Τι αλλάζει το ERAS μετά την αυξητική στήθους;

Η ενισχυμένη ανάρρωση μετά από χειρουργική επέμβαση (ERAS) είναι ένα συντονισμένο πλάνο φροντίδας πριν, κατά τη διάρκεια και μετά την επέμβαση. Τα επιμέρους στοιχεία του στοχεύουν σε διαφορετικές πτυχές της περιεγχειρητικής εμπειρίας: σαφής προετοιμασία βοηθά τους ανθρώπους να κατανοήσουν το πλάνο και να διαμορφώσουν ρεαλιστικές προσδοκίες· οι επιλογές αναισθησίας και αναλγησίας αποσκοπούν στον έλεγχο του χειρουργικού πόνου και της ναυτίας· η έγκαιρη, υποστηριζόμενη κινητοποίηση, τα κριτήρια εξόδου και η επικοινωνία παρακολούθησης βοηθούν την ομάδα να αξιολογεί την ετοιμότητα και να ανταποκρίνεται σε προβλήματα. Το ERAS είναι δέσμη παρεμβάσεων, επομένως ένα αποτέλεσμα μετά την εφαρμογή της δεν δείχνει ποιο επιμέρους στοιχείο το προκάλεσε. Για την αυξητική στήθους με εμφυτεύματα, η πιο άμεση σύγκριση είναι προοπτική μελέτη 122 ασθενών. Μια ξεχωριστή ομάδα περιέγραψε λεπτομερές πρωτόκολλο, αλλά παρακολούθησε διάφορα είδη αισθητικής χειρουργικής μαστού.

Τι μέτρησε η τυχαιοποιημένη μελέτη αυξητικής

Οι Xia και συνεργάτες ενέταξαν προοπτικά άτομα που υποβλήθηκαν σε αυξητική στήθους με εμφυτεύματα από τον Δεκέμβριο του 2020 έως τον Ιανουάριο του 2023. Η περίληψη αναφέρει 122 συμμετέχοντες: 70 κατανεμήθηκαν τυχαία σε τυποποιημένο πρωτόκολλο ERAS και 52 σε φροντίδα χωρίς ERAS. Στις συγγραφικές διευθύνσεις αναφέρεται το Peking Union Medical College Hospital στο Πεκίνο, αν και η περίληψη δεν δηλώνει ρητά ότι εκεί έγινε η ένταξη των ασθενών. Κύρια έκβαση ήταν η καθημερινή λειτουργικότητα· ο πόνος ήταν δευτερεύουσα. Άλλες εκβάσεις περιλάμβαναν τον χρόνο έως την ελεύθερη ανύψωση των άνω άκρων, τον έμετο, τη χρήση αναλγητικών και τις επιπλοκές. [1]

Η ομάδα ERAS πέτυχε ελεύθερη ανύψωση των άνω άκρων σε 2,3 ημέρες, έναντι 5,5 ημερών στην ομάδα σύγκρισης (P<0,001). Οι βαθμολογίες πόνου ήταν σημαντικά χαμηλότερες και ο δείκτης καθημερινής λειτουργικότητας σημαντικά υψηλότερος στις μετεγχειρητικές ημέρες 1, 2 και 3. Ωστόσο, η περίληψη δεν δίνει τις πραγματικές βαθμολογίες, τις κλίμακες, τα μεγέθη επίδρασης ή διαστήματα εμπιστοσύνης για αυτές τις εκβάσεις. Αναφέρει επίσης κατανάλωση οπιοειδών 7,1 mg έναντι 46,2 mg (P=0,018), χωρίς να διευκρινίζει ποια ισοδύναμη δόση οπιοειδούς ή ποια περίοδο συλλογής αντιπροσωπεύουν αυτά τα mg.

Οι εκβάσεις αυτές περιγράφουν διαφορετικά πράγματα. Η ελεύθερη ανύψωση των χεριών δεν ισοδυναμεί με απουσία πόνου, δυνατότητα εκτέλεσης κάθε συνήθους δραστηριότητας, επιστροφή στην εργασία ή στην άσκηση ούτε ολοκλήρωση της επούλωσης. Η διαφορά στα οπιοειδή δεν μπορεί να μετατραπεί σε ισοδύναμα μορφίνης από την περίληψη και δεν σημαίνει ότι η ομάδα ERAS απέφυγε τα οπιοειδή.

Τι μπορεί και τι δεν μπορεί να συναχθεί από τη σύγκριση

Οι συγγραφείς δεν ανέφεραν διαφορά στις επιπλοκές ή στο κόστος νοσηλείας μεταξύ των ομάδων. Με 122 συμμετέχοντες, αυτό δεν αποδεικνύει ότι το πρωτόκολλο προλαμβάνει επιπλοκές ή ότι οι κίνδυνοι είναι ίδιοι: μια μελέτη τέτοιου μεγέθους μπορεί να μην εντοπίσει σπάνια συμβάντα, ενώ η περίληψη δεν παρέχει αριθμούς συμβάντων ή διαστήματα εμπιστοσύνης. Επίσης δεν δίνει αρκετές πληροφορίες για την αξιολόγηση της απόκρυψης κατανομής, της τύφλωσης, της τήρησης του πρωτοκόλλου, της ακριβούς φροντίδας σύγκρισης ή της διαχείρισης των ελλιπών αποτελεσμάτων.

Υπάρχει επιφύλαξη ως προς την ταξινόμηση. Το PubMed καταχωρίζει το άρθρο ως τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή, ενώ το περιοδικό το χαρακτηρίζει Επίπεδο Τεκμηρίωσης IV. Διατηρούνται και οι δύο χαρακτηρισμοί της πηγής· χωρίς πρόσβαση στις πλήρεις μεθόδους, η διαφορά δεν μπορεί να διευκρινιστεί εδώ. Πρόκειται για ενθαρρυντική άμεση τεκμηρίωση, αλλά πρέπει να διαβαστεί ως πρώιμη μελέτη και όχι ως οριστική εκτίμηση του τι μπορεί να αναμένει κάθε κλινική ή ασθενής.

Τι προσθέτει μια ξεχωριστή ομάδα αναφερόμενων αποτελεσμάτων από ασθενείς

Οι Stahl και συνεργάτες παρακολούθησαν διαδοχικούς ασθενείς σε ένα κέντρο από τον Απρίλιο του 2021 έως τον Αύγουστο του 2022. Από όσους εξετάστηκαν, δύο αποκλείστηκαν λόγω χειρουργικής επανεπέμβασης και ένας λόγω ελλιπούς ερωτηματολογίου· περιλήφθηκαν 48 άτομα. Ο αποκλεισμός ατόμων με επανεπέμβαση ή ελλιπή δεδομένα μπορεί να περιορίζει το πόσο αντιπροσωπευτικά είναι τα αποτελέσματα. Σχεδόν οι μισές επεμβάσεις ήταν αυξητικές στήθους, το 35% μειώσεις και περίπου το 17% διορθώσεις γυναικομαστίας· ανόρθωση μαστού έγινε στο 23% των ασθενών, ενώ το 69% των επεμβάσεων περιλάμβανε και άλλη πράξη, όπως λιποαναρρόφηση. Οι κατηγορίες αλληλεπικαλύπτονται. Ήταν ομάδα με μικτές επεμβάσεις, όχι ελεγχόμενη δοκιμή μόνο αυξητικής. [2]

Σε αυτή τη μικτή ομάδα, οι ασθενείς ανέφεραν ότι μπορούσαν να κάνουν τις περισσότερες καθημερινές δραστηριότητες μέσα σε πέντε ημέρες. Το άρθρο αναφέρει ότι το 71% εκτέλεσε τις περισσότερες δραστηριότητες νωρίτερα από όσο περίμενε (P<0,001)· η περίληψη αναφέρει ξεχωριστά ότι το 88% μπόρεσε να εκτελέσει καθημερινές δραστηριότητες νωρίτερα από το αναμενόμενο. Τα ποσοστά είναι διαφορετικές περιλήψεις που αναφέρονται στο άρθρο και δεν πρέπει να συγχωνευτούν σε μία εκτίμηση. Η πλήρης αναφορά περιγράφει ότι οι δραστηριότητες επανέρχονταν σε διαφορετικούς χρόνους: πρώτα το περπάτημα στο σπίτι και το ανέβασμα σκάλας· την επόμενη ημέρα αναφέρθηκαν το ντύσιμο και ο περίπατος έξω, τη δεύτερη ημέρα το μαγείρεμα και το ντους, περίπου την τέταρτη οι δουλειές του σπιτιού και τα ψώνια, και περίπου την πέμπτη η οδήγηση. Αυτές είναι ομαδικές αναφορές από μικτή ομάδα επεμβάσεων, όχι οδηγίες ή χρονοδιάγραμμα για ένα άτομο.

Το πρωτόκολλο της ομάδας βοηθά να φανεί πώς μπορεί να συνδυάζονται τα στοιχεία ERAS, αλλά δεν επιτρέπει να απομονωθεί η επίδρασή τους. Πριν από την επέμβαση, οι ασθενείς είχαν τουλάχιστον δύο συμβουλευτικές συναντήσεις και γραπτές οδηγίες προετοιμασίας και ανάρρωσης. Το πρωτόκολλο χρησιμοποιούσε καταστολή αντί γενικής αναισθησίας, με μεσοπλεύριους νευρικούς αποκλεισμούς και τοπική αναισθησία· οι προσεγγίσεις αυτές στόχευαν στη διαχείριση του πόνου και στην υποστήριξη ημερήσιας νοσηλείας. Η επικοινωνία, τα μέτρα θέρμανσης και το αναισθησιολογικό πλάνο αφορούσαν την άνεση και τη θερμοκρασία κατά την επέμβαση. Μετά, ενθαρρυνόταν η πρώιμη βάδιση και η έξοδος εξαρτιόταν από ανοχή τροφής, ούρηση, βάδιση χωρίς βοήθεια και απουσία ανυπόφορου πόνου ή ναυτίας. Γραπτές οδηγίες, προγραμματισμένη παρακολούθηση, τηλεφωνική πρόσβαση στον χειρουργό και κλήση την ίδια ημέρα παρείχαν τρόπους επικοινωνίας μετά το εξιτήριο. Πρόκειται για στοιχεία του πρωτοκόλλου της μελέτης, όχι απόδειξη ότι κάθε επιμέρους στοιχείο προκάλεσε ταχύτερη ανάρρωση ή πρότυπο που πρέπει να λαμβάνει κάθε ασθενής.

Για το ερωτηματολόγιο δραστηριοτήτων, πριν από την επέμβαση οι ασθενείς εκτιμούσαν πότε περίμεναν ότι θα μπορούσαν να κάνουν τις εργασίες και έπειτα ανέφεραν πότε ένιωθαν ικανοί να τις εκτελέσουν μέσα στην πρώτη εβδομάδα· η κλίμακα κυμαινόταν από 0 (ημέρα επέμβασης) έως 8 (μετά από μία εβδομάδα). Το άρθρο αναφέρει διάμεσους και ενδοτεταρτημοριακά εύρη (IQR), όχι ένα καθολικό χρόνο ανάρρωσης. Η διάμεση τιμή επιστροφής στις συνήθεις καθημερινές δραστηριότητες ήταν 2 ημέρες μετά την αυξητική (IQR 1–2), 2 μετά τη μειωτική (IQR 1–3) και 2 μετά τη χειρουργική γυναικομαστίας (IQR 1–2). Η κατηγορία αυξητικής συνδύαζε μόνο εμφυτεύματα, μόνο μεταφορά λίπους και υβριδική αυξητική· συνεπώς οι χρόνοι δεν αφορούν αποκλειστικά εμφυτεύματα. Στη συνδυασμένη αυτή κατηγορία αυξητικής, η διάμεση βαθμολογία ερωτηματολογίου για οδήγηση έως 50 km ήταν 5 (IQR 2–8). Εφόσον η βαθμολογία 8 σημαίνει μετά την πρώτη εβδομάδα, το ανώτερο τεταρτημόριο εκτείνεται πέρα από την πρώτη εβδομάδα και δεν προσδιορίζει ακριβή επιστροφή την όγδοη ημέρα. Η οικιακή εργασία είχε διάμεση βαθμολογία 5 (IQR 4–5) και τα ψώνια 4 (IQR 3–5). Πρόκειται για αυτοαναφερόμενες ομαδικές περιλήψεις σε αυτό το πρωτόκολλο και πλαίσιο· η οδήγηση και οι οικιακές δραστηριότητες δεν πιστοποιούν ετοιμότητα για εργασία, άσκηση ή ταξίδι. Για την ικανοποίηση χρησιμοποιήθηκαν ενότητες BREAST-Q ή BODY-Q με μετασχηματισμένες κατά Rasch βαθμολογίες 0–100, όπου η υψηλότερη τιμή σημαίνει μεγαλύτερη ικανοποίηση. Τα ερωτηματολόγια ικανοποίησης συμπληρώθηκαν τουλάχιστον τέσσερις εβδομάδες μετά την επέμβαση, ενώ το ερωτηματολόγιο ανάρρωσης συμπληρώθηκε τη δέκατη ημέρα. Οι βαθμολογίες ικανοποίησης δεν είναι κλίμακα πόνου ή χρόνου ανάρρωσης.

Η μελέτη δεν βρήκε στατιστικά σημαντική διαφορά στη μετεγχειρητική ικανοποίηση μεταξύ του 12% που ανάρρωσε πιο αργά από όσο περίμενε και του 88% που ανάρρωσε εξίσου γρήγορα ή γρηγορότερα (P=0,180). Το άρθρο αναφέρει ότι η μέτρια έως πολύ έντονη ανησυχία για την καταστολή μειώθηκε από 17% πριν από την επέμβαση σε 4% μετά (P<0,001). Επειδή δεν υπήρχε ομάδα σύγκρισης, αυτές οι παρατηρήσεις δεν αποδεικνύουν ότι το ERAS προκάλεσε το μοτίβο δραστηριοτήτων, την ικανοποίηση ή τη μεταβολή του άγχους. Αν και οι συγγραφείς αναφέρουν διάμεσους καθημερινών δραστηριοτήτων ανά επέμβαση, ο σχεδιασμός της ομάδας δεν δείχνει πώς θα αναρρώνονταν τα ίδια άτομα με διαφορετικό πρωτόκολλο. [2]

Γιατί οι οδηγίες αποκατάστασης είναι μόνο έμμεσο πλαίσιο

Συναινετική ανασκόπηση που υποστηρίχθηκε από την ERAS Society εξέτασε την περιεγχειρητική φροντίδα για αποκατάσταση μαστού. Η ομάδα αξιολόγησε μετα-αναλύσεις, τυχαιοποιημένες δοκιμές και μεγάλες προοπτικές ομάδες όπου ήταν διαθέσιμες, χρησιμοποιώντας μικρότερες ή αναδρομικές μελέτες όταν έλειπε ισχυρότερη τεκμηρίωση. Διαμόρφωσε συστάσεις για 18 στοιχεία πρωτοκόλλου, μεταξύ των οποίων αναλγητικές στρατηγικές με περιορισμό οπιοειδών, μικρότερη νηστεία και πρώιμη σίτιση, μείωση ναυτίας και πόνου, αποφυγή υποθερμίας και πρώιμη κινητοποίηση. Οι συγγραφείς σημείωσαν ότι δοκιμές υψηλής ποιότητας ειδικά για την αποκατάσταση τεκμηρίωναν μόνο ορισμένες συστάσεις· για πολλά στοιχεία χρησιμοποιήθηκαν χαμηλότερου επιπέδου δεδομένα αποκατάστασης ή τεκμηρίωση από άλλους πληθυσμούς. [3]

Η αποκατάσταση μετά από χειρουργική καρκίνου μπορεί να περιλαμβάνει μαστεκτομή, κρημνούς ιστών, αντικαρκινική θεραπεία και ανάγκες παρακολούθησης που δεν αφορούν τη συνήθη αισθητική αυξητική. Η συναινετική ανασκόπηση βοηθά να συζητηθεί το σκεπτικό ενός συντονισμένου πρωτοκόλλου, αλλά δεν είναι δοκιμή αισθητικής αυξητικής και δεν παρέχει εκτιμήσεις ανάρρωσης ή απόδειξη ίδιων επιδράσεων. [3]

Ερωτήσεις για τον σχεδιασμό της ανάρρωσης

Ζητήστε αναλυτική εκτίμηση που να ξεχωρίζει την επέμβαση, την αναισθησία, την παρακολούθηση και τυχόν πρόσθετη φροντίδα, επειδή οι σελίδες τιμών μπορεί να περιγράφουν διαφορετικό εύρος· δείτε το κόστος αυξητικής στήθους στην Τουρκία ως αφετηρία ερωτήσεων και όχι ως κλινική εκτίμηση. Αν σας προταθεί πακέτο, ζητήστε από την κλινική ομάδα να επιβεβαιώσει γραπτώς ποιες επισκέψεις, υπηρεσίες μετεγχειρητικής φροντίδας και παρακολούθησης περιλαμβάνονται· οι λεπτομέρειες του πακέτου αυξητικής στήθους δεν αποδεικνύουν ότι περιλαμβάνονται μέτρα ERAS ή συγκεκριμένη υπηρεσία ανάρρωσης.

• Ποια στοιχεία του προτεινόμενου πρωτοκόλλου θα εφαρμοστούν στη δική μου περίπτωση και για ποιο λόγο;
• Ποιο πλάνο αναλγησίας θα ακολουθήσω και τι να κάνω αν ο πόνος δεν ελέγχεται ή ένα φάρμακο προκαλέσει παρενέργειες;
• Ποιες κινήσεις των χεριών και του άνω κορμού ενθαρρύνονται ή περιορίζονται και πώς θα αλλάζουν οι οδηγίες με τον χρόνο;
• Ποια συγκεκριμένα σημεία απαιτούν τηλεφώνημα, επείγουσα εκτίμηση ή επείγουσα φροντίδα και ποιος είναι διαθέσιμος εκτός ωραρίου;
• Ποια κριτήρια θα καθορίσουν την οδήγηση, την εργασία, την άρση βάρους, την άσκηση και το ταξίδι; Πώς επηρεάζουν οι επεμβάσεις, η υγεία, τα φάρμακα και η μετακίνησή μου τις οδηγίες;
• Ποια παρακολούθηση έχει οργανωθεί μετά το εξιτήριο και πώς μπορώ να επικοινωνήσω με την κλινική ομάδα αν η ανάρρωση διαφέρει από τις προσδοκίες;

Οι μελέτες δεν καθορίζουν ασφαλή ημερομηνία ταξιδιού, επιστροφής στην εργασία ή καθολικό πρόγραμμα άσκησης. Για αυτές τις αποφάσεις χρειάζονται οδηγίες από την ομάδα που παρέχει τη φροντίδα, λαμβάνοντας υπόψη την πραγματική επέμβαση και την ατομική πορεία ανάρρωσης. Το Just Clinic Istanbul είναι ανεξάρτητη πλατφόρμα μάρκετινγκ και δημιουργίας δυνητικών πελατών, όχι πάροχος υγειονομικής περίθαλψης ή μεσάζων ιατρικού τουρισμού. Τα αιτήματα μπορούν να κοινοποιούνται σε εξουσιοδοτημένους συνεργάτες υγείας μόνο με τη συγκατάθεσή σας.

Σχετικές πληροφορίες

Για σχετική έρευνα, διαβάστε για την πολυτροπική αναλγησία μετά από αυξητική στήθους. Δείτε επίσης τη χωριστή συζήτηση για ερωτήματα ασφάλειας γύρω από την αυξητική στήθους στην Τουρκία.

Βιβλιογραφία

1. Xia Z, Chen Y, Xie J, Zhang W, Tan L, Shi Y, Liu J, Wang X, Tan G, Zeng A. Faster Return to Daily Activities and Better Pain Control: A Prospective Study of Enhanced Recovery After Surgery Protocol in Breast Augmentation. Aesthetic Plastic Surgery. Δημοσιεύτηκε ηλεκτρονικά στις 24 Ιουλίου 2023· 47(6):2261–2267, τεύχος Δεκεμβρίου 2023. doi: 10.1007/s00266-023-03504-x. PMID: 37488312.
2. Stahl S, Santos Stahl A, Feng Y-S, Estler A, Buiculescu F, Seabra Robalo Gomes Jorge AC. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Pathways for Aesthetic Breast Surgery: A Prospective Cohort Study on Patient-Reported Outcomes. Aesthetic Plastic Surgery. Δημοσιεύτηκε ηλεκτρονικά την 1η Ιουνίου 2023· 48(2):84–94, τεύχος Ιανουαρίου 2024. doi: 10.1007/s00266-023-03392-1. PMID: 37261492. Πλήρες κείμενο: PMC10234236.
3. Temple-Oberle C, Shea-Budgell MA, Tan M, Semple JL, Schrag C, Barreto M, Blondeel P, Hamming J, Dayan J, Ljungqvist O; ERAS Society. Consensus Review of Optimal Perioperative Care in Breast Reconstruction: Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) Society Recommendations. Plastic and Reconstructive Surgery. Μάιος 2017;139(5):1056e–1071e. doi: 10.1097/PRS.0000000000003242. PMID: 28445352. Πλήρες κείμενο: PMC9074892.