Quatro ou seis implantes para uma prótese fixa de arcada completa: o que mostra a evidência?

O que significa carga imediata num plano de reabilitação de arcada completa

«All-on-4» e «All-on-6» descrevem uma reabilitação fixa de arcada completa suportada por quatro ou seis implantes. Por si só, não especificam quando se liga a prótese. Na investigação sobre implantes, carga imediata significa geralmente ligar uma prótese num período curto e definido após a colocação dos implantes; as definições variam entre estudos. A revisão maxilar de 2019 definiu carga imediata como entrega até ao sétimo dia. Alguns protocolos recorrem a uma prótese provisória; outros descrevem função imediata com prótese definitiva. A cicatrização e a integração continuam após a colocação da prótese, pelo que «imediata» é uma designação temporal, não prova de que a cicatrização esteja concluída. No ensaio de cirurgia guiada com cinco anos de seguimento, a equipa registou um torque de inserção de 35–45 Ncm e colocou imediatamente uma prótese provisória fixa de arcada completa; trata-se da descrição do protocolo desse ensaio, não de um limiar universal nem de uma recomendação pessoal.[2] [4]

Um plano com quatro implantes pode recorrer à inclinação dos implantes posteriores para prolongar o suporte e limitar a extensão posterior da prótese. Um plano com seis implantes acrescenta dois pontos de suporte, mas a sua utilidade prática depende do volume ósseo, da posição dos implantes, do desenho e material da prótese, das forças da mordida, do acesso para higiene e do plano de manutenção. O número, por si só, não determina a adequação.

O que revelaram os estudos comparativos

A evidência mais diretamente pertinente inclui agora ensaios aleatorizados e estudos agrupados. Os resultados não apontam para uma opção universalmente superior: os estudos analisam pessoas, posições de implantes, próteses e resultados diferentes. A ausência de uma diferença estatisticamente significativa não prova que duas abordagens sejam idênticas. Um resultado de não inferioridade aplica-se apenas ao resultado, à margem e ao protocolo avaliados.

Ensaio multicêntrico com cinco anos de seguimento

Toia e colaboradores comunicaram um ensaio clínico aleatorizado multicêntrico com 47 pessoas reabilitadas com próteses fixas completas maxilares suportadas por quatro ou seis implantes (233 implantes no total). A questão principal era saber se quatro implantes não eram inferiores a seis quanto à alteração radiográfica do nível ósseo marginal após cinco anos em função. Foram previstas consultas de revisão ao primeiro, terceiro e quinto anos. Nestas consultas, a prótese fixa era desenroscada; os profissionais registavam placa, hemorragia à sondagem, profundidade de sondagem e largura da mucosa queratinizada com uma sonda periodontal, obtinham radiografias periapicais e prestavam cuidados de manutenção. A equipa registou ainda sobrevivência, complicações, custos do tratamento e satisfação.[1]

A sobrevivência dos implantes comunicada foi de 100% no grupo de quatro e de 99,3% no grupo de seis, com uma falha precoce neste último. Ao fim de cinco anos, o ensaio não encontrou diferença significativa no nível ósseo marginal entre grupos e comunicou que quatro implantes cumpriram o critério de não inferioridade definido para esse resultado radiográfico. Ambos os grupos tiveram complicações protéticas e biológicas; não foi comunicada peri-implantite. As complicações técnicas foram mais frequentes no grupo de quatro implantes (16,6% contra 0%). A análise de custos favoreceu quatro implantes quanto ao custo inicial e total do tratamento. A satisfação variou consoante o domínio: quatro implantes foram preferidos pela estética e seis pela função, em particular pela fala nas avaliações iniciais. Estes resultados não significam que quatro implantes sejam mais baratos em qualquer contexto nem que qualquer dos grupos esteja isento de complicações.

O resumo do editor fornece a amostra e os principais resultados, mas não apresenta a margem numérica de não inferioridade, o intervalo de confiança da comparação principal, os números detalhados por grupo de aleatorização, o instrumento de satisfação nem todas as pontuações em cada momento. Não se devem inferir esses elementos a partir do resumo. O ensaio recebeu financiamento parcial da Dentsply Sirona Implants; a declaração refere honorários de palestras pagos ao Dr. Toia, embora os autores tenham declarado não ter conflitos de interesses. O ensaio foi registado como NCT02405169.[1]

Ensaio anterior de cirurgia guiada com função imediata

Tallarico e colaboradores aleatorizaram 40 pessoas com maxilas desdentadas para quatro ou seis implantes colocados com cirurgia guiada e a suportar uma prótese dentária fixa de arcada completa, ligada sob carga imediata. As pessoas foram acompanhadas durante cinco anos e foram avaliadas a sobrevivência dos implantes e da prótese, as complicações, a perda óssea marginal e os parâmetros periodontais. Não houve desistências. Na avaliação aos cinco anos tinham falhado sete implantes: seis no grupo de seis (5% dos implantes desse grupo) e um no grupo de quatro (1,25%); a diferença entre grupos não foi estatisticamente significativa (p = 0,246). Nenhuma prótese falhou. As complicações técnicas e biológicas não diferiram significativamente (p = 0,501), embora os autores tenham descrito uma tendência para mais complicações com quatro implantes e mais falhas de implantes com seis. A perda óssea marginal média entre o início e os cinco anos foi de 1,71 ± 0,42 mm com quatro implantes e 1,51 ± 0,36 mm com seis (média ± desvio-padrão; p = 0,12); também não se observaram diferenças significativas entre grupos nos parâmetros periodontais.[2]

Este pequeno ensaio é diretamente pertinente para a carga imediata, mas os resultados não significativos não demonstram equivalência. A direção dos resultados numéricos também difere da meta-análise agrupada de 2024 abaixo, o que ilustra por que razão um único ensaio não deve ser convertido numa regra para todas as pessoas.

Revisão sistemática e meta-análise de próteses fixas maxilares

Sharaf e colaboradores pesquisaram estudos que comparassem o suporte por quatro ou seis implantes em próteses fixas completas para maxilas desdentadas. Dos 1 099 registos identificados, foram incluídos 53 estudos que comunicavam os resultados pertinentes. O seguimento médio nos estudos foi de cerca de 3,8 anos. As estimativas agrupadas de sobrevivência dos implantes foram 98,5% (intervalo de confiança de 95% 97,8%–99,1%) com quatro implantes e 97,0% (IC 95% 95,2%–98,4%) com seis; a diferença não foi estatisticamente significativa (p = 0,06). As estimativas de sobrevivência da prótese foram, respetivamente, 99,8% (IC 95% 99,1%–100,0%) e 99,6% (IC 95% 99,3%–100,0%) (p = 0,37). A perda óssea marginal agrupada foi superior no grupo de quatro implantes: 1,02 mm (IC 95% 0,79–1,26) contra 0,46 mm (IC 95% 0,20–0,72), p < 0,01.[3]

Nem todos os 53 estudos incluídos eram ensaios comparativos diretos: os revisores extraíram resultados comunicados para grupos de quatro e seis implantes em estudos aleatorizados e não aleatorizados e, depois, agruparam taxas específicas de cada grupo com métodos de efeitos aleatórios. Alguns estudos contribuíram com dados para ambos os grupos; outros contribuíram para apenas um. As estimativas resumem, portanto, uma base de evidência mista, não 53 comparações aleatorizadas diretas entre quatro e seis implantes. A revisão não encontrou diferença estatisticamente significativa na sobrevivência agrupada de implantes ou próteses nem nas complicações técnicas/mecânicas e biológicas. As taxas de complicações por 100 próteses e por ano foram numericamente superiores no grupo de quatro implantes, mas não de modo significativo. Análises de subgrupos associaram estruturas fresadas por CAD/CAM e uma distribuição anteroposterior dos implantes a maior sobrevivência no grupo de seis; estes resultados entre estudos não provam que a estrutura ou a distribuição tenham causado a diferença. Os autores aceitaram carga imediata, precoce e tardia, pelo que os resultados agrupados não são uma estimativa exclusiva da carga imediata. A variação entre estudos, as diferenças no seguimento e no desenho e a comunicação inconsistente dos resultados limitam a precisão com que os valores agrupados podem prever um resultado individual.[3]

O momento da carga é uma decisão distinta

O número de implantes e o momento de colocação da prótese são decisões de planeamento relacionadas, mas a evidência sobre uma não constitui automaticamente evidência sobre a outra. Abdunabi e colaboradores analisaram ensaios clínicos controlados sobre carga imediata, precoce ou convencional/tardia em próteses completas maxilares suportadas por implantes, em maxilas desdentadas. A pesquisa abrangeu várias bases de dados até 17 de janeiro de 2019. Dos 1 052 registos candidatos, quatro ensaios controlados cumpriram os critérios. Os autores não puderam agrupar os resultados porque os estudos eram demasiado heterogéneos. Dois ensaios avaliaram a satisfação: um ensaio aleatorizado encontrou maior satisfação com carga imediata do que precoce aos 12 meses; um estudo não aleatorizado encontrou maior satisfação com carga imediata do que convencional aos três meses, mas não aos 12 meses. Três ensaios não encontraram diferenças significativas no sucesso dos implantes ou nas complicações protéticas entre os calendários de carga. Os autores consideraram fraca a evidência de diferenças e defenderam ensaios de melhor qualidade.[4]

Esta revisão analisa calendários de carga, não apenas quatro ou seis implantes. A elegibilidade, que combinou próteses fixas e removíveis, e a pequena base de evidência impedem transformar os resultados numa promessa de que será possível colocar imediatamente uma prótese fixa provisória em todos os casos. A avaliação da estabilidade inicial, das condições ósseas e dos tecidos moles, da distribuição dos implantes e da reabilitação planeada pela equipa continua a ser central.

Como interpretar os valores de sobrevivência, osso e complicações

A sobrevivência dos implantes pergunta se os implantes permanecem no lugar; a sobrevivência da prótese pergunta se a ponte continua em utilização. Uma ponte pode continuar funcional depois da perda de um implante, e podem ocorrer reparações sem que isso conte como falha da prótese. O nível ósseo marginal é medido radiograficamente à volta dos implantes; não mede diretamente o conforto, a capacidade de mastigar nem o sucesso de todo o tratamento. As contagens de complicações podem reunir eventos de gravidade diferente, e os estudos podem contá-los por implante, pessoa ou prótese. Percentagens com denominadores diferentes não devem ser comparadas de forma ligeira.

O seguimento também é importante. Um resultado aos cinco anos descreve as pessoas que entraram e permaneceram naquele estudo, segundo os respetivos cuidados de manutenção. Não demonstra o desempenho ao longo de toda a vida, não garante um resultado para alguém com anatomia ou estado de saúde diferentes e não mostra que se possa dispensar a revisão habitual. «Sem diferença estatisticamente significativa» significa que a análise do estudo não demonstrou uma diferença; não significa que seja impossível existir uma diferença clinicamente relevante.

Questões a esclarecer com a equipa clínica responsável

Pergunte qual é a arcada a tratar e quais são as posições propostas para os implantes, por que razão quatro ou seis suportes se adequam à anatomia avaliada e que achados durante a cirurgia poderiam alterar o plano. Esclareça se a primeira prótese é provisória ou definitiva, que material e extensão posterior utiliza, como será revista ou reparada e que plano de higiene, alimentação e consultas se aplica. Pergunte quem assegurará o acompanhamento e como serão tratados problemas se estiver longe da clínica. Os estudos não estabelecem a elegibilidade pessoal, uma data segura para viajar ou o momento em que se pode terminar o acompanhamento; essas decisões requerem avaliação pela equipa responsável pelos cuidados.

Para planear os custos, compare o plano proposto com os valores indicados para implantes dentários All-on-4 na Turquia e para All-on-6 na Turquia. Se estiver a analisar uma opção apresentada, leia os detalhes do pacote de implantes dentários All-on-4 e do pacote de implantes dentários All-on-6 em conjunto com o plano por escrito. A descrição de um preço ou pacote não demonstra que estejam incluídos um protocolo de investigação, determinado material protético ou todas as consultas; confirme o âmbito e as exclusões com o parceiro de saúde autorizado. A Just Clinic Istanbul é uma plataforma independente de marketing e geração de contactos; não presta cuidados de saúde nem atua como intermediária de turismo médico. Os pedidos de informação podem ser partilhados, com o seu consentimento, com parceiros de saúde autorizados.

Referências

1. Toia M, Moreira CS, Dias DR, Corrà E, Ravidà A, Cecchinato D. Fixed Full-Arch Maxillary Prostheses Supported by Four Versus Six Implants: 5-Year Results of a Multicenter Randomized Clinical Trial. Clinical Oral Implants Research. Publicado pela primeira vez online em 24 de novembro de 2024; 2025;36(3):298–313. doi: 10.1111/clr.14383. Registo do ensaio: NCT02405169; PMID: 39581887. Resumo e declarações do editor consultados. Registo do editor.
2. Tallarico M, Meloni SM, Canullo L, Caneva M, Polizzi G. Five-Year Results of a Randomized Controlled Trial Comparing Patients Rehabilitated With Immediately Loaded Maxillary Cross-Arch Fixed Dental Prosthesis Supported by Four or Six Implants Placed Using Guided Surgery. Clinical Implant Dentistry and Related Research. 2016;18(5):965–972. Publicado online em 7 de outubro de 2015. doi: 10.1111/cid.12380. PMID: 26446912. Texto integral acessível alojado pelo autor consultado.
3. Sharaf MA, Wang S, Mashrah MA, Xu Y, Haider O, He F. Outcomes that may affect implant and prosthesis survival and complications in maxillary fixed prosthesis supported by four or six implants: A systematic review and meta-analysis. Heliyon. 2024;10(3):e24365. Publicado online em 20 de janeiro de 2024. doi: 10.1016/j.heliyon.2024.e24365. PMID: 38317918; PMCID: PMC10839890. Resumo PubMed, secções do texto integral indexado e artigo pesquisável consultados; a página direta da PMC apresentou CAPTCHA.
4. Abdunabi A, Morris M, Abi Nader S, de Souza RF. Impact of immediately loaded implant-supported maxillary full-arch dental prostheses: a systematic review. Journal of Applied Oral Science. 2019;27:e20180600. Online em 25 de julho de 2019; data de citação PubMed: 12 de agosto de 2019. doi: 10.1590/1678-7757-2018-0600. PMID: 31411262; PMCID: PMC9648956. Texto integral indexado e registo PubMed consultados.