Τοπική αναισθησία και ανάρρωση μετά τη βλεφαροπλαστική: τι μετρά η τεκμηρίωση

Η τοπική αναισθησία χρησιμοποιείται συχνά στη βλεφαροπλαστική του άνω βλεφάρου, μερικές φορές μαζί με καταστολή· σε ορισμένες επεμβάσεις χρησιμοποιείται γενική αναισθησία. Η επιλογή εξαρτάται από την προγραμματισμένη επέμβαση, τον ασθενή και την ομάδα που τον φροντίζει. Οι περισσότερες μελέτες για τις μεθόδους τοπικής αναισθησίας μετρούν τον ίδιο τον πόνο της ένεσης, τους μώλωπες ή το πρώιμο οίδημα. Αυτές οι εκβάσεις δεν δείχνουν πόσο γρήγορα θα μπορέσει κάποιος να εργαστεί ή να ταξιδέψει ούτε πότε θα κριθεί το τελικό αισθητικό αποτέλεσμα.

Η παρούσα ανασκόπηση εξετάζει τα ερωτήματα μικρών τυχαιοποιημένων μελετών: αν η ρύθμιση του pH του διαλύματος ή η αλλαγή της σειράς των ενέσεων επηρεάζει την ενόχληση· αν ένα αμβλύ εργαλείο αλλάζει τους μώλωπες στο σημείο της ένεσης· και αν η σύνθεση του αναισθητικού επηρεάζει το πρώιμο οίδημα. Δεν πρόκειται για σύγκριση της τοπικής με τη γενική αναισθησία και δεν μπορεί να καθορίσει ποια προσέγγιση είναι κατάλληλη για ένα συγκεκριμένο άτομο.

Τι μπορεί και τι δεν μπορεί να απαντήσει η τεκμηρίωση για την τοπική αναισθησία

Η βλεφαροπλαστική του άνω βλεφάρου αφαιρεί ή αναδιαμορφώνει ιστό του άνω βλεφάρου. Το τοπικό αναισθητικό εγχέεται γύρω από την περιοχή της επέμβασης για να την αναισθητοποιήσει. Ο ασθενής μπορεί να παραμείνει ξύπνιος ή να λάβει και καταστολή· η καταστολή δεν είναι το ίδιο με τη γενική αναισθησία. Τα τοπικά αναισθητικά αναστέλλουν προσωρινά τα νευρικά σήματα που μεταφέρουν τον πόνο. Η ρύθμιση του pH προς υψηλότερη τιμή αυξάνει το pH του διαλύματος· φαρμακολογικά, αυτό μπορεί να αυξήσει το κλάσμα που μπορεί να διαπεράσει τη μεμβράνη των νευρικών κυττάρων. Η επινεφρίνη (αδρεναλίνη) συστέλλει τα τοπικά αγγεία και μπορεί να επιβραδύνει την απορρόφηση του αναισθητικού. Οι μελέτες εξετάζουν αυτές τις προτεινόμενες επιδράσεις σε συγκεκριμένα μείγματα, τα οποία διαφέρουν και ως προς άλλα χαρακτηριστικά. Πρόκειται για φαρμακολογικές εξηγήσεις, όχι για εγγύηση ότι ένα συγκεκριμένο μείγμα βελτιώνει την ανάρρωση· οι ασθενείς δεν πρέπει να αναμειγνύουν ή να επιλέγουν μόνοι τους τα φάρμακα.[9] Οι παρακάτω μελέτες εξετάζουν τεχνικές ενώ η επέμβαση ήδη πραγματοποιείται με τοπική αναισθησία. Καμία δεν τυχαιοποίησε ασθενείς σε τοπική έναντι γενικής αναισθησίας και καμία δεν τεκμηριώνει ότι η μία είναι συνολικά ασφαλέστερη.

Τα καταληκτικά σημεία είναι περιορισμένα. Οι βαθμολογίες πόνου κατά την ένεση περιγράφουν μια σύντομη εμπειρία σε συγκεκριμένη κλίμακα· οι φωτογραφίες που βαθμολογούνται για μώλωπες αποτυπώνουν ορατές πρώιμες μεταβολές· οι βαθμολογίες του χειρουργού για αιμορραγία ή οίδημα δεν ισοδυναμούν με την αναφερόμενη από τον ασθενή ανάρρωση ή με τυποποιημένη μέτρηση επούλωσης. Μια χαμηλότερη βαθμολογία σε τέτοιο μέτρο δεν αποτελεί υπόσχεση ταχύτερης ανάρρωσης.

Σχεδιασμός των μελετών και τι μετρήθηκε

Αρκετές μελέτες χρησιμοποίησαν σχεδιασμό σύγκρισης των δύο ματιών: κάθε συμμετέχων έλαβε μία μέθοδο στο ένα βλέφαρο και τη συγκριτική μέθοδο στο άλλο. Έτσι μπορούν να ελεγχθούν διαφορές μεταξύ ασθενών, αλλά τα δύο βλέφαρα του ίδιου ατόμου δεν αποτελούν ανεξάρτητες παρατηρήσεις. Η σειρά των ενέσεων, η πλευρά, η απόκρυψη της κατανομής από τον αξιολογητή και ο χρόνος μέτρησης της έκβασης έχουν σημασία για την ερμηνεία.

Οι Narváez και συνεργάτες μελέτησαν 39 άτομα που υποβλήθηκαν σε βλεφαροπλαστική άνω βλεφάρου μαζί με προώθηση του ανελκτήρα για πτώση βλεφάρου, συγκρίνοντας λιδοκαΐνη 1% με επινεφρίνη, με ρυθμισμένο ή μη ρυθμισμένο pH. Ο πόνος της ένεσης βαθμολογήθηκε σε οπτική αναλογική κλίμακα (VAS)· αξιολογήθηκαν επίσης η μετεγχειρητική αιμορραγία, το οίδημα και ο πόνος. Οι μέσες βαθμολογίες πόνου κατά την ένεση ήταν 4,01 (SD 2,45) με το ρυθμισμένο διάλυμα και 4,49 (SD 2,58) με το μη ρυθμισμένο· η διαφορά δεν έφτασε το συνήθως χρησιμοποιούμενο όριο στατιστικής σημαντικότητας (p=0,06). Η περίληψη δεν αναφέρει σημαντικές διαφορές στη μετεγχειρητική αιμορραγία, στο οίδημα ή στον πόνο, αλλά δεν δίνει αριθμητικές εκτιμήσεις ή διαστήματα εμπιστοσύνης για αυτές τις εκβάσεις. Ο πληθυσμός που υποβλήθηκε σε συνδυασμένη επέμβαση δεν ταυτίζεται με άτομα που κάνουν μόνο αισθητική επέμβαση στο άνω βλέφαρο.[1]

Στην προοπτική μελέτη των Ohana και συνεργατών με 40 ασθενείς, σε μία ομάδα εγχύθηκε αναισθητικό στο ένα βλέφαρο και ακολούθησε επέμβαση σε εκείνη την πλευρά πριν από την ένεση στην άλλη· στην άλλη ομάδα έγιναν οι ενέσεις και στα δύο βλέφαρα πριν αρχίσει η επέμβαση. Ο πόνος βαθμολογήθηκε σε VAS 0–10. Στη διαδοχική ομάδα, οι μέσες βαθμολογίες ήταν 2,60 (SD 1,84) για το δεξί και 3,30 (SD 1,62) για το αριστερό βλέφαρο (ενδοομαδικό p=0,035). Στην ομάδα όπου έγιναν πρώτα οι ενέσεις και στις δύο πλευρές, οι βαθμολογίες ήταν 2,55 (SD 1,63) και 2,80 (SD 1,67· p=0,258). Δεν υπήρξε διαφορά μεταξύ των ομάδων. Το εύρημα αφήνει ανοιχτό το ενδεχόμενο επίδρασης της σειράς της δεύτερης ένεσης στην πρώτη ομάδα· δεν αποδεικνύει ότι μία σειρά μειώνει τη συνολική ενόχληση σε όλους. Η περίληψη δεν αναφέρει διαστήματα εμπιστοσύνης ή ελάχιστη κλινικά σημαντική διαφορά.[2]

Ρύθμιση του pH και σειρά των ενέσεων: ο πόνος είναι σύντομο καταληκτικό σημείο

Οι Vasović και συνεργάτες κατένειμαν τυχαία 288 ασθενείς σε εννέα ομάδες σκευασμάτων, με σχεδιασμό σύγκρισης των δύο πλευρών του προσώπου. Τα σκευάσματα περιλάμβαναν λιδοκαΐνη, βουπιβακαΐνη ή αρτικαΐνη, με ή χωρίς επινεφρίνη και/ή ρυθμιστικό διττανθρακικού νατρίου. Μετά την ένεση στο πρώτο βλέφαρο και πέντε λεπτά ήπιας πίεσης, οι ασθενείς βαθμολόγησαν τον πόνο με την κλίμακα Wong–Baker Faces Pain Rating· οι βαθμολογίες επαναλήφθηκαν στα 15 και στα 30 λεπτά. Η περίληψη αναφέρει ότι η λιδοκαΐνη με ρυθμισμένο pH χωρίς επινεφρίνη είχε τη χαμηλότερη αρχική βαθμολογία σε σύγκριση με όλες τις άλλες ομάδες (p<0,05)· στα 30 λεπτά, τρεις συνδυασμοί με ρυθμισμένο pH είχαν χαμηλότερες βαθμολογίες από τη λιδοκαΐνη με επινεφρίνη (p<0,05). Δεν παραθέτει τις απόλυτες βαθμολογίες των ομάδων, τα μεγέθη επίδρασης ή διαστήματα εμπιστοσύνης, επομένως από την προσβάσιμη περίληψη δεν μπορεί να εκτιμηθεί το πρακτικό μέγεθος των διαφορών. Τα αποτελέσματα αφορούν βαθμολογίες πόνου σε διάστημα 30 λεπτών, όχι μετεγχειρητικό οίδημα, ασφάλεια του αναισθητικού ή επιστροφή στις συνήθεις δραστηριότητες.[3]

Στις μελέτες αυτές, οι VAS και Wong–Baker είναι βαθμολογίες που δίνουν οι ασθενείς και όχι αντικειμενικές μετρήσεις. Μια διαφορά μπορεί να είναι στατιστικά ανιχνεύσιμη αλλά μικρή για ένα άτομο· χωρίς δηλωμένο όριο κλινικής σημασίας ή εκτίμηση με διάστημα εμπιστοσύνης, δεν πρέπει να θεωρείται δεδομένο ότι θα είναι αισθητή ή σημαντική για κάθε ασθενή.

Επιλογή βελόνας και πρώιμοι μώλωπες

Οι Yu και συνεργάτες κατένειμαν τυχαία 44 γυναίκες σε ακαδημαϊκό ιατρικό κέντρο που υποβάλλονταν σε αμφοτερόπλευρη βλεφαροπλαστική άνω βλεφάρου, ώστε να χρησιμοποιηθεί αμβλύ εργαλείο έγχυσης στο ένα βλέφαρο και αιχμηρή βελόνα 27 gauge στο άλλο· και στις δύο πλευρές χρησιμοποιήθηκε λιδοκαΐνη 2%. Δύο αξιολογητές που δεν γνώριζαν ποιο εργαλείο είχε χρησιμοποιηθεί εξέτασαν φωτογραφίες μετά την ένεση και την τομή του δέρματος για μώλωπα ή αιμάτωμα. Μώλωπας ή αιμάτωμα καταγράφηκε στο σημείο της αιχμηρής βελόνας σε 11 από τις 44 γυναίκες (25%) και σε κανένα από τα σημεία χρήσης του αμβλέος εργαλείου (p<0,001). Η μέση VAS για την ένεση ήταν 5,48 με την αιχμηρή βελόνα και 4,64 με το αμβλύ εργαλείο (p=0,002). Η μονάδα σύγκρισης του συμβάντος είναι οι συμμετέχοντες/τα σημεία ένεσης, όχι 88 ανεξάρτητα άτομα. Η περίληψη δεν δίνει διάστημα εμπιστοσύνης. Έχει καταχωριστεί erratum με τίτλο «Incorrect Affiliation»· δεν αναφέρει διόρθωση έκβασης.[4]

Το εύρημα αυτό πρέπει να εξεταστεί μαζί με την τυχαιοποιημένη μελέτη των Garcia και συνεργατών, με αξιολογητές που δεν γνώριζαν την κατανομή, σε 68 ασθενείς (136 βλέφαρα). Συγκρίθηκε αμβλεία μικροκάνουλα 18 gauge στη μία πλευρά με αιχμηρή βελόνα 26 gauge στην άλλη. Ο μέσος πόνος κατά την ένεση ήταν 2,50 με την κάνουλα και 2,85 με τη βελόνα, χωρίς στατιστικά σημαντική διαφορά. Τρεις αξιολογητές που δεν γνώριζαν την κατανομή βαθμολόγησαν φωτογραφίες σε πέντε χρονικά σημεία· οι μώλωπες και οι εκχυμώσεις δεν διέφεραν σημαντικά μεταξύ των πλευρών. Η περίληψη δεν δίνει τους ακριβείς χρόνους παρακολούθησης, τον αριθμό συμβάντων ή διαστήματα εμπιστοσύνης. Τα διαφορετικά εργαλεία και οι μέθοδοι σημαίνουν ότι οι δύο μελέτες δεν αναιρούν απλώς η μία την άλλη· μαζί δείχνουν ότι το αποτέλεσμα ενός μικρού πρωτοκόλλου δεν εγγυάται το ίδιο αποτέλεσμα για τους μώλωπες με άλλο πρωτόκολλο.[5]

Σύνθεση του αναισθητικού και πρώιμο οίδημα

Οι Ensat και συνεργάτες συνέκριναν πριλοκαΐνη 1% με επινεφρίνη και ροπιβακαΐνη με επινεφρίνη σε διπλά τυφλή μελέτη σύγκρισης των δύο πλευρών, με 31 άτομα που υποβλήθηκαν σε βλεφαροπλαστική άνω βλεφάρου. Χειρουργός βαθμολόγησε την τάση για διεγχειρητική αιμορραγία και το μετεγχειρητικό οίδημα σε πενταβάθμιες κλίμακες. Οι μέσες βαθμολογίες τάσης αιμορραγίας ήταν 3,39 για την πριλοκαΐνη και 1,71 για τη ροπιβακαΐνη (p<0,0001)· οι συγγραφείς αναφέρουν επίσης σημαντικά λιγότερο ήπιο οίδημα στην πλευρά της ροπιβακαΐνης σε όλες τις μετρήσεις. Η προσβάσιμη περίληψη δεν προσδιορίζει τις βαθμολογίες οιδήματος, το πρόγραμμα μετρήσεων ή διαστήματα εμπιστοσύνης. Αναφέρει ότι οι βαθμολογίες συλλέχθηκαν από έναν από τους χειρουργούς της επέμβασης, κάτι που μπορεί να επηρεάζει την αξιολόγηση. Η πενταβάθμια κλινική βαθμολογία δεν αποτελεί επικυρωμένη εκτίμηση του χρόνου πλήρους επούλωσης ή επιστροφής στην εργασία.[8]

Διαφορετικά φάρμακα και συγκεντρώσεις έχουν διαφορετικές ιδιότητες και ενδείξεις καταλληλότητας. Οι μελέτες αυτές δεν δικαιολογούν να επιλέγουν ή να αναμειγνύουν οι ασθενείς μόνοι τους αναισθητικά. Ο χειρουργός και η ομάδα αναισθησίας χρειάζεται να συνεκτιμήσουν αλλεργίες, παθήσεις, φάρμακα, την επέμβαση και τις ρυθμίσεις παρακολούθησης.

Ανάρρωση, ασφάλεια και ερωτήσεις που αξίζει να κάνετε

Οι νοσοκομειακές οδηγίες περιγράφουν την τοπική αναισθησία ως συνηθισμένο τρόπο διενέργειας χειρουργικής επέμβασης στα βλέφαρα, επισημαίνοντας ότι μερικές φορές χρησιμοποιούνται καταστολή ή γενική αναισθησία. Αναφέρουν επίσης ότι η ένεση μπορεί να προκαλέσει σύντομο τσούξιμο, η ενόχληση μπορεί να διαρκέσει 24–48 ώρες, τα ράμματα μπορεί να αφαιρεθούν μετά από 7–14 ημέρες και η όραση μπορεί να είναι θολή για λίγες ημέρες. Πρόκειται για οδηγίες ασθενών συγκεκριμένης υπηρεσίας, όχι για προθεσμίες που προκύπτουν από κλινικές δοκιμές ή εγγυήσεις για όλους.[6] Η σελίδα διακρίνει τη θολή όραση για λίγες ημέρες από την επιδείνωση της όρασης, την οποία θεωρεί λόγο άμεσης αξιολόγησης· ως επείγοντα προειδοποιητικά σημεία αναφέρει επίσης αυξανόμενο πόνο στο μάτι, ερυθρότητα ή υπερβολικές εκκρίσεις. Ακολουθήστε τις οδηγίες της χειρουργικής ομάδας και ζητήστε επείγουσα οφθαλμολογική ή άλλη επείγουσα αξιολόγηση αν εμφανιστούν αυτές οι αλλαγές. Αυτό διαφέρει από τα αναμενόμενα, παροδικά συμπτώματα και το άρθρο δεν θέτει διάγνωση. Οι οδηγίες του NHS επίσης τονίζουν τη συζήτηση της ανάρρωσης και των κινδύνων με την ομάδα που παρέχει τη θεραπεία.[7] [6]

Πριν δώσετε συγκατάθεση, ρωτήστε τι ακριβώς έχει προγραμματιστεί (επέμβαση στο άνω, στο κάτω ή και στα δύο βλέφαρα· μόνο στο δέρμα ή και σε άλλους ιστούς), αν θα χρησιμοποιηθεί μόνο τοπική αναισθησία ή και καταστολή, πώς αντιμετωπίζονται η ενόχληση και το άγχος, ποιος θα σας παρακολουθεί, τι μετεγχειρητική παρακολούθηση παρέχεται και ποια συμπτώματα απαιτούν επείγουσα επικοινωνία. Ζητήστε γραπτές οδηγίες για τη φροντίδα των ματιών, τα φάρμακα, την οδήγηση, την εργασία, την άσκηση και τα ταξίδια. Μην χρησιμοποιείτε τις βαθμολογίες πόνου ή μωλώπων άλλου ατόμου για να προβλέψετε τη δική σας ανάρρωση.

Για πρακτικό προγραμματισμό, συγκρίνετε το κόστος βλεφαροπλαστικής στην Τουρκία και επιβεβαιώστε απευθείας τι περιλαμβάνεται και τι εξαιρείται σε οποιοδήποτε πακέτο βλεφαροπλαστικής χωρίς γενική αναισθησία. Η περιγραφή ενός πακέτου δεν αποδεικνύει ότι παρέχεται συγκεκριμένο πρωτόκολλο αναισθησίας, συγκεκριμένος κλινικός, παρακολούθηση ή συγκεκριμένο αποτέλεσμα ανάρρωσης. Το Just Clinic Istanbul είναι ανεξάρτητη πλατφόρμα μάρκετινγκ και προσέλκυσης ενδιαφερομένων, όχι πάροχος υγειονομικής περίθαλψης ή μεσάζων ιατρικού τουρισμού· ερωτήματα ενδέχεται να κοινοποιηθούν σε εξουσιοδοτημένους συνεργάτες υγείας μόνο με συγκατάθεση.

Όρια της τεκμηρίωσης και πρόσβαση στις πηγές

Οι περισσότερες μελέτες εδώ είναι μικρές, μονοκεντρικές και βραχυχρόνιες δοκιμές τεχνικής, με σύγκριση των δύο βλεφάρων και εκβάσεις όπως ο πόνος κατά την ένεση ή οι ορατοί μώλωπες. Οι διαφορετικές κλίμακες, τα εργαλεία και τα χρονοδιαγράμματα δεν επιτρέπουν ενιαία συγκεντρωτική εκτίμηση. Οι διαθέσιμες περιλήψεις συχνά παραλείπουν διαστήματα εμπιστοσύνης και λεπτομέρειες παρακολούθησης· όταν μια τιμή ή δήλωση δεν ήταν διαθέσιμη στην περίληψη, αυτό επισημαίνεται ως μη διαθέσιμη και δεν θεωρείται ότι απουσιάζει. Τα άρθρα δεν συγκρίνουν τύπους αναισθησίας, δεν τεκμηριώνουν την ασφάλεια ως προς σπάνια συμβάντα, δεν προβλέπουν την πλήρη ανάρρωση ενός ατόμου και δεν προσδιορίζουν αξιόπιστη ημερομηνία σταθεροποίησης της εμφάνισης.

Οι κλινικές μελέτες δεν είναι εναλλάξιμες: η μελέτη Narváez συμπεριέλαβε αποκατάσταση πτώσης βλεφάρου, η Vasović εξέτασε εννέα σκευάσματα, η Yu κατέγραψε μώλωπες στο σημείο ένεσης σε γυναίκες, η Garcia συνέκρινε διαφορετικό ζεύγος κάνουλας/βελόνας και η Ensat χρησιμοποίησε πενταβάθμιες βαθμολογίες από χειρουργό. Ρωτήστε τον κλινικό που σας φροντίζει πώς εφαρμόζεται το δικό του πρωτόκολλο στην επέμβασή σας και ποια τεκμηρίωση ή έλεγχος ποιότητας το υποστηρίζει. Οι σύνδεσμοι παραπομπών οδηγούν σε εγγραφές PubMed ή στις αναφερόμενες οδηγίες του NHS· τα βιβλιογραφικά στοιχεία παρατίθενται παρακάτω.

Βιβλιογραφία

1. Julio Narváez, Izak Wessels, Gregory Bacon, Vernon R Chin, Waheed K Baqai, Grenith J Zimmerman. Prospective randomized evaluation of short-term complications when using buffered or unbuffered lidocaine 1% with epinephrine for blepharoplasty surgery. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. Ιανουάριος–Φεβρουάριος 2010; 26(1):33-35. doi: 10.1097/IOP.0b013e3181b80c13. PMID: 20090482. Πηγή
2. Oded Ohana, Juan Ayala-Haedo, Apostolos Anagnostopolous, Wendy W Lee. Local Anesthesia Injection in Upper Blepharoplasty Surgery: A Side at a Time or Both Sides at Once? A Prospective Randomized Study. Dermatologic Surgery. Φεβρουάριος 2021; 47(2):241-244. doi: 10.1097/DSS.0000000000002718. PMID: 33481452. Πηγή
3. Dolika D Vasović, Miodrag Karamarković, Milan Stojičić, Milan Jovanović, Katarina Savić Vujović, Dejan Rašić, Milan Colić, Nikola Musić. Buffered Versus Nonbuffered Local Anesthetics and Local Pain Scores in Upper Eyelid Blepharoplasty: Randomized Controlled Trial. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. Νοέμβριος–Δεκέμβριος 2023; 39(6):602-605. doi: 10.1097/IOP.0000000000002442. Ηλεκτρονική δημοσίευση 20 Ιουνίου 2023. PMID: 37338328. Πηγή
4. Wenxin Yu, Yunbo Jin, Jingyan Yang, Gang Ma, Yajing Qiu, Hui Chen, Xi Yang, Lei Chang, Xiaoxi Lin. Occurrence of Bruise, Hematoma, and Pain in Upper Blepharoplasty Using Blunt-Needle vs Sharp-Needle Anesthetic Injection in Upper Blepharoplasty: A Randomized Clinical Trial. JAMA Facial Plastic Surgery. Μάρτιος 2017; 19(2):128-132. doi: 10.1001/jamafacial.2016.1376. PMID: 27893019. Πηγή
5. C P Garcia, D F V Avila, V R de A Ferreira, F C da Silva, M M de S Fortkamp, R S Gomes, J B Ely. Anesthesia using microcannula and sharp needle in upper blepharoplasty: A randomized, double-blind clinical trial evaluating pain, bruising, and ecchymoses. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. Φεβρουάριος 2021; 74(2):364-369. Ηλεκτρονική δημοσίευση 13 Αυγούστου 2020. doi: 10.1016/j.bjps.2020.08.015. PMID: 32888861. Πηγή
6. Guy's and St Thomas' NHS Foundation Trust. Blepharoplasty: During and after your surgery. Σελίδα ενημέρωσης ασθενών νοσοκομείου. Πόρος 4441/VER3· τελευταία ανασκόπηση τον Δεκέμβριο 2023. Πηγή
7. National Health Service (NHS). Eyelid surgery. Ενημέρωση NHS για αισθητικές επεμβάσεις. Τελευταία ανασκόπηση: 15 Σεπτεμβρίου 2023. Πηγή
8. Florian Ensat, Klemens Heinrich, Hassan Mahmoud Kholosy, Julia Wimbauer, Michaela Hladik, Gottfried Wechselberger. A double-blind randomized prospective study comparing prilocaine versus ropivacaine in upper blepharoplasty. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. Μάρτιος 2017; 70(3):375-379. Ηλεκτρονική δημοσίευση 19 Νοεμβρίου 2016. doi: 10.1016/j.bjps.2016.10.014. PMID: 28017546. Πηγή
9. A Taylor, G McLeod. Basic pharmacology of local anaesthetics. BJA Education. Φεβρουάριος 2020;20(2):34-41. Ηλεκτρονική δημοσίευση 4 Δεκεμβρίου 2019. doi: 10.1016/j.bjae.2019.10.002. PMID: 33456928. Πλήρες κείμενο