P, Hamming J, Dayan J, Ljungqvist O; ERAS Society. “Consensus Review of Optimal Perioperative Care in Breast Reconstruction: Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) Society Recommendations.” Plastic and Reconstructive Surgery. maio de 2017; 139(5):1056e–1071e. doi: 10.1097/PRS.0000000000003242. PMID: 28445352. Texto integral: PMC9074892.