Lifting deep plane vs. SMAS: uma comparação da evidência

Os liftings deep plane e do sistema músculo-aponeurótico superficial (SMAS) atuam ambos na camada de suporte sob a pele, mas estas designações abrangem operações diferentes. Numa plicatura SMAS típica, o cirurgião dobra e fixa o SMAS sem o mesmo grau de libertação dos tecidos subjacentes. O lifting deep plane é realizado por baixo do SMAS e liberta ligamentos de retenção selecionados, permitindo que a pele e os tecidos mais profundos se desloquem em conjunto. Existem variações dentro de ambos os grupos, e os estudos publicados nem sempre descrevem a mesma operação. Isto é importante para comparar resultados: só o nome da técnica não revela a dissecção, a direção do lifting, o trabalho no pescoço ou os procedimentos adicionais utilizados.

A investigação disponível não demonstra que uma das abordagens produza sempre um resultado melhor ou um lifting mais duradouro para todas as pessoas. Pequenas comparações diretas apresentam resultados diferentes, e revisões mais recentes encontram poucas comparações diretas e medidas de resultados inconsistentes. Distinguir uma diferença numérica de evidência fiável de um efeito da técnica é fundamental para interpretar esta literatura.^[1][2][3]

O que alteram os liftings deep plane e SMAS?

Ambas as operações procuram reposicionar os tecidos moles da face e melhorar sinais como a queda da linha mandibular ou a descida da região malar e da parte inferior da face. O SMAS é uma camada de tecido fibromuscular ligada aos músculos faciais e aos tecidos moles sobrejacentes. Uma técnica de plicatura reúne e fixa esta camada; outras operações designadas «lifting SMAS» podem excisar, sobrepor ou elevar um retalho. As técnicas deep plane dissecam por baixo do SMAS em zonas selecionadas e podem libertar ligamentos de retenção, permitindo reposicionar uma camada composta por pele e SMAS. Os cirurgiões também variam a extensão da dissecção e podem acrescentar procedimentos como intervenção no platisma, enxerto de gordura ou cirurgia das pálpebras.

Estas descrições explicam a distinção anatómica geral, não garantem um resultado específico. A expressão «deep plane» não corresponde a uma intervenção padronizada em todos os estudos, e «SMAS» pode referir-se a várias abordagens. Uma comparação justa exige os pormenores operatórios e o grupo de doentes, não apenas o nome da técnica.

Qual é a qualidade global da evidência comparativa?

As revisões recentes mais relevantes ilustram a lacuna de evidência. Vayalapra e colaboradores pesquisaram MEDLINE, Embase, Cochrane Library, CINAHL e LILACS até maio de 2024. Incluíram 47 estudos e 10 766 doentes, abrangendo ensaios aleatorizados, coortes e séries de casos com mais de dez doentes. A análise de efeitos aleatórios agrupou as taxas de complicações; apenas um estudo incluído comparou diretamente os resultados estéticos entre técnicas deep plane e SMAS. A revisão relatou hematoma em 3% dos casos deep plane e em 2% dos casos SMAS, taxas de infeção geralmente baixas e taxas semelhantes de lesão nervosa, sendo a maioria das lesões nervosas relatadas temporária. Os autores concluíram que os perfis de segurança pareciam comparáveis, mas as poucas comparações diretas e a variedade das medidas de resultados impediam uma conclusão firme sobre a eficácia relativa.^[2]

Khoury e colaboradores pesquisaram MEDLINE, EMBASE e Web of Science para o período de 2000–2024 e incluíram 21 estudos com 2 896 doentes. A sua análise foi explicitamente de braço único: agrupou proporções de satisfação e complicações dentro de cada grupo de técnicas, em vez de estimar um efeito terapêutico deep plane versus SMAS aleatorizado ou ajustado. A satisfação agrupada foi de 94,4% nos estudos deep plane (intervalo de confiança [IC] de 95%: 84,8–99,7) e 87,8% nos estudos SMAS (IC 95%: 84,3–91,3). O resumo indicou proporções globais de complicações de 17,2% e 10,3%, respetivamente; forneceu um IC 95% de 6,20–14,4 para a estimativa SMAS, mas não um intervalo correspondente para a estimativa deep plane. A diferença aparente entre as percentagens de satisfação não demonstra superioridade: os grupos provinham de estudos separados, com doentes, cirurgiões, seguimento e métodos de medição diferentes. A mesma cautela se aplica à comparação das proporções de complicações. O limiar definido pela revisão para um resultado «a longo prazo» era superior a um ano, o que não equivale a medir a duração ao longo da vida.^[3]

Estas revisões abrangem períodos parcialmente coincidentes e podem incluir alguns dos mesmos estudos subjacentes; por isso, os totais de doentes não devem ser somados. Nenhuma das revisões oferece uma resposta fiável sobre qual das operações dura mais tempo em doentes comparáveis.

O que mostram as comparações diretas sobre a aparência?

Dois pequenos estudos de avaliação fotográfica chegaram a conclusões diferentes. Becker e Bassichis compararam fotografias pré e pós-operatórias de 20 doentes deep plane e 20 submetidos a plicatura SMAS. Quatro cirurgiões plásticos faciais experientes, sem conhecimento da técnica utilizada, analisaram fotografias por ordem aleatória e classificaram a correção do sulco melolabial, da linha mandibular e da região malar como excelente, boa, média, aceitável ou fraca. O resumo do artigo apresenta as categorias, mas não as pontuações brutas nem intervalos de confiança: as classificações globais favoreceram a plicatura SMAS, com mais casos SMAS na categoria mais elevada, mais casos deep plane na categoria média e igual número na categoria mais baixa. Os autores concluíram que o deep plane não parecia superior em pessoas com menos de 70 anos. Tratou-se de uma avaliação mascarada de fotografias por ordem aleatória, não de uma distribuição aleatorizada de doentes pelas operações. O resumo não indica o intervalo exato de seguimento, e estas categorias não constituem uma escala validada de resultados relatados pelos doentes.^[4]

Adamson, Dahiya e Litner avaliaram fotografias de 25 doentes tratados com cada método. Três observadores independentes e sem conhecimento da técnica atribuíram uma pontuação de melhoria numa escala de sete pontos em cinco zonas: proeminência malar, sulco melolabial, linha mandibular, ângulo cervicomentoniano e bandas anteriores do pescoço. Os três observadores classificaram o grupo deep plane significativamente melhor em duas zonas medidas (P<0,01); os autores relataram que as melhorias observadas no grupo deep plane eram o dobro das do grupo de plicatura SMAS. O resumo não apresenta os valores brutos da escala, intervalos de confiança nem o método de distribuição dos doentes. A síntese do número da revista da Sage indica seguimento de pelo menos seis meses em ambos os grupos, sem especificar o intervalo exato. A conclusão de melhores classificações do terço médio da face e do pescoço é um resultado deste estudo fotográfico com 50 doentes, não uma prova de vantagem geral para todos os doentes ou cirurgiões.^[5]

Os dois estudos utilizaram doentes, métodos de classificação e resultados anatómicos diferentes, e nenhum distribuiu aleatoriamente os doentes pelas operações. Por conseguinte, não podem ser combinados como se fossem medições repetidas do mesmo efeito terapêutico. Os resultados divergentes ajudam a explicar por que razão as revisões descrevem como limitada a evidência estética comparativa.

O que acrescenta a evidência prospetiva mais recente?

Neel e colaboradores incluíram prospetivamente 166 pessoas submetidas a lifting facial primário por um cirurgião entre janeiro de 2019 e dezembro de 2024. Quarenta e cinco foram submetidas a lifting deep plane e 121 a plicatura SMAS. A idade mediana foi de 49 anos (intervalo interquartil [IIQ] 42,7–56); 95,2% eram mulheres e 46% tinham excesso de peso. Os grupos foram descritos como semelhantes no início, mas a atribuição não foi aleatorizada e a dimensão dos grupos era desigual. O estudo avaliou a recuperação inicial, satisfação, classificações estéticas e complicações; o seguimento mediano foi de três meses.

O resumo não relata diferenças estatisticamente significativas na categoria de classificação do rejuvenescimento (P=0,67), satisfação dos doentes (P=0,09), duração da recuperação (P=0,65), taxa global de complicações (P=0,39), fraqueza transitória do nervo facial (P=0,70) ou procedimentos complementares (P=0,79). O resumo acessível não fornece intervalos de confiança nem descreve um instrumento de resultados validado. A duração da recuperação é uma medida de recuperação inicial, não prova de cicatrização completa. Os autores também não relatam preditores significativos nem efeitos de interação na regressão logística. Um resultado não significativo não prova que as técnicas sejam idênticas; com 45 pessoas no grupo deep plane e 121 no grupo de plicatura SMAS, e seguimento mediano de três meses, a coorte não permite responder sobre a duração a longo prazo nem excluir diferenças menores.^[1]

O que revelam os estudos de complicações e revisões?

Jacono, Alemi e Russell agruparam relatos de complicações de 183 estudos sobre várias operações da família SMAS, incluindo plicatura, SMASectomia ou imbricação, retalho SMAS, SMAS lateral alto, técnicas deep plane e técnicas compostas. Relataram taxas de lesão nervosa temporária de 1,85% para SMAS lateral alto e 1,52% para ritidectomia composta; estas foram as únicas categorias significativamente superiores à plicatura SMAS (odds ratios 2,71 e 2,22; P<0,05). A lesão nervosa permanente não diferiu significativamente entre categorias de técnicas. O hematoma major foi mais frequente com deep plane (1,22%; odds ratio 1,67; P<0,05) e imbricação SMAS (1,92%; odds ratio 2,65; P<0,01); a necrose cutânea foi superior com retalho SMAS (1,57%; odds ratio 2,29; P<0,01). Estas são categorias agrupadas de estudos heterogéneos, não uma única comparação controlada entre deep plane e uma operação SMAS definida. Diferenças nas definições, na composição dos grupos e no relato podem afetar as proporções. Os autores aconselharam escolher a técnica pela qualidade dos resultados, e não apenas pelo perfil de complicações.^[7]

Kamer e Frankel analisaram retrospetivamente operações subsequentes de «retoque» após liftings realizados por um cirurgião entre julho de 1990 e janeiro de 1997. Das 634 operações originais, 48 doentes foram submetidos a um retoque e havia registos adequados para 44. A taxa de retoque relatada foi de 11,4% após ritidectomia SMAS tradicional e de 3,3% após ritidectomia deep plane (P=0,0001, teste exato de Fisher bilateral); a taxa global foi de 7,5%. Este desfecho histórico de um único cirurgião foi um procedimento corretivo específico da pele, não todas as revisões, insatisfações ou perdas de efeito. O resumo acessível não indica o número de operações originais em cada grupo técnico nem um intervalo de confiança. O resultado não deve ser tratado como estimativa universal de durabilidade ou medida direta da duração de qualquer uma das técnicas.^[6]

Uma análise de processos clínicos de 2026, realizada por um único cirurgião, examinou doentes deep plane que regressaram posteriormente para revisão. Entre 956 liftings deep plane primários registados entre 1995 e 2025, 152 pessoas regressaram àquela clínica para revisão; a análise incluiu 93 operações de revisão com registos e fotografias que cumpriam os critérios. Setenta e sete doentes fizeram um segundo lifting, 14 um terceiro e dois um quarto. O tempo médio entre a operação primária e a primeira revisão foi de 10,9 anos (intervalo: 3–30; desvio-padrão [DP] 5,1). As pessoas com 53 anos ou menos no primeiro lifting regressaram após uma média de 12,4 anos (n=40; DP 5,6), contra 9,3 anos para as que tinham mais de 53 (n=37; DP 3,9; P=0,004). Entre os 36 doentes cujos processos documentavam a motivação, 34 tinham uma nota de satisfação entre um mês e um ano; nos restantes processos não havia informação sobre satisfação. Estes valores descrevem doentes selecionados que regressaram a um cirurgião e tinham registos utilizáveis; não indicam a proporção de todos os doentes que necessita de revisão nem uma vantagem comparativa de duração. Os autores declararam não ter interesses financeiros concorrentes nem financiamento.^[8]

Como pode um doente utilizar estes resultados?

A evidência permite uma conclusão prática: ambos os métodos podem melhorar sinais de envelhecimento facial, enquanto a escolha mais adequada depende da anatomia, das zonas que se pretende alterar, da operação exata e da experiência do cirurgião com essa operação. A evidência disponível não permite garantir que um lifting deep plane tenha melhor aspeto, menos complicações ou maior duração do que uma técnica SMAS específica para uma pessoa. Também não demonstra que um resultado de um cirurgião ou de um grupo selecionado de doentes submetidos a revisão se aplique a outra clínica.

Antes de comparar estimativas, pergunte o que o cirurgião entende por «SMAS» ou «deep plane», que zonas serão libertadas ou reposicionadas, se está prevista intervenção no pescoço, que procedimentos adicionais estão incluídos e como são medidos os resultados e as complicações. Pergunte com que frequência o cirurgião realiza essa operação específica, como acompanha os resultados ao longo do tempo, que eventos levam a propor uma revisão e que riscos se aplicam à sua saúde e plano de tratamento. Peça o orçamento completo por escrito e esclareça o que inclui: o custo do lifting facial na Turquia pode depender da operação planeada, anestesia, instalações, cuidados posteriores e procedimentos adicionais. Se estiver a analisar um pacote de lifting deep plane, pergunte ao prestador que cuidados, seguimento e procedimentos em caso de complicação estão efetivamente incluídos. O diretório geral de pacotes de estética facial e ocular abrange várias opções e não deve ser interpretado como um pacote ou comparação específica de SMAS.

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Quais são os principais limites?

• Há poucas comparações diretas, são pequenas e frequentemente não aleatorizadas; a avaliação mascarada de fotografias não equivale à distribuição aleatória dos doentes pelas operações.
• «Deep plane» e «SMAS» abrangem variações na dissecção, nos vetores de elevação e nos procedimentos adicionais, enquanto os estudos utilizam definições e medidas de resultados diferentes.
• Muitos resultados estéticos publicados baseiam-se em fotografias subjetivas ou satisfação, e não em medidas validadas e realizadas em momentos consistentes. Na coorte prospetiva de 2026, o seguimento mediano foi de apenas três meses.
• As meta-análises agrupam estudos com doentes, cirurgiões e seguimentos diferentes. As percentagens de satisfação agrupadas de braço único não estimam um efeito entre técnicas, e os estudos subjacentes podem sobrepor-se entre revisões.
• As taxas de complicações dependem das definições, do seguimento e do relato. A ausência de significância estatística não demonstra equivalência nem exclui danos pouco frequentes.
• O momento de uma revisão ou retoque depende das preferências do doente, envelhecimento, acesso aos cuidados, tratamentos posteriores e limiar do cirurgião para propor nova operação. Não é uma data de validade fixa do lifting facial.

Referências

1. Neel OF, Alsubhi MN, Alotaibi H, Al-Terkawi RA, Mortada H. Deep Plane Versus SMAS Plication Facelift: A Prospective Cohort Study of Clinical Outcomes and Complication Rates. Aesthetic Plastic Surgery. Publicado pela primeira vez em linha em 1 jul. 2026; número de setembro de 2026;50(17):6850–6857. doi: 10.1007/s00266-026-06115-4. PMID: 42384060. Resumo no PubMed.
2. Vayalapra S, Guerero DN, Sandhu V, Happy AA, Imantalab D, Kissoonsingh P, Khajuria A. Comparing the Safety and Efficacy of Superficial Musculoaponeurotic System and Deep Plane Facelift Techniques: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Plastic Surgery. Publicado pela primeira vez em linha em 27 jun. 2025; número de 1 nov. 2025;95(5):582–589. doi: 10.1097/SAP.0000000000004454. PMID: 40600822. Resumo no PubMed.
3. Khoury S, Almubarak Z, Khan H, Boldt G, Villemure-Poliquin N, Nichols AC. The Deep Plane versus SMAS Facelift: A Systematic Review and Meta-Analysis. Aesthetic Plastic Surgery. Publicado pela primeira vez em linha em 13 ago. 2025; número de novembro de 2025;49(21):5895–5903. doi: 10.1007/s00266-025-05118-x. PMID: 40801931. Resumo no PubMed.
4. Becker FF, Bassichis BA. Deep-plane face-lift vs superficial musculoaponeurotic system plication face-lift: a comparative study. Archives of Facial Plastic Surgery. 2004 jan.–fev.;6(1):8–13. doi: 10.1001/archfaci.6.1.8. PMID: 14732637. Resumo no PubMed.
5. Adamson PA, Dahiya R, Litner J. Midface Effects of the Deep-Plane vs the Superficial Musculoaponeurotic System Plication Face-lift. Archives of Facial Plastic Surgery. 2007 jan.–fev.;9(1):9–11. doi: 10.1001/archfaci.9.1.9. PMID: 17224481. Resumo no PubMed.
6. Kamer FM, Frankel AS. SMAS rhytidectomy versus deep plane rhytidectomy: an objective comparison. Plastic and Reconstructive Surgery. 1998 set.;102(3):878–881. doi: 10.1097/00006534-199809030-00041. PMID: 9727459. Resumo no PubMed.
7. Jacono AA, Alemi AS, Russell JL. A Meta-Analysis of Complication Rates Among Different SMAS Facelift Techniques. Aesthetic Surgery Journal. Publicado pela primeira vez em linha em 15 fev. 2019; número de setembro de 2019;39(9):927–942. doi: 10.1093/asj/sjz045. PMID: 30768122. Resumo no PubMed.
8. Levin M, Frankel A. Thirty Years of Deep Plane Facelifts: Characterizing Outcomes and Longevity. Facial Plastic Surgery & Aesthetic Medicine. Publicado pela primeira vez em linha em 26 fev. 2026; número de setembro–outubro de 2026;28(5):482–487. doi: 10.1177/26893614261422044. PMID: 41749415. Texto integral da editora; PDF disponibilizado pelos autores: texto integral.