Rastreio para cirurgia refrativa e segurança da córnea

A avaliação da córnea antes da cirurgia refrativa é uma análise de risco, não um único valor de aprovação ou reprovação. A graduação dos óculos descreve a correção necessária; não mostra a forma, a espessura ou o comportamento estrutural da córnea. A história ocular, a superfície ocular, a refração e as alterações de tecido próprias de cada procedimento contribuem para a avaliação. Nenhum exame ou pontuação pode garantir que não ocorrerá ectasia ou outra complicação. [1]

Porque o rastreio considera vários tipos de informação

A topografia mapeia a curvatura da superfície; a tomografia acrescenta informação estrutural, incluindo a superfície posterior da córnea; a paquimetria mede a espessura. Estes dados são considerados em conjunto com os padrões observados, a refração, a utilização de lentes de contacto e a história ocular, o estado do filme lacrimal e o procedimento proposto. As Orientações de Prática Preferencial da AAO são aqui incluídas como orientação profissional pertinente, mas o texto integral não estava acessível nesta análise. Não se atribui ao texto inacessível uma lista ou limiar específico de rastreio. O consenso internacional de 2026 sobre queratocone e doenças ectásicas é uma atualização especializada mais recente sobre diagnóstico e tratamento; informa o contexto das doenças da córnea, não uma decisão de autorização individual para cirurgia refrativa. [8] [1]

A preocupação em grande parte da investigação é a ectasia corneana: afinamento ou alteração progressiva da forma que pode induzir astigmatismo irregular e afetar a visão. É pouco frequente, mas os casos publicados mostram que o rastreio não elimina o risco. Os estudos podem identificar padrões associados à ectasia; não podem certificar o resultado de uma pessoa. [3] [7]

Como foi desenvolvido o modelo histórico de risco para LASIK

Randleman e colaboradores reuniram retrospetivamente 171 casos de ectasia (158 de relatos publicados e 13 casos institucionais) e 186 controlos com LASIK sem complicações. Dos casos de ectasia, 164 ocorreram após LASIK e sete após PRK. O Sistema de Pontuação de Risco de Ectasia combinou o padrão topográfico, o leito estromal residual previsto (RSB), a idade, a espessura corneana pré-operatória e o erro refrativo. A sensibilidade comunicada foi de 96% e a especificidade de 91% na comparação selecionada. [3]

Como a amostra foi deliberadamente enriquecida com casos e controlos, estes valores representam o desempenho de classificação, não a probabilidade de uma pessoa candidata com determinada pontuação desenvolver ectasia. A recolha retrospetiva de casos, a prática cirúrgica histórica e o grupo de controlo escolhido limitam a aplicação direta dos resultados à população geral atual em avaliação.

Uma validação retrospetiva separada comparou 50 olhos com ectasia após LASIK com 50 olhos de controlo sem complicações, provenientes de procedimentos na Emory University entre junho e outubro de 2004; os controlos tiveram pelo menos um ano de seguimento pós-operatório. A pontuação classificou 46/50 olhos com ectasia como de alto risco (sensibilidade de 92% nessa amostra) e também classificou 3/50 controlos como de alto risco (6%). Detetou mais casos do que os critérios comparativos históricos do artigo — topografia anormal ou RSB inferior a 250 µm (92% versus 50%; P<0,00001). O desenho selecionado de 50:50 não permite estimar o risco absoluto, e a pontuação LASIK não fica por isso validada para PRK ou SMILE. [4]

Porque as medidas de tecido dependem do procedimento

A percentagem de tecido alterado (PTA) foi estudada como medida para LASIK: espessura do retalho mais profundidade de ablação, divididas pela espessura corneana central pré-operatória. Santhiago e colaboradores compararam 30 olhos com ectasia de 16 doentes cuja topografia pré-operatória Placido parecia normal com 174 olhos de controlo LASIK sem complicações, de 88 doentes; os controlos tiveram pelo menos três anos de seguimento. Uma PTA igual ou superior a 40% ocorreu em 97% dos olhos com ectasia, e o odds ratio comunicado foi 223. O resumo acessível não indicava um intervalo de confiança para esta estimativa. [5]

Esta foi uma associação retrospetiva de casos e controlos, não um teste prospetivo de um limiar universal. A PTA inclui a medição do retalho LASIK; não deve ser transferida como limite validado para SMILE sem retalho ou PRK de ablação de superfície. O RSB e outras pontuações também exigem interpretação conjunta com os mapas, a graduação, a história e a técnica prevista. Nenhuma destas medidas é um autoteste nem uma garantia.

O que acrescentam a tomografia e a biomecânica

Ferreira-Mendes e colaboradores avaliaram o Índice Tomográfico e Biomecânico (TBI) num estudo diagnóstico retrospetivo: 312 olhos normais, 118 olhos com queratocone e 57 olhos com ectasia muito assimétrica, bem como os 57 olhos contralaterais de topografia normal dessas mesmas pessoas. Na comparação selecionada entre olhos normais e ectásicos, um limiar TBI de 0,335 teve sensibilidade de 94,4% e especificidade de 94,9%; a área sob a curva ROC foi 0,988 (IC 95% 0,982–0,995). No subgrupo de olhos contralaterais com topografia normal, um limiar otimizado de 0,295 teve sensibilidade de 89,5% e especificidade de 91,0%; AUC 0,960 (IC 95% 0,937–0,983). [6]

Neste contexto, a biomecânica refere-se à forma como a córnea se deforma e recupera perante um breve sopro de ar, medida em conjunto com dados da forma tomográfica. Sensibilidade é a proporção do grupo selecionado com doença que o teste deteta; especificidade é a proporção do grupo comparador selecionado corretamente classificada. A AUC resume a capacidade de distinguir esses grupos ao longo de vários limiares. São medidas de classificação diagnóstica, não previsões de resultados pós-cirúrgicos numa coorte não selecionada nem a probabilidade absoluta de um doente. O limiar variou consoante a comparação, pelo que o índice não é um limite universal de autorização.

O consenso de 2015 utilizou três rondas de questionários e uma reunião com 36 oftalmologistas, com um limiar de acordo de dois terços. A segunda edição de 2026 alargou o processo a quatro rondas de questionários e uma reunião, com 128 oftalmologistas em sete painéis, mantendo o limiar de dois terços. São processos de consenso especializado, não ensaios prospetivos que validem um exame, um limiar de rastreio ou a elegibilidade individual. [2] [8]

O que podem e não podem mostrar as taxas publicadas de ectasia

Uma revisão sistemática de relatos publicados entre 1984 e 2021 contabilizou casos de ectasia sem fatores de risco pré-operatórios identificados: 57 após PRK, 1 453 após LASIK e 11 após SMILE. Incluindo casos com fatores de risco, os totais foram 70, 1 681 e 19, respetivamente. Os autores estimaram volumes anuais mundiais de procedimentos de 283 920 PRK, 1 608 880 LASIK e 96 750 SMILE; dividindo os casos publicados por esses denominadores estimados, obtiveram taxas aproximadas de 20, 90 e 11 por 100 000 para casos sem fatores de risco identificados. [7]

A revisão adverte que não são taxas de incidência robustas e diretamente comparáveis: a comunicação de casos, os volumes de procedimentos, o seguimento e os denominadores variam, e pode haver subnotificação. O SMILE tem também uma história mais curta e muito menos casos publicados. Os valores não demonstram que um procedimento seja universalmente mais seguro nem validam para outras técnicas pontuações específicas de LASIK. Descrevem os limites da evidência disponível baseada em casos.

Como utilizar a informação do rastreio numa conversa clínica

A escolha e a adequação do procedimento exigem avaliação individual por um profissional de saúde ocular devidamente qualificado. Este artigo resume investigação e orientações; não avalia uma pessoa nem presta aconselhamento médico individual. Para preparar uma consulta, pode consultar informação geral sobre preços de LASIK e PRK na Turquia e o âmbito descrito do pacote de cirurgia ocular laser LASIK e PRK; estas páginas não determinam a adequação nem constituem recomendação clínica. A Just Clinic Istanbul é uma plataforma independente de marketing e geração de contactos; não presta cuidados de saúde. Os pedidos de informação podem ser partilhados com parceiros de saúde autorizados apenas com o seu consentimento.

Perguntas a colocar numa consulta de rastreio

• Que mapas e medições foram utilizados e que padrão foi relevante?
• A utilização de lentes de contacto ou problemas da superfície ocular podem afetar uma leitura? Deve ser repetida?
• Que evidência se aplica ao procedimento proposto?
• Se os resultados forem limítrofes, que alternativas ou avaliações adicionais serão discutidas?
• Que seguimento e meios de contacto estão previstos se a visão se alterar?

Referências

1. Jacobs DS, Lee JK, Shen TT, Afshari NA, Bishop RJ, Keenan JD, Vitale S. Refractive Surgery Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2023;130(3):P61–P135. Publicado online em 19 de dezembro de 2022. doi: 10.1016/j.ophtha.2022.10.032. PMID: 36543604.
2. Gomes JAP, Tan D, Rapuano CJ, Belin MW, Ambrósio R Jr, Güell JL, Malecaze F, Nishida K, Sangwan V. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34(4):359–369. doi: 10.1097/ICO.0000000000000408. PMID: 25738235.
3. Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008;115(1):37–50.e4.e4. doi: 10.1016/j.ophtha.2007.03.073. PMID: 17624434.
4. Randleman JB, Trattler WB, Stulting RD. Validation of the Ectasia Risk Score System for preoperative laser in situ keratomileusis screening. American Journal of Ophthalmology. 2008;145(5):813–818. doi: 10.1016/j.ajo.2007.12.033. PMID: 18328998. PMCID: PMC3748728.
5. Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, Mello GR, Monteiro MLR, Wilson SE, Randleman JB. Association between the percent tissue altered and post-laser in situ keratomileusis ectasia in eyes with normal preoperative topography. American Journal of Ophthalmology. 2014;158(1):87–95.e1. doi: 10.1016/j.ajo.2014.04.002. PMID: 24727263.
6. Ferreira-Mendes J, Lopes BT, Faria-Correia F, Salomão MQ, Rodrigues-Barros S, Ambrósio R Jr. Enhanced ectasia detection using corneal tomography and biomechanics. American Journal of Ophthalmology. 2019;197:7–16. doi: 10.1016/j.ajo.2018.08.054. PMID: 30201341.
7. Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, Liu HY, McCabe SE, Ronquillo YC, Hoopes PC. Ectasia after corneal refractive surgery: a systematic review. Ophthalmology and Therapy. 2021;10(4):753–776. doi: 10.1007/s40123-021-00383-w. PMID: 34417707. PMCID: PMC8589911.
8. Gomes JAP, Hafezi F, Ambrósio R Jr, Henriquez MA, Campos M, Kinoshita S, Nkurikiye J, Koh S, Watson S, Mazzotta C, Torres-Netto E, Belin MW, Güell JL, Izquierdo L, Mahjoub S, Nubile M, Sharma N, Sarnicola V, Scorsetti DH, Mehta JS, Vinciguerra R, Cochener-Lamard B, Fogla R, Lee WB, Rapuano CJ; Panelists of the Global Consensus on Keratoconus and Ectatic Diseases—Edition 2; Hillen M; Intrials Scientific Team. Global Consensus on Keratoconus and Ectatic Diseases—Edition 2. Cornea. 2026;45(7):888–908. doi: 10.1097/ICO.0000000000004170. PMID: 42228627. Publicado em 1 de julho de 2026.