Anestesia local e recuperação após blefaroplastia: o que mede a evidência

A anestesia local é frequentemente utilizada na blefaroplastia da pálpebra superior, por vezes com sedação; algumas operações são realizadas sob anestesia geral. A escolha depende do procedimento planeado, da pessoa e da equipa responsável. A investigação sobre métodos de anestesia local mede sobretudo a própria injeção, as equimoses ou o edema inicial. Estes resultados não indicam quanto tempo uma pessoa demora a regressar ao trabalho ou a viajar, nem quando pode avaliar o aspeto final.

Esta revisão compara as questões estudadas em pequenos ensaios aleatorizados: se a alcalinização de uma solução ou a alteração da ordem das injeções afeta o desconforto; se um instrumento rombo altera as equimoses no local de injeção; e se a formulação do anestésico altera o edema inicial. Não é uma comparação entre anestesia local e geral e não permite dizer a uma pessoa qual é a abordagem adequada.

A que pode — e não pode — responder a evidência sobre anestesia local

A blefaroplastia superior remove ou remodela tecidos da pálpebra superior. Injeta-se anestésico local em torno da zona operatória para a adormecer. A pessoa pode permanecer acordada ou receber também sedação; esta não é o mesmo que anestesia geral. Os anestésicos locais bloqueiam temporariamente os sinais nervosos que transmitem a dor. A alcalinização aumenta o pH de uma solução; farmacologicamente, pode aumentar a fração capaz de atravessar a membrana da célula nervosa. A epinefrina (adrenalina) contrai os vasos sanguíneos locais e pode abrandar a absorção do anestésico. Os ensaios testam estes efeitos propostos em misturas específicas; as formulações também diferem noutros aspetos. São justificações farmacológicas, não uma garantia de que determinada mistura melhore a recuperação; os doentes não devem misturar nem escolher os agentes por si próprios.[9] Os estudos abaixo analisam a técnica enquanto a cirurgia já decorre sob anestesia local. Nenhum distribuiu aleatoriamente doentes entre anestesia local e geral, nem demonstra que uma delas seja globalmente mais segura.

Os desfechos são restritos. As classificações da dor durante a injeção descrevem uma experiência breve numa escala específica; fotografias classificadas quanto a equimoses mostram alterações visíveis iniciais; as pontuações do cirurgião relativas a hemorragia ou edema não equivalem à recuperação relatada pelo doente nem a uma medida padronizada da cicatrização. Uma pontuação inferior numa destas medidas não deve ser interpretada como promessa de recuperação mais rápida.

Desenho dos estudos e o que foi medido

Vários estudos utilizaram um desenho de olhos emparelhados: cada participante recebeu um método numa pálpebra e o comparador na outra. Isto pode controlar diferenças entre doentes, mas as pálpebras da mesma pessoa não são observações independentes. A sequência das injeções, o lado, o mascaramento do observador e o momento da avaliação são importantes para interpretar os resultados.

Narváez e colaboradores estudaram 39 pessoas submetidas a blefaroplastia superior juntamente com avanço do músculo levantador para corrigir ptose, comparando lidocaína a 1% tamponada e não tamponada com epinefrina. A dor da injeção foi classificada numa escala visual analógica (EVA); também foram avaliados hemorragia, edema e dor pós-operatórios. A pontuação média da dor da injeção foi 4,01 (DP 2,45) com solução tamponada e 4,49 (DP 2,58) com solução não tamponada, uma diferença que não atingiu o limiar estatístico habitual (p=0,06). O resumo não indica diferenças significativas na hemorragia, edema ou dor pós-operatórios, mas não fornece essas estimativas numéricas nem intervalos de confiança. Esta população submetida a uma operação combinada não é idêntica à de pessoas submetidas apenas a cirurgia estética da pálpebra superior.[1]

No ensaio prospetivo de Ohana e colaboradores, com 40 doentes, num grupo o anestésico foi injetado numa pálpebra e a cirurgia desse lado foi realizada antes de injetar a outra pálpebra; no outro grupo, as duas pálpebras foram injetadas antes de iniciar a cirurgia. A dor foi classificada numa EVA de 0–10. No grupo sequencial, as pontuações médias foram 2,60 (DP 1,84) para a pálpebra direita e 3,30 (DP 1,62) para a esquerda (p intragrupo=0,035). No grupo em que as injeções precederam a cirurgia em ambos os lados, foram 2,55 (DP 1,63) e 2,80 (DP 1,67; p=0,258). Não houve diferença entre os grupos. Isto sugere um possível efeito da sequência da segunda injeção no primeiro grupo, não demonstra que uma sequência reduza o desconforto global para todas as pessoas. O resumo não apresenta intervalos de confiança nem uma diferença mínima importante.[2]

Alcalinização e sequência de injeção: a dor é um desfecho breve

Vasović e colaboradores distribuíram aleatoriamente 288 doentes por nove grupos de formulações, num desenho de face dividida. As formulações incluíam lidocaína, bupivacaína ou articaína, com ou sem epinefrina e/ou bicarbonato de sódio. Após a primeira injeção palpebral e cinco minutos de pressão ligeira, os doentes classificaram a dor através da escala de faces de Wong–Baker; as classificações foram repetidas aos 15 e 30 minutos. O resumo refere que a lidocaína tamponada sem epinefrina teve a classificação inicial mais baixa face a todos os outros grupos (p<0,05); aos 30 minutos, três combinações tamponadas tiveram pontuações inferiores às da lidocaína com epinefrina (p<0,05). Não são fornecidas pontuações absolutas por grupo, dimensões do efeito nem intervalos de confiança, pelo que não é possível avaliar a dimensão prática destas diferenças a partir do resumo acessível. Estes resultados dizem respeito a classificações da dor durante 30 minutos — não ao edema pós-operatório, à segurança do anestésico ou ao regresso à atividade habitual.[3]

Nestes estudos, as pontuações EVA e Wong–Baker são avaliações dos próprios doentes, não medições objetivas. Uma diferença pode ser estatisticamente detetável e, ainda assim, ser modesta para cada pessoa; sem um limiar de importância clínica declarado ou uma estimativa intervalar, não se deve presumir que será percetível ou significativa para todos.

Escolha da agulha e equimoses iniciais

Yu e colaboradores, num contexto médico académico, distribuíram aleatoriamente 44 mulheres submetidas a blefaroplastia bilateral da pálpebra superior para receber um instrumento rombo de injeção numa pálpebra e uma agulha afiada de calibre 27 na outra; em ambos os lados foi utilizada lidocaína a 2%. Dois observadores sem conhecimento da atribuição analisaram fotografias obtidas após a injeção e a incisão cutânea para identificar equimose ou hematoma. Foi registada equimose ou hematoma no local da agulha afiada em 11 de 44 participantes (25%) e em nenhum dos locais com instrumento rombo (p<0,001). A EVA média da injeção foi 5,48 com a agulha afiada e 4,64 com o instrumento rombo (p=0,002). A unidade da comparação de eventos são participantes/locais, não 88 pessoas independentes. O resumo não apresenta intervalo de confiança. Está indexada uma errata com o título «Incorrect Affiliation»; a nota não identifica qualquer correção dos resultados.[4]

Este resultado deve ser considerado em conjunto com o ensaio aleatorizado de Garcia e colaboradores, com observadores mascarados, que incluiu 68 doentes (136 pálpebras) e comparou uma microcânula romba de calibre 18 num lado com uma agulha afiada de calibre 26 no outro. A dor média da injeção foi 2,50 com a cânula e 2,85 com a agulha, sem diferença estatisticamente significativa. Três observadores mascarados classificaram fotografias ao longo de cinco períodos; não houve diferenças significativas entre os lados nas equimoses e sufusões. O resumo não indica os momentos exatos do seguimento, contagens de eventos nem intervalos de confiança. Como os instrumentos e métodos diferem, os estudos não se anulam simplesmente; em conjunto, mostram que um resultado de um protocolo pequeno não garante o mesmo resultado de equimoses com outro protocolo.[5]

Formulação do anestésico e edema inicial

Ensat e colaboradores compararam prilocaína a 1% com epinefrina e ropivacaína com epinefrina num estudo mascarado em dupla ocultação, de face dividida, com 31 pessoas submetidas a blefaroplastia superior. Um cirurgião classificou a tendência hemorrágica intraoperatória e o edema pós-operatório em escalas de cinco pontos. As pontuações médias da tendência hemorrágica foram 3,39 com prilocaína e 1,71 com ropivacaína (p<0,0001); os autores também relatam significativamente menos edema ligeiro no lado da ropivacaína em todos os momentos avaliados. O resumo acessível não especifica as pontuações do edema, o calendário das medições nem intervalos de confiança. Refere que as classificações foram recolhidas por um dos cirurgiões operatórios, o que pode influenciar a avaliação. Uma escala clínica de cinco pontos não é uma estimativa validada do tempo até à cicatrização completa ou ao regresso ao trabalho.[8]

Fármacos e concentrações diferentes têm propriedades e adequação diferentes. Estes ensaios não apoiam que os doentes escolham ou misturem anestésicos por si próprios. O cirurgião e a equipa de anestesia têm de considerar alergias, problemas de saúde, medicamentos, a operação e as condições de monitorização.

Recuperação, segurança e perguntas a fazer

As orientações hospitalares descrevem a anestesia local como uma forma comum de realizar cirurgia das pálpebras, embora refiram que, por vezes, pode ser usada sedação ou anestesia geral. Explicam também que a injeção pode causar ardor breve, o desconforto pode persistir durante 24–48 horas, os pontos podem ser retirados ao fim de 7–14 dias e a visão pode ficar turva durante alguns dias. São instruções para doentes específicas daquele serviço, não prazos derivados de ensaios nem garantias para todas as pessoas.[6] Essa página distingue a visão turva durante alguns dias do agravamento da visão, que considera motivo para avaliação imediata; dor ocular crescente, vermelhidão ou corrimento excessivo também são indicados como sinais de alerta urgentes. Siga as instruções da equipa operatória e procure avaliação urgente por oftalmologia ou num serviço de urgência perante estas alterações. Este contexto é distinto de sintomas esperados e breves; este artigo não faz diagnósticos. As orientações do NHS também salientam a importância de discutir a recuperação e os riscos com a equipa responsável.[7] [6]

Antes de dar o consentimento, pergunte exatamente o que está planeado (cirurgia das pálpebras superiores, inferiores ou combinada; apenas pele ou outro trabalho adicional), se a anestesia local será usada isoladamente ou com sedação, como serão controlados o desconforto e a ansiedade, quem fará a monitorização, que seguimento está disponível e que sintomas justificam contacto urgente. Peça instruções escritas sobre cuidados oculares, medicamentos, condução, trabalho, exercício e viagens. Não use a pontuação de dor ou as equimoses de outra pessoa para prever a sua recuperação.

Para planear na prática, compare o custo da blefaroplastia na Turquia e confirme diretamente o que está e não está incluído em qualquer pacote de blefaroplastia com o doente acordado. A descrição de um pacote não prova que inclua um protocolo anestésico específico, determinado profissional, seguimento ou resultado de recuperação. A Just Clinic Istanbul é uma plataforma independente de marketing e geração de contactos, não é prestadora de cuidados de saúde nem intermediária de turismo médico; os pedidos de informação só podem ser partilhados com parceiros de saúde autorizados mediante consentimento.

Limites da evidência e acesso às fontes

A maioria dos estudos aqui apresentados é constituída por ensaios de técnica pequenos, de um único centro e de curta duração, com pálpebras emparelhadas e desfechos como dor da injeção ou equimoses visíveis. As diferentes escalas, instrumentos e calendários impedem uma estimativa agrupada. Os resumos acessíveis omitem frequentemente intervalos de confiança e pormenores do seguimento; quando um valor ou uma declaração não estava disponível no resumo, é identificado como não disponível, em vez de se presumir que não existe. Estes artigos não comparam tipos de anestesia, não estabelecem a segurança relativamente a eventos raros, não preveem a recuperação completa de uma pessoa nem indicam uma data fiável para estabilização da aparência.

Os estudos clínicos não são permutáveis: Narváez incluiu correção de ptose, Vasović testou nove formulações, Yu contabilizou equimoses no local da injeção em mulheres, Garcia comparou outro par de cânula e agulha, e Ensat utilizou medidas de cinco pontos classificadas pelo cirurgião. Pergunte ao profissional responsável como se aplica o protocolo da sua equipa à operação prevista e que evidência ou auditoria o sustenta. As ligações das citações conduzem a registos PubMed ou às orientações do NHS citadas; os dados bibliográficos são apresentados abaixo.

Referências

1. Julio Narváez, Izak Wessels, Gregory Bacon, Vernon R Chin, Waheed K Baqai, Grenith J Zimmerman. Prospective randomized evaluation of short-term complications when using buffered or unbuffered lidocaine 1% with epinephrine for blepharoplasty surgery. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. jan.–fev. 2010; 26(1):33–35. doi: 10.1097/IOP.0b013e3181b80c13. PMID: 20090482. Fonte
2. Oded Ohana, Juan Ayala-Haedo, Apostolos Anagnostopolous, Wendy W Lee. Local Anesthesia Injection in Upper Blepharoplasty Surgery: A Side at a Time or Both Sides at Once? A Prospective Randomized Study. Dermatologic Surgery. fev. 2021; 47(2):241–244. doi: 10.1097/DSS.0000000000002718. PMID: 33481452. Fonte
3. Dolika D Vasović, Miodrag Karamarković, Milan Stojičić, Milan Jovanović, Katarina Savić Vujović, Dejan Rašić, Milan Colić, Nikola Musić. Buffered Versus Nonbuffered Local Anesthetics and Local Pain Scores in Upper Eyelid Blepharoplasty: Randomized Controlled Trial. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. nov.–dez. 2023; 39(6):602–605. doi: 10.1097/IOP.0000000000002442. Publicado em linha em 20 jun. 2023. PMID: 37338328. Fonte
4. Wenxin Yu, Yunbo Jin, Jingyan Yang, Gang Ma, Yajing Qiu, Hui Chen, Xi Yang, Lei Chang, Xiaoxi Lin. Occurrence of Bruise, Hematoma, and Pain in Upper Blepharoplasty Using Blunt-Needle vs Sharp-Needle Anesthetic Injection in Upper Blepharoplasty: A Randomized Clinical Trial. JAMA Facial Plastic Surgery. mar. 2017; 19(2):128–132. doi: 10.1001/jamafacial.2016.1376. PMID: 27893019. Fonte
5. C P Garcia, D F V Avila, V R de A Ferreira, F C da Silva, M M de S Fortkamp, R S Gomes, J B Ely. Anesthesia using microcannula and sharp needle in upper blepharoplasty: A randomized, double-blind clinical trial evaluating pain, bruising, and ecchymoses. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. fev. 2021; 74(2):364–369. doi: 10.1016/j.bjps.2020.08.015. Publicado em linha em 13 ago. 2020. PMID: 32888861. Fonte
6. Guy's and St Thomas' NHS Foundation Trust. Blepharoplasty: During and after your surgery. Página de informação hospitalar para doentes. Recurso 4441/VER3; última revisão em dezembro de 2023. Fonte
7. National Health Service (NHS). Eyelid surgery. Informação do NHS para doentes sobre procedimentos cosméticos. Última revisão em 15 set. 2023; última revisão em 15 set. 2023. Fonte
8. Florian Ensat, Klemens Heinrich, Hassan Mahmoud Kholosy, Julia Wimbauer, Michaela Hladik, Gottfried Wechselberger. A double-blind randomized prospective study comparing prilocaine versus ropivacaine in upper blepharoplasty. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. mar. 2017; 70(3):375–379. Publicado em linha em 19 nov. 2016. doi: 10.1016/j.bjps.2016.10.014. PMID: 28017546. Fonte
9. A Taylor, G McLeod. Basic pharmacology of local anaesthetics. BJA Education. fev. 2020;20(2):34–41. Publicado em linha em 4 dez. 2019. doi: 10.1016/j.bjae.2019.10.002. PMID: 33456928. Texto integral