Recuperação otimizada após gastrectomia vertical: a alta precoce é uma parte da recuperação

A recuperação otimizada após cirurgia (ERAS) é um percurso planeado de cuidados antes, durante e depois de uma operação. Combina várias medidas destinadas a reduzir o stress cirúrgico evitável, controlar sintomas e ajudar a recuperar a função. Como se trata de um conjunto de medidas, comparar ERAS com cuidados habituais não permite atribuir a diferença a um só componente.

Em ensaios aleatorizados de gastrectomia vertical laparoscópica, os percursos ERAS estão associados a internamentos mais curtos ou preparação mais precoce para alta. Os estudos são relativamente pequenos, utilizam protocolos diferentes e avaliam a recuperação de maneiras distintas. Informam sobre a recuperação hospitalar inicial, mas não estabelecem uma data de alta garantida, não provam recuperação completa nem mostram que todos os centros obtenham os mesmos resultados.

Como funciona um percurso de recuperação otimizada

ERAS é um percurso coordenado, não um tratamento único. O protocolo local pode incluir preparação e educação pré-operatórias, planeamento da anestesia e controlo da dor, prevenção das náuseas, gestão de líquidos e nutrição, mobilização precoce e critérios de alta e acompanhamento. Os componentes e calendários variam entre hospitais e estudos.

O efeito pretendido é cumulativo: evitar jejum ou dispositivos desnecessários, controlar dor e náuseas, apoiar movimento e ingestão seguros e planear o acompanhamento pode ajudar a atingir mais cedo marcos de recuperação. Os ensaios de gastrectomia vertical avaliaram o conjunto de medidas, não o efeito independente de cada medicamento ou componente.

O que revelaram ensaios aleatorizados específicos da gastrectomia vertical

Num centro de cirurgia eletiva de Auckland, Nova Zelândia, Lemanu e colaboradores distribuíram aleatoriamente pessoas submetidas a gastrectomia vertical laparoscópica primária, entre agosto de 2011 e maio de 2012, por ERAS ou cuidados habituais; foram excluídas operações de revisão. Das 106 pessoas aleatorizadas, 78 entraram na análise final (ERAS 40; cuidados habituais 38). Outras 38 operadas entre 2006 e 2010 foram selecionadas como controlos históricos emparelhados por pontuação de propensão: foram analisadas 116 pessoas nos três grupos, mas apenas 78 na análise aleatorizada. O percurso ERAS iniciava-se antes da cirurgia e durava 30 dias. Incluía educação estruturada e definição de objetivos, líquidos claros até duas horas antes da cirurgia, anestesia padronizada e prevenção multimodal de sintomas, ingestão oral e mobilização duas horas após regresso à enfermaria, contactos telefónicos após alta e consulta às duas semanas. Os cuidados habituais eram determinados pelos cirurgiões e anestesistas. Ambos os grupos aleatorizados tinham os mesmos critérios de alta: alívio adequado da dor com medicamentos orais não opioides, ausência de problemas da ferida ou complicações, observações especificadas estáveis, capacidade para caminhar, ingestão de 1 litro de água em 24 horas e tolerância a líquidos orais. A mediana do internamento índice foi um dia com ERAS, dois dias com cuidados habituais contemporâneos e três dias nos controlos históricos; as comparações ERAS tiveram P < 0,001 e cuidados habituais versus históricos P = 0,010. Houve oito readmissões em 30 dias em cada grupo, sem diferença significativa nas complicações ou fadiga, avaliada pela Surgical Recovery Scale antes da cirurgia e nos dias 1, 7 e 14. O ensaio não foi concebido para excluir danos raros. A comparação histórica não foi aleatorizada e é vulnerável a alterações temporais. Os autores referiram ocultação limitada e que o grupo de cuidados habituais recebeu 29% dos componentes ERAS, ou seja, houve sobreposição. A exclusão pós-aleatorização de 28 pessoas também pode influenciar a interpretação.[1]

Um ensaio aleatorizado posterior num centro bariátrico norte-americano acreditado e de grande volume atribuiu 130 pessoas (65 por grupo) a cuidados padrão ou a um regime farmacológico ERAS para reduzir dor, náuseas e vómitos. A mediana até cumprir o critério do estudo de preparação para alta foi 28,0 horas com ERAS e 44,4 horas com cuidados padrão (P = 0,001). A alta efetiva no primeiro dia pós-operatório ocorreu em 38,5% contra 15,4% (P < 0,05). Menos pessoas ERAS utilizaram opioides na enfermaria (72,3% contra 95,4%; P < 0,001) e as pontuações máximas da dor foram inferiores, mas o resumo não apresenta valores numéricos. A utilização de antiemético de resgate não diferiu. Acontecimentos adversos, readmissões e idas à urgência em 30 dias também não diferiram estatisticamente. Preparação para alta não é o mesmo que sair do hospital, nem prova recuperação completa em casa. As características demográficas e comorbilidades basais não diferiram. O resumo não fornece critérios detalhados de alta ou intervalos de confiança.[2]

Um ensaio aleatorizado turco, realizado num único centro entre janeiro de 2020 e março de 2021, incluiu 96 pessoas: 49 no grupo ERAS e 47 em cuidados tradicionais. As idades médias foram 37,47 ± 10,11 e 35,77 ± 9,62 anos. O internamento médio foi 30,46 ± 11,26 horas contra 52,02 ± 6,63 horas (P = 0,001). As pontuações de dor na escala visual analógica (VAS) e de efeito das náuseas/vómitos pós-operatórios foram inferiores às 2 e 12 horas com ERAS. O resumo não especifica os limites da VAS nem associa claramente os quatro valores P a cada medição, pelo que não se infere uma pontuação ou um valor P por desfecho. A readmissão à urgência em 30 dias não diferiu estatisticamente (P = 0,498). A ocultação foi limitada: um cirurgião sénior permaneceu sem conhecimento da alocação antes e depois da operação, enquanto outro não foi mascarado. O resumo não apresenta intervalos de confiança nem detalhes suficientes para comparar todos os componentes com os dos outros ensaios.[3]

Preparação para alta não é recuperação

A duração do internamento regista tempo ou dias no hospital. A preparação para alta é um marco definido pelo estudo ou pela equipa. Nenhuma medida avalia diretamente como alguém se sente e funciona nas semanas seguintes, se os sintomas regressam após a alta ou quando é seguro retomar as atividades habituais.

O ensaio de Papasavas mostra a distinção: a mediana até estar preparado para alta foi cerca de 28 horas com ERAS, enquanto 38,5% — não todas as pessoas — tiveram alta no primeiro dia. Lemanu comunicou mediana do internamento, não uma hora universal de alta. Demirpolat comunicou horas médias no hospital. São desfechos diferentes, não uma medida padronizada.

Antes da alta, a equipa considera o estado da pessoa e o percurso local. O resumo de investigação pode não enumerar todos os critérios do centro. A alta precoce não garante controlo adequado da dor ou náuseas, hidratação, recuperação sem complicações, adaptação à dieta pós-operatória nem acesso ao acompanhamento.

O que os dados de segurança permitem concluir

Os ensaios não comunicaram diferenças estatisticamente significativas nas readmissões, complicações ou idas à urgência avaliadas. Isso não prova equivalência nem exclui danos raros. Com 96, 116 ou 130 participantes analisados, têm capacidade limitada para detetar pequenas diferenças em resultados pouco frequentes. A ausência de diferença significativa deve ser interpretada à luz da amostra, do seguimento e do desfecho concreto.

Um estudo retrospetivo específico da gastrectomia vertical comparou 789 pessoas antes e 1 199 depois da introdução do percurso. Após ajustamento, o internamento médio foi 18% inferior no período ERAS (IC 95% 14%–22%; P < 0,001), e os equivalentes de morfina em miligramas de opioides pós-operatórios foram 61% inferiores (IC 95% 57%–65%; P < 0,001). Os custos diretos foram estimados em menos 155 dólares por caso, mas o intervalo variou entre uma redução de 358 dólares e um aumento de 48 dólares; a diferença não foi significativa (P = 0,133). A readmissão aos 30 dias foi 3,8% antes e 3,0% depois (OR 0,81; IC 95% 0,49–1,35; P = 0,413). Como os grupos pertenciam a períodos diferentes, alterações temporais e confundimento podem explicar parte dos resultados. O estudo não prova que ERAS tenha causado as mudanças.[4]

Como se enquadra a evidência bariátrica mais ampla

A atualização de 2021 da ERAS Society aborda cuidados perioperatórios em cirurgia bariátrica, não apenas gastrectomia vertical. A pesquisa decorreu até dezembro de 2020 e usou GRADE; os autores assinalaram que a qualidade da evidência para muitas intervenções permanecia relativamente baixa e que algumas práticas tinham sido extrapoladas de outras operações. Pode informar a conceção de percursos, mas não é um ensaio de gastrectomia vertical nem garante um resultado individual.[5]

Uma coorte retrospetiva de 435 pessoas submetidas a cirurgia bariátrica laparoscópica primária comparou cuidados convencionais em 2014–2015 com ERAS em 2016–2017. O internamento médio foi 2,2 ± 0,9 contra 4,0 ± 2,6 dias; a alta no primeiro dia pós-operatório ocorreu em 15,2% contra 1%. As complicações em 30 dias foram 2,1% contra 8,6%; as readmissões, 1,3% contra 4,5%. O estudo agrupou procedimentos, comparou períodos diferentes e não foi aleatorizado. Os valores não são efeitos específicos da gastrectomia vertical nem prova de causalidade.[6]

Questões para discutir com a equipa de cuidados

• Que componentes do percurso estão planeados para mim e quais são padrão neste centro?
• Como serão avaliados dor, náuseas, ingestão de líquidos, mobilidade e dieta pós-operatória antes da alta?
• O que entende esta equipa por «preparado para a alta» e como decide se a recuperação for mais lenta do que o esperado?
• Quem devo contactar após a alta e que acompanhamento está previsto se surgirem sintomas ou preocupações?
• Como devo planear o tempo fora do trabalho e de outras responsabilidades, sabendo que o internamento não mede a recuperação completa?

Se surgirem preocupações durante a recuperação, peça rapidamente aconselhamento médico ao serviço responsável; um resumo de investigação não pode avaliar sintomas nem decidir se é necessária assistência urgente.

A extensão da cirurgia e os serviços incluídos podem influenciar os custos; peça por escrito a descrição da operação planeada e do que está incluído. O nosso guia de custos da manga gástrica na Turquia fornece contexto comercial, não determina adequação clínica nem prevê uma fatura individual.

Esclareça quem fará o acompanhamento após a alta, como contactar o serviço responsável e que seguimento está incluído. Os detalhes do pacote de manga gástrica descrevem uma oferta comercial, não demonstram que certo seguimento seja clinicamente adequado.

Limitações e conclusão

Os ensaios aleatorizados específicos da gastrectomia vertical sugerem preparação mais precoce para a alta ou internamento mais curto, com alguma evidência de menos dor inicial, náuseas ou uso de opioides. Testaram conjuntos de medidas e resultados diferentes, pelo que os valores não são intercambiáveis. São demasiado pequenos para excluir diferenças moderadas em complicações raras; os resumos nem sempre apresentam protocolos completos, intervalos de confiança ou critérios de alta. As comparações retrospetivas acrescentam confundimento temporal e diferenças entre grupos.

ERAS é um percurso estruturado cujos componentes são adaptados e aplicados pela equipa responsável. Uma alta mais precoce pode indicar progresso; não promete recuperação sem complicações, aptidão para trabalhar ou viajar, nem superioridade dos cuidados de um centro.

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Referências

1. Lemanu DP, Singh PP, Berridge K, Burr M, Birch C, Babor R, MacCormick AD, Arroll B, Hill AG. Randomized clinical trial of enhanced recovery versus standard care after laparoscopic sleeve gastrectomy. British Journal of Surgery. 2013;100(4):482–489. Publicado online 21 janeiro 2013. doi: 10.1002/bjs.9026. PMID: 23339040.
2. Papasavas P, Seip RL, McLaughlin T, Staff I, Thompson S, Mogor I, Sweeney J, Gannon R, Waberski W, Tishler D. A randomized controlled trial of an enhanced recovery after surgery protocol in patients undergoing laparoscopic sleeve gastrectomy. Surgical Endoscopy. 2023;37(2):921–931. Publicado online 1 setembro 2022. doi: 10.1007/s00464-022-09512-3. PMID: 36050610.
3. Demirpolat MT, Şişik A, Yildirak MK, Basak F. Enhanced Recovery After Surgery Promotes Recovery in Sleeve Gastrectomy: A Randomized Controlled Trial. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. 2023;33(5):452–458. Publicado online 26 dezembro 2022. doi: 10.1089/lap.2022.0494. PMID: 36576984.
4. Sapin A, Hilden P, Cinicolo L, Stein J, Turner A, Pitera R, Yodicei P, Paragi PR. Enhanced recovery after surgery for sleeve gastrectomies: improved patient outcomes. Surgery for Obesity and Related Diseases. 2021;17(9):1541–1547. Publicado online a 3 de maio de 2021. doi: 10.1016/j.soard.2021.04.017. PMID: 34120829.
5. Stenberg E, dos Reis Falcão LF, O’Kane M, Liem R, Pournaras DJ, Salminen P, Urman RD, Wadhwa A, Gustafsson UO, Thorell A. Guidelines for Perioperative Care in Bariatric Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society Recommendations: A 2021 Update. World Journal of Surgery. 2022;46(4):729–751. Publicado online a 4 de janeiro de 2022; declaração de conflitos de interesses corrigida online a 29 de janeiro de 2022 (página 752 do número). doi: 10.1007/s00268-021-06394-9. PMID: 34984504; PMCID: PMC8885505.
6. Zhou B, Ji H, Liu Y, Chen Z, Zhang N, Cao X, Meng H. ERAS reduces postoperative hospital stay and complications after bariatric surgery: A retrospective cohort study. Medicine (Baltimore). 2021;100(47):e27831. Publicado em 24 de novembro 2021. doi: 10.1097/MD.0000000000027831. PMID: 34964750; PMCID: PMC8615334.