Bloqueio TAP e alívio da dor após abdominoplastia: o que mostra a evidência

Uma abdominoplastia pode envolver uma incisão extensa, remoção de pele e gordura em excesso e, por vezes, aproximação dos músculos abdominais. A dor após a cirurgia pode dificultar os movimentos e a respiração profunda. O bloqueio do plano transverso abdominal (TAP) é uma técnica de anestesia regional que procura bloquear temporariamente os nervos que inervam a parte anterior e lateral da parede abdominal. A questão prática é saber se acrescentar este bloqueio ao restante plano de controlo da dor torna a recuperação mais confortável e o que a investigação disponível permite realmente concluir.

O que concluiu a evidência

A fonte mais diretamente relevante é uma revisão sistemática e meta-análise de 2023 de Taha e colaboradores. Incluiu oito estudos sobre abdominoplastia: cinco ensaios aleatorizados e três estudos observacionais. Em cinco estudos que avaliaram o tempo até ao primeiro analgésico, com 244 pessoas, os grupos TAP esperaram, em média, mais 5,01 horas antes de pedir medicação para a dor do que os grupos de comparação (intervalo de confiança de 95% 0,90 a 9,11 horas; p=0,02). É uma média entre estudos, não uma promessa de que uma pessoa ficará sem dor durante mais cinco horas. ^[1]

A revisão encontrou também menos episódios de náuseas ou vómitos pós-operatórios nos grupos TAP em dois estudos (odds ratio 0,18; IC 95% 0,04 a 0,90; p=0,04). Contudo, cinco estudos sobre o consumo total de opioides não mostraram diferença estatisticamente significativa (diferença média −20,54 mg; IC 95% −46,89 a 5,81; p=0,13). O intervalo de confiança inclui a ausência de diferença, pelo que o resultado não demonstra que o bloqueio TAP reduza o consumo total de opioides. A redação do resumo da revisão é internamente incoerente quanto à duração do resultado; a secção de resultados e a estimativa agrupada indicam que o TAP prolongou o tempo até ao primeiro analgésico, interpretação adotada aqui.

Como se integra o bloqueio TAP no controlo da dor

O anestésico é colocado num plano de tecido entre os músculos da parede abdominal, onde pode interromper temporariamente os sinais sensitivos dos nervos que inervam essa parede. Não elimina a causa cirúrgica da dor, não bloqueia todas as fontes de desconforto nem substitui o plano anestésico e pós-operatório mais amplo. O bloqueio pode ser realizado com orientação ecográfica ou, em alguns estudos, por acesso cirúrgico direto; o momento, a abordagem, o anestésico local e os medicamentos adicionais variam entre protocolos.

Essa variação é relevante. O bloqueio TAP é uma opção possível dentro da analgesia multimodal, que pode combinar anestesia regional com outros medicamentos e medidas selecionadas pela equipa clínica. A revisão não identifica um esquema universalmente melhor nem demonstra que todas as pessoas precisem do bloqueio. O plano anestésico proposto deve ser confirmado com os profissionais de saúde responsáveis.

O que incluiu a revisão

Taha e colaboradores seguiram as orientações de relato PRISMA e pesquisaram MEDLINE, Embase, Google Scholar, CINAHL e o Cochrane Central Register of Controlled Trials, bem como ClinicalTrials.gov. A pesquisa, restrita a estudos em inglês, decorreu até 4 de março de 2023. Os estudos elegíveis comparavam o bloqueio TAP com ausência de bloqueio TAP em pessoas submetidas a abdominoplastia; eram permitidos procedimentos simultâneos, como lipoaspiração, e podiam ser incluídas técnicas com orientação ecográfica ou acesso direto. Os autores utilizaram um modelo de efeitos aleatórios e avaliaram os estudos observacionais com a escala Newcastle–Ottawa e os ensaios aleatorizados com a ferramenta Cochrane de risco de viés. ^[1]

Os oito estudos incluídos foram publicados entre 2010 e 2021. Abrangeram abdominoplastia convencional, intervenções com plicatura dos retos e lipoabdominoplastia. A tabela da revisão apresenta diferentes anestésicos locais e grupos de comparação, incluindo soro fisiológico, infiltração de anestésico local e outros bloqueios nervosos. A tabela indica o número de participantes por estudo, mas não fornece um único total global para todos os resultados, porque nem todos os estudos contribuíram para cada análise. Cinco estudos contribuíram para a análise do tempo até ao primeiro analgésico (244 participantes), cinco para o consumo total de opioides, dois para náuseas ou vómitos e cinco apresentaram pontuações de dor em escalas diferentes.

Um ensaio aleatorizado com três grupos

Um dos estudos primários incluídos na revisão foi o ensaio aleatorizado de Salama, na Universidade de Tanta, no Egito. Foi um estudo prospetivo, aleatorizado e realizado num único centro, através do Departamento de Anestesia e Unidade de Cuidados Intensivos Cirúrgicos da Universidade de Tanta, no Egito, com recrutamento entre novembro de 2016 e dezembro de 2017. Incluiu 90 mulheres com idades entre 25 e 50 anos e estado físico ASA I ou II, distribuídas por três grupos de 30: infusão de soro fisiológico na ferida como controlo, bloqueio TAP bilateral contínuo guiado por ecografia com levobupivacaína a 0,25%, ou infusão contínua de levobupivacaína a 0,25% na ferida. Entre os critérios de exclusão estavam IMC superior a 35 kg/m², doença hepática, alergia aos medicamentos do estudo e utilização crónica de opioides antes da cirurgia. O resultado principal foi o consumo de morfina nas primeiras 48 horas; os investigadores registaram também a escala numérica de dor (NRS: 0 = sem dor e 10 = dor intensa e intolerável), em repouso e com movimento, o tempo até à primeira dose de morfina e até à primeira deambulação. ^[2]

O consumo médio de morfina em 48 horas foi de 61,9 ± 12,8 mg no grupo de controlo com soro, 18,9 ± 8,1 mg no grupo TAP e 21,5 ± 9,5 mg no grupo com infusão na ferida (p global=0,001). Não houve diferença significativa entre TAP e infusão na ferida (p=0,259). Ambos os esquemas ativos atrasaram a primeira dose de morfina em comparação com o controlo: 8,9 ± 1,4 horas com TAP e 6,5 ± 1,7 horas com infusão na ferida, contra 1,2 ± 0,3 horas no controlo. A primeira deambulação ocorreu às 6,9 ± 3,4 horas com TAP e 7,8 ± 3,1 horas com infusão na ferida, contra 13,2 ± 4,9 horas no controlo (p comunicado=0,001). As pontuações NRS associadas ao movimento foram superiores no grupo de controlo durante as primeiras 24 horas; o resumo não apresenta as diferenças numéricas das pontuações. Estes resultados sugerem que, neste ensaio, ambas as abordagens contínuas com anestésico local foram superiores ao soro, mas não demonstram uma vantagem clara do TAP sobre a infusão na ferida. Não estabelecem efeitos mais amplos ou a longo prazo na recuperação.

O ensaio foi pequeno, realizado num único centro e limitado a mulheres; o protocolo utilizou um cateter contínuo para infusão, em vez de uma injeção única; esta técnica não é, portanto, intercambiável com todas as técnicas TAP. O relato acessível apresenta médias, desvios-padrão e valores p, mas não intervalos de confiança para as diferenças entre grupos. O resultado também compara esquemas completos de controlo da dor, não o efeito isolado do bloqueio à parte dos restantes cuidados. ^[2]

Um pequeno estudo piloto comparativo

O estudo piloto de Fiala comparou 32 pessoas consecutivas submetidas a abdominoplastia, com ou sem lipoaspiração dos flancos: 16 receberam bloqueio TAP aberto e 16 infiltrações junto aos músculos retos do abdómen com bloqueios dos nervos ilioinguinal e ilio-hipogástrico. Ambos os grupos receberam também infiltração de bupivacaína na plicatura dos retos. Nas primeiras 16 horas após a cirurgia, o consumo médio de hidromorfona foi de 2,63 mg no grupo TAP e 4,31 mg no grupo de comparação (p=0,024); o tempo médio até ao primeiro pedido de analgésico de resgate foi de 3 horas e 11 minutos contra 1 hora e 27 minutos (p=0,022). O resumo PubMed não apresenta intervalos de confiança. Por ser um estudo piloto pequeno, constitui evidência comparativa preliminar, não uma estimativa definitiva; a técnica aberta e o comparador também diferem do bloqueio contínuo guiado por ecografia testado por Salama. ^[3]

Como interpretar os resultados de dor e utilização de medicamentos

Os resultados das escalas de dor apontaram na mesma direção, mas não puderam ser agrupados numa medida comum. Cinco estudos utilizaram escalas visuais ou relacionadas, com diferenças de escala e momento de avaliação. Por exemplo, um ensaio comunicou dor às 12 horas numa escala de 0 a 3: 1,2 com TAP contra 1,5 sem TAP (p<0,001). Outros estudos avaliaram a dor em repouso ou em movimento: um relatou pontuações inferiores às quatro horas numa escala de 11 pontos e outro comunicou menos dor durante a mobilização. Estes resultados de estudos individuais não são diretamente intercambiáveis e não mostram como se sentirá uma pessoa ao longo da recuperação.

A utilização de analgésicos também não se resume a um único valor agrupado. Cinco estudos não encontraram diferença estatisticamente significativa no total de opioides, e a estimativa agrupada foi imprecisa. A contagem de comprimidos opioides também não diferiu significativamente nos dois estudos que a comunicaram (diferença média −1,53 comprimidos; IC 95% −3,17 a 0,12; p=0,07). A revisão não encontrou alteração estatisticamente significativa no tempo operatório em três estudos (diferença média −30,86 minutos; IC 95% −75,80 a 14,07; p=0,18). A secção de resultados refere o internamento e a mobilização como resultados de interesse, mas não apresenta uma estimativa agrupada para nenhum deles. Com base nesta análise, estes resultados não devem ser apresentados como benefícios comprovados.

Limitações e questões em aberto

Oito estudos pequenos constituem uma base de evidência restrita. Três eram observacionais, mais vulneráveis a diferenças entre as pessoas que receberam ou não um bloqueio. A revisão atribuiu sete estrelas na escala Newcastle–Ottawa aos estudos observacionais e assinalou comparabilidade deficiente. Nos ensaios aleatorizados, identificou problemas de ocultação: em geral, não era possível ocultar o procedimento às participantes e aos profissionais, e alguns relatos não descreviam se os avaliadores dos resultados desconheciam o grupo. Os autores referiram ainda heterogeneidade substancial em várias medidas, incluindo consumo total de opioides e contagem de comprimidos.

A localização, orientação, momento, fármaco e dose do bloqueio variaram entre estudos. As operações e intervenções simultâneas também diferiram, tal como as escalas de dor e os momentos em que foram aplicadas. A pesquisa incluiu apenas estudos em inglês e terminou em março de 2023; por isso, esta revisão não abrange investigação posterior. Não permite determinar que abordagem TAP funciona melhor, se os efeitos persistem para além dos períodos de observação pós-operatória comunicados ou se os mesmos resultados se aplicam a todos os contextos cirúrgicos e grupos de pessoas. São necessários ensaios maiores e bem concebidos, com técnicas e resultados consistentes. Para planear custos, consulte a página sobre preço da abdominoplastia na Turquia; a informação de preços não explica como será controlada a dor após a cirurgia.

Perguntas a colocar à equipa clínica

• Está a ser ponderado um bloqueio TAP para a minha intervenção e quem o realizaria?
• Seria guiado por ecografia ou efetuado durante a cirurgia, e quais são os benefícios e limites esperados dessa abordagem?
• Que outras medidas de alívio da dor estão previstas e como se articulam com o bloqueio?
• Como será avaliada a dor em repouso e em movimento, e o que está previsto se o alívio for insuficiente?
• Que efeitos secundários ou riscos se aplicam aos medicamentos e à anestesia regional propostos para mim?
• Que monitorização e seguimento estão disponíveis após a alta e a quem devo recorrer se tiver uma preocupação?

Ao discutir os aspetos práticos, peça aos profissionais responsáveis que expliquem diretamente o plano anestésico e o seguimento. Se estiver a consultar a descrição de um pacote, a página sobre pacote de abdominoplastia pode ajudar a formular perguntas sobre o que inclui; não demonstra que inclua um bloqueio TAP nem que este seja adequado. Estas são perguntas para a consulta, não aconselhamento médico individual. A Just Clinic Istanbul é uma plataforma independente de marketing e geração de contactos; não presta cuidados de saúde nem atua como intermediária de turismo médico. Os pedidos de contacto podem ser partilhados com parceiros de saúde autorizados mediante o seu consentimento.

Referências

1. Taha N, Hodson L, Tong K, Zahari F, Hoo ZL, Wong YW, Rahman S. The Efficacy of the Transversus Abdominis Plane Block in Abdominoplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus. 2023; 15(11):e48992. Publicado em 18 de novembro de 2023. doi:10.7759/cureus.48992. PMID:38111414. Registo PubMed · Texto integral de acesso aberto.
2. Eman Ramadan Salama. Post-operative bilateral continuous ultrasound-guided transversus abdominis plane block versus continuous local anaesthetic wound infusion in patients undergoing abdominoplasty. Indian Journal of Anaesthesia. 2018; 62(6):449–454. doi:10.4103/ija.IJA_221_18. PMID:29962527. Registo PubMed · Texto integral de acesso aberto.
3. Fiala T. Tranversus abdominis plane block during abdominoplasty to improve postoperative patient comfort. Aesthetic Surgery Journal. 2015; 35(1):72–80. doi:10.1093/asj/sju019. PMID:25536505. Registo PubMed.