Septoplastia e obstrução nasal: o que mostra a evidência?

O desvio do septo nasal é frequente, mas o seu aspeto, por si só, não demonstra que esteja a causar dificuldades respiratórias incómodas. A questão clínica é saber se endireitar o septo melhora a forma como as pessoas se sentem e funcionam, em comparação com uma abordagem não cirúrgica definida. O ensaio britânico NAIROS analisou esta questão em adultos encaminhados para consultas de otorrinolaringologia com desvio visível do septo e obstrução nasal pelo menos moderada.^[1] Estudou septoplastia para sintomas respiratórios; não avaliou rinoplastia estética nem promete determinado resultado a uma pessoa.

O que altera a septoplastia e o que não altera

O septo nasal é a estrutura de cartilagem e osso entre as duas fossas nasais. Quando está desviado, pode estreitar um dos lados. O corneto inferior oposto também pode aumentar de volume, pelo que a obstrução pode ser sentida em ambos os lados. A septoplastia remodela ou reposiciona estruturas do septo através das narinas para alargar a via aérea. No NAIROS, os cirurgiões também podiam reduzir o corneto inferior do lado anatomicamente mais largo, utilizando uma técnica de preservação da mucosa, se o considerassem adequado. Este procedimento adicional não foi atribuído aleatoriamente.

A septoplastia e a rinoplastia respondem a questões diferentes. Neste ensaio, a septoplastia destinava-se a tratar uma estrutura interna e sintomas respiratórios. A rinoplastia pode alterar a forma externa do nariz e incluir outras intervenções funcionais. Por isso, os resultados do NAIROS não permitem estimar alterações estéticas, comparar técnicas de rinoplastia nem prometer uma respiração normal. Um profissional de saúde tem de avaliar se o septo é a causa relevante dos sintomas e se outras doenças nasais ou sinusais exigem atenção.

Como foi realizado o ensaio NAIROS

O NAIROS foi um ensaio pragmático, aberto, aleatorizado e de grupos paralelos, realizado em 17 consultas de otorrinolaringologia do NHS, em Inglaterra, Escócia e País de Gales. Entre janeiro de 2018 e dezembro de 2019, foram distribuídos 378 adultos na proporção de 1:1: 188 para septoplastia, com ou sem redução dos cornetos, e 190 para tratamento médico. O estudo foi financiado pelo programa Health Technology Assessment do National Institute for Health and Care Research (NIHR) do Reino Unido. A aleatorização foi estratificada por sexo e gravidade inicial dos sintomas nasais.^[1]

Eram elegíveis adultos recém-encaminhados por obstrução nasal associada a desvio do septo, com obstrução pelo menos moderada no questionário NOSE (pontuação superior a 30 na escala 0–100) e deflexão septal visível na nasendoscopia. Foram excluídas pessoas com doenças nasais ou sinusais concomitantes relevantes, cirurgia septal anterior, deformidade óssea externa ou determinadas contraindicações cirúrgicas. Esta seleção é importante: os resultados aplicam-se mais diretamente a pessoas encaminhadas, com sintomas apreciáveis e desvio visível, e não a todas as pessoas cujo septo pareça torto.

O grupo médico recebeu spray de solução salina isotónica duas vezes por dia, seguido de spray nasal de mometasona duas vezes por dia durante seis semanas e, depois, uma dose diária reduzida, mantendo o tratamento por seis meses. Os participantes deste grupo podiam discutir septoplastia após a avaliação do resultado primário aos seis meses. O grupo cirúrgico refletiu a prática habitual do NHS nos vários centros: a abordagem foi fechada, sem enxertos, embora os cirurgiões pudessem utilizar técnicas padrão diferentes para endireitar o septo. O ensaio comparou, por isso, percursos de cuidados, não uma única manobra cirúrgica estritamente padronizada com outra.

Como foram medidos os sintomas e o fluxo de ar

O resultado primário foi o Sino-Nasal Outcome Test-22 (SNOT-22) aos seis meses da aleatorização. É uma medida de 22 perguntas relatada pelo doente, que abrange sintomas nasais e efeitos relacionados, como sono e bem-estar emocional. Cada item varia entre 0 e 5, perfazendo um total de 0 a 110; valores superiores indicam sintomas piores. Foi definida previamente uma alteração de nove pontos como diferença mínima clinicamente importante.^[1] É um limiar de grupo que ajuda a interpretar uma alteração média, não uma garantia de que cada pessoa notará o mesmo benefício.

Os investigadores também recolheram SNOT-22 aos 12 meses, a escala NOSE de cinco itens (convertida para 0–100, com valores superiores a indicar pior obstrução), questionários de qualidade de vida e medidas do fluxo nasal, como o fluxo inspiratório nasal máximo e a rinosspirometria. O ensaio foi aberto, pelo que participantes e profissionais sabiam qual tratamento tinha sido atribuído. É difícil evitar esta situação ao comparar cirurgia com sprays, mas as expectativas podem influenciar os sintomas relatados. As medidas objetivas do fluxo de ar podem acrescentar contexto, embora não substituam a experiência de respirar da própria pessoa.

Resultados dos sintomas aos seis meses

Aos seis meses, havia dados do resultado primário para 307 participantes: 152 atribuídos à septoplastia e 155 ao tratamento médico. A análise ajustada por intenção de tratar comparou os grupos conforme a aleatorização original, tendo em conta o SNOT-22 inicial e os fatores de estratificação. A média SNOT-22 foi de 19,9 (intervalo de confiança [IC] 95% 17,0 a 22,7) no grupo septoplastia e 39,5 (IC 95% 36,1 a 42,9) no grupo de tratamento médico. A diferença estimada entre grupos foi de 20,0 pontos a favor da atribuição à cirurgia (IC 95% correspondendo a uma melhoria 16,4 a 23,6 pontos superior; p<0,001).^[1]

O intervalo de confiança permaneceu acima do limiar pré-definido de nove pontos, pelo que a vantagem média foi superior a esse limiar neste ensaio. Ambos os grupos melhoraram relativamente ao início: a média do grupo cirúrgico desceu de 44,5 para 19,9, enquanto a do grupo médico passou de 44,1 para 39,5 entre quem tinha dados aos seis meses. Estas médias descrevem os grupos do estudo, não constituem uma previsão individual. Algumas pessoas podem melhorar mais, menos ou não melhorar, e os questionários não identificam a causa de toda a obstrução.

O efeito variou conforme a gravidade inicial dos sintomas. A análise exploratória sugeriu uma vantagem média adicional menor entre participantes perto do limite inferior do intervalo NOSE elegível e diferenças maiores nas pontuações iniciais mais elevadas. O subgrupo com sintomas moderados era pequeno, pelo que este padrão não deve ser tratado como ferramenta de previsão precisa. Reforça, ainda assim, a importância de perguntar sobre a intensidade dos sintomas e o impacto na vida quotidiana, em vez de decidir apenas pelo ângulo visível do septo.

O que se observou aos 12 meses

A vantagem mantinha-se ao fim de um ano, embora fosse menor. A diferença ajustada na melhoria do SNOT-22 foi de 10,1 pontos a favor da atribuição cirúrgica (IC 95% 5,6 a 14,5; p<0,001).^[1] As médias aos 12 meses foram 21,2 (IC 95% 17,7 a 24,6) no grupo septoplastia e 30,4 (IC 95% 26,6 a 34,3) no grupo médico. Trinta e sete pessoas atribuídas ao tratamento médico optaram por septoplastia após a avaliação dos seis meses; a cirurgia posterior contribuiu para reduzir a diferença entre grupos. O ensaio não comunicou resultados clínicos posteriores aos 12 meses.

A pandemia de COVID-19 interrompeu as consultas presenciais a partir de março de 2020. Alguns questionários foram recolhidos à distância, mas os exames presenciais e as medições objetivas do fluxo de ar não estavam disponíveis em muitas avaliações posteriores. Aos 12 meses, apenas 66 participantes atribuídos à cirurgia e 72 atribuídos ao tratamento médico completaram medidas objetivas de fluxo. Os autores advertiram que isto limitava a interpretação dos resultados objetivos entre grupos nesse momento. A conclusão principal dos sintomas aos seis meses manteve-se nas análises de sensibilidade, mas a evidência posterior é menos completa para o fluxo medido do que para as pontuações dos questionários.

Complicações e outros compromissos

Entre os participantes submetidos a septoplastia durante o ensaio, incluindo os que passaram ao grupo cirúrgico após seis meses, os eventos comunicados com denominadores disponíveis incluíram readmissão por hemorragia (7/174; 4%), infeção com necessidade de antibióticos (20/172; 12%), alteração do olfato (19/171; 11%), dormência dos dentes superiores (18/171; 11%) e alteração comunicada do aspeto nasal (17/171; 10%). Os denominadores variaram conforme os registos disponíveis para cada evento. Os profissionais registaram seis perfurações do septo (3%) e sete aderências intranasais (4%). Nenhum participante necessitou de nova cirurgia durante o seguimento comunicado.^[1] São contagens do ensaio segundo o seu seguimento e definições; não constituem uma lista completa dos riscos possíveis nem uma taxa aplicável a todos os contextos.

O relatório HTA contabilizou 132 eventos adversos no braço atribuído à cirurgia e 95 no braço médico. Registou também 14 e nove eventos adversos graves, respetivamente. O total de eventos não corresponde ao número de pessoas afetadas, e as categorias incluíam eventos para além das complicações cirúrgicas específicas indicadas acima. Numa análise económica separada, da perspetiva do NHS e dos serviços sociais pessoais, a cirurgia teve maior custo ao longo de 12 meses e melhorou mais os sintomas; a probabilidade estimada de ser custo-eficaz ao limiar de £20 000 por ano de vida ajustado pela qualidade (QALY) foi de 15% aos 12 meses, aumentando no modelo do relatório para 99% aos 24 meses e 100% aos 36 meses. São estimativas de um modelo do sistema de saúde britânico, não preços pessoais nem prova de valor noutro país ou sistema de saúde.^[2]

O que a evidência permite — e não permite — concluir

A atribuição aleatória e um regime de sprays definido tornam o NAIROS evidência mais robusta do que uma série não controlada antes e depois, para a comparação específica que testou. O desenho pragmático também reflete a variação da prática cirúrgica habitual. Ao mesmo tempo, o ensaio era aberto, recrutou pessoas através de consultas do NHS no Reino Unido e incluiu pessoas com sintomas pelo menos moderados e desvio visível. Não estabelece a melhor opção para pessoas com sintomas ligeiros, outra causa subjacente, cirurgia anterior, deformidade externa substancial ou outro conjunto de serviços e acompanhamento.

O ensaio mediu questionários de sintomas e determinados resultados de fluxo de ar; não demonstrou que a septoplastia previna apneia do sono, cure todas as causas de congestão nasal, melhore o aspeto ou produza um tempo de recuperação específico. Também não comparou septoplastia com rinoplastia estética. O relatório HTA separado é uma publicação mais completa do mesmo ensaio NAIROS, não uma replicação independente. A evidência apoia uma conversa sobre a melhoria média provável dos sintomas e os potenciais danos, mas a adequação e o resultado esperado para cada pessoa exigem avaliação por um profissional qualificado.

Perguntas a discutir com um profissional de saúde

• Que achados sugerem que o desvio do septo contribui para a minha obstrução e poderá estar envolvida outra doença nasal?
• Que melhoria seria realista para os meus sintomas iniciais e como seria medida?
• Quais são os benefícios e os riscos prováveis de manter o tratamento médico, em comparação com a cirurgia, nas minhas circunstâncias?
• Seria considerada a redução dos cornetos ou outra intervenção e porquê?
• Que acompanhamento e apoio estariam disponíveis se os sintomas persistissem ou surgisse uma complicação?

Como enquadrar a evidência num plano mais abrangente

O NAIROS informa a conversa sobre septoplastia para obstrução associada a desvio do septo; não define um preço nem um pacote comercial de tratamento. Quem estiver a comparar opções mais amplas de cirurgia nasal pode consultar informação sobre custos de rinoplastia na Turquia e o diretório de pacotes de rinoplastia. Estas páginas dizem respeito a informação sobre rinoplastia e a um diretório de categorias; nenhuma é um preço ou pacote específico de septoplastia nem afirma que a intervenção, a avaliação ou o resultado do ensaio estejam incluídos. Peça ao parceiro de saúde relevante que esclareça o âmbito de qualquer serviço proposto antes de decidir.

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Referências

1. Sean Carrie, James O’Hara, Tony Fouweather, Tara Homer, Nikki Rousseau, Leila Rooshenas, Alison Bray, Deborah D Stocken, Laura Ternent, Katherine Rennie, Emma Clark, Nichola Waugh, Alison J Steel, Jemima Dooley, Michael Drinnan, David Hamilton, Kelly Lloyd, Yemi Oluboyede, Caroline Wilson, Quentin Gardiner, Naveed Kara, Sadie Khwaja, Samuel C Leong, Sangeeta Maini, Jillian Morrison, Paul Nix, Janet A Wilson, M Dawn Teare. Clinical effectiveness of septoplasty versus medical management for nasal airways obstruction: multicentre, open label, randomised controlled trial. The BMJ. 2023;383:e075445. Publicado em 18 de outubro de 2023. doi: 10.1136/bmj-2023-075445. PMID: 37852641. PMCID: PMC10583133.
2. Sean Carrie, Tony Fouweather, Tara Homer, James O’Hara, Nikki Rousseau, Leila Rooshenas, Alison Bray, Deborah D Stocken, Laura Ternent, Katherine Rennie, Emma Clark, Nichola Waugh, Alison J Steel, Jemima Dooley, Michael Drinnan, David Hamilton, Kelly Lloyd, Yemi Oluboyede, Caroline Wilson, Quentin Gardiner, Naveed Kara, Sadie Khwaja, Samuel Chee Leong, Sangeeta Maini, Jillian Morrison, Paul Nix, Janet A Wilson, M Dawn Teare. Effectiveness of septoplasty compared to medical management in adults with obstruction associated with a deviated nasal septum: the NAIROS RCT. Health Technology Assessment. 2024;28(10):1–213. Publicado em março de 2024. doi: 10.3310/MVFR4028. PMID: 38477237. PMCID: PMC11017631. Relatório integral complementar do mesmo ensaio NAIROS referido na referência 1; não é um ensaio independente.