Τέσσερα ή έξι εμφυτεύματα για σταθερή γέφυρα πλήρους τόξου: τι δείχνουν τα δεδομένα;

Τι σημαίνει η άμεση φόρτιση σε πλάνο πλήρους τόξου

Οι όροι «All-on-4» και «All-on-6» περιγράφουν σταθερή αποκατάσταση πλήρους τόξου που στηρίζεται σε τέσσερα ή έξι εμφυτεύματα. Από μόνοι τους δεν προσδιορίζουν πότε συνδέεται η γέφυρα. Στην έρευνα εμφυτευμάτων, άμεση φόρτιση σημαίνει γενικά σύνδεση προσθετικής εργασίας μέσα σε σύντομο, καθορισμένο διάστημα μετά την τοποθέτηση των εμφυτευμάτων· οι ορισμοί διαφέρουν ανά μελέτη. Η ανασκόπηση του 2019 για την άνω γνάθο όρισε ως άμεση την παράδοση έως την έβδομη ημέρα. Ορισμένα πρωτόκολλα χρησιμοποιούν προσωρινή γέφυρα, ενώ άλλα περιγράφουν άμεση λειτουργία με οριστική προσθετική εργασία. Η επούλωση και η οστεοενσωμάτωση συνεχίζονται μετά την τοποθέτηση της γέφυρας, επομένως η «άμεση» είναι ένδειξη χρόνου και όχι απόδειξη ολοκλήρωσης της επούλωσης. Στη δοκιμή καθοδηγούμενης χειρουργικής πενταετούς παρακολούθησης, η ομάδα κατέγραψε ροπή εισαγωγής 35–45 Ncm και τοποθέτησε αμέσως προσωρινή γέφυρα εγκάρσιας σύνδεσης· αυτό περιγράφει το πρωτόκολλο εκείνης της δοκιμής και όχι καθολικό όριο ή ατομική σύσταση. [2] [4]

Ένα πλάνο τεσσάρων εμφυτευμάτων μπορεί να χρησιμοποιεί κεκλιμένα οπίσθια εμφυτεύματα για να επεκτείνει τη στήριξη και να περιορίσει την οπίσθια προέκταση της γέφυρας. Ένα πλάνο έξι εμφυτευμάτων χρησιμοποιεί δύο επιπλέον στηρίγματα, αλλά η πρακτική τους αξία εξαρτάται από τον όγκο του οστού, τις θέσεις των εμφυτευμάτων, τον σχεδιασμό και το υλικό της γέφυρας, τις μασητικές δυνάμεις, την πρόσβαση για υγιεινή και το πλάνο συντήρησης. Ο αριθμός από μόνος του δεν καθορίζει την καταλληλότητα.

Τι έχουν δείξει οι συγκριτικές μελέτες

Τα πιο άμεσα σχετικά δεδομένα περιλαμβάνουν πλέον τυχαιοποιημένες δοκιμές και συνδυασμένες μελέτες. Τα ευρήματα δεν αναδεικνύουν μία καθολικά καλύτερη επιλογή: εξετάζουν διαφορετικούς ασθενείς, διατάξεις εμφυτευμάτων, προσθετικές εργασίες και εκβάσεις. Η μη στατιστικά σημαντική διαφορά δεν αποδεικνύει ότι δύο προσεγγίσεις είναι ίδιες. Το αποτέλεσμα μη κατωτερότητας ισχύει μόνο για την έκβαση, το περιθώριο και το πρωτόκολλο που ελέγχθηκαν.

Πολυκεντρική δοκιμή πενταετούς παρακολούθησης

Οι Toia και συνεργάτες ανέφεραν πολυκεντρική τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή 47 ατόμων που αποκαταστάθηκαν με σταθερές ολικές οδοντοστοιχίες άνω γνάθου, στηριζόμενες σε τέσσερα ή έξι εμφυτεύματα (233 εμφυτεύματα συνολικά). Το κύριο ερώτημα ήταν αν τα τέσσερα εμφυτεύματα ήταν μη κατώτερα από τα έξι ως προς τη μεταβολή του ακτινογραφικού οριακού οστικού επιπέδου μετά από πέντε χρόνια λειτουργίας. Οι επανεξετάσεις είχαν προγραμματιστεί στο πρώτο, τρίτο και πέμπτο έτος. Σε κάθε επίσκεψη αφαιρούσαν τη σταθερή γέφυρα με ξεβίδωμα· οι κλινικοί κατέγραφαν πλάκα, αιμορραγία κατά την ανίχνευση, βάθος θυλάκου και εύρος κερατινοποιημένου βλεννογόνου με περιοδοντικό ανιχνευτή, έπαιρναν περιακρορριζικές ακτινογραφίες και παρείχαν φροντίδα συντήρησης. Η ομάδα κατέγραφε επίσης επιβίωση, επιπλοκές, κόστος θεραπείας και ικανοποίηση. [1]

Η αναφερόμενη επιβίωση εμφυτευμάτων ήταν 100% στην ομάδα τεσσάρων και 99,3% στην ομάδα έξι εμφυτευμάτων, με μία πρώιμη αποτυχία στην ομάδα των έξι. Στα πέντε χρόνια, η δοκιμή δεν βρήκε σημαντική διαφορά στο οριακό οστικό επίπεδο μεταξύ των ομάδων και ανέφερε ότι τα τέσσερα εμφυτεύματα πληρούσαν το κριτήριο μη κατωτερότητας της μελέτης για αυτή την ακτινογραφική έκβαση. Και στις δύο ομάδες υπήρξαν προσθετικές και βιολογικές επιπλοκές· δεν αναφέρθηκε περιεμφυτευματίτιδα. Οι τεχνικές επιπλοκές ήταν συχνότερες στον βραχίονα των τεσσάρων εμφυτευμάτων (16,6% έναντι 0%). Η ανάλυση κόστους ευνόησε τα τέσσερα εμφυτεύματα ως προς το αρχικό και το συνολικό κόστος θεραπείας. Τα αποτελέσματα ικανοποίησης διέφεραν ανά τομέα: τα τέσσερα εμφυτεύματα προτιμήθηκαν αισθητικά και τα έξι λειτουργικά, ιδίως για την ομιλία στις πρώτες επανεξετάσεις. Αυτά τα ευρήματα δεν σημαίνουν ότι τα τέσσερα εμφυτεύματα είναι φθηνότερα σε κάθε περιβάλλον ή ότι οποιαδήποτε ομάδα δεν είχε επιπλοκές.

Η περίληψη του εκδότη δίνει το δείγμα και τα κύρια αποτελέσματα, αλλά δεν αναφέρει το αριθμητικό περιθώριο μη κατωτερότητας, το διάστημα εμπιστοσύνης της κύριας σύγκρισης, λεπτομερή κατανομή των αριθμών ανά βραχίονα ή το εργαλείο ικανοποίησης και όλες τις βαθμολογίες ανά χρονικό σημείο. Δεν πρέπει να συναχθούν αυτές οι λεπτομέρειες από την περίληψη. Η μελέτη χρηματοδοτήθηκε εν μέρει από την Dentsply Sirona Implants· η δήλωση γνωστοποίησης αναφέρει αμοιβές ομιλητή για τον Dr Toia, ενώ οι συγγραφείς δήλωσαν ότι δεν είχαν συγκρούσεις συμφερόντων. Η δοκιμή καταχωρίστηκε ως NCT02405169. [1]

Παλαιότερη δοκιμή καθοδηγούμενης χειρουργικής με άμεση λειτουργία

Οι Tallarico και συνεργάτες τυχαιοποίησαν 40 άτομα με νωδή άνω γνάθο σε τέσσερα ή έξι εμφυτεύματα τοποθετημένα με καθοδηγούμενη χειρουργική, τα οποία στήριζαν άμεσα φορτισμένη σταθερή οδοντική προσθετική εργασία εγκάρσιας σύνδεσης πλήρους τόξου. Η δοκιμή παρακολούθησε τους συμμετέχοντες για πέντε χρόνια και αξιολόγησε επιβίωση εμφυτευμάτων και προσθετικής εργασίας, επιπλοκές, οριακή οστική απώλεια και περιοδοντικές μετρήσεις. Κανένας συμμετέχων δεν αποχώρησε. Μέχρι την πενταετή εξέταση είχαν αποτύχει επτά εμφυτεύματα: έξι στην ομάδα των έξι εμφυτευμάτων (5% των εμφυτευμάτων αυτής της ομάδας) και ένα στην ομάδα των τεσσάρων (1,25%)· η διαφορά μεταξύ των ομάδων δεν ήταν στατιστικά σημαντική (p=0,246). Καμία προσθετική εργασία δεν απέτυχε. Οι τεχνικές και βιολογικές επιπλοκές δεν διέφεραν σημαντικά (p=0,501), αν και οι συγγραφείς περιέγραψαν τάση για περισσότερες επιπλοκές με τέσσερα εμφυτεύματα και περισσότερες αποτυχίες εμφυτευμάτων με έξι. Η μέση οστική απώλεια από την αρχική τιμή έως τα πέντε χρόνια ήταν 1,71 ± 0,42 mm για τέσσερα εμφυτεύματα και 1,51 ± 0,36 mm για έξι (μέση τιμή ± τυπική απόκλιση· p=0,12)· οι περιοδοντικές παράμετροι επίσης δεν έδειξαν σημαντικές διαφορές μεταξύ ομάδων. [2]

Αυτή η μικρή δοκιμή είναι άμεσα σχετική με την άμεση φόρτιση, αλλά τα μη στατιστικά σημαντικά ευρήματά της δεν τεκμηριώνουν ισοδυναμία. Η κατεύθυνση των αριθμητικών αποτελεσμάτων της διαφέρει επίσης από τη συνδυασμένη ανασκόπηση του 2024 παρακάτω, δείχνοντας γιατί μία μελέτη δεν πρέπει να μετατρέπεται σε κανόνα για κάθε ασθενή.

Συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση σταθερών προσθετικών εργασιών άνω γνάθου

Οι Sharaf και συνεργάτες αναζήτησαν μελέτες που συνέκριναν στήριξη με τέσσερα ή έξι εμφυτεύματα για σταθερές ολικές οδοντοστοιχίες σε νωδές άνω γνάθους. Από 1.099 εγγραφές που εντοπίστηκαν, συμπεριλήφθηκαν 53 μελέτες που ανέφεραν τις σχετικές εκβάσεις. Η μέση παρακολούθηση στις μελέτες ήταν περίπου 3,8 έτη. Οι συνδυασμένες εκτιμήσεις επιβίωσης εμφυτευμάτων ήταν 98,5% (95% διάστημα εμπιστοσύνης 97,8%–99,1%) για τέσσερα εμφυτεύματα και 97,0% (95% ΔΕ 95,2%–98,4%) για έξι· η διαφορά δεν ήταν στατιστικά σημαντική (p=0,06). Οι εκτιμήσεις επιβίωσης προσθετικής εργασίας ήταν αντίστοιχα 99,8% (95% ΔΕ 99,1%–100,0%) και 99,6% (95% ΔΕ 99,3%–100,0%) (p=0,37). Η συνδυασμένη οριακή οστική απώλεια ήταν υψηλότερη στην ομάδα τεσσάρων εμφυτευμάτων: 1,02 mm (95% ΔΕ 0,79–1,26) έναντι 0,46 mm (95% ΔΕ 0,20–0,72), p<0,01. [3]

Οι 53 μελέτες δεν ήταν όλες άμεσες συγκριτικές δοκιμές: οι αξιολογητές εξήγαγαν εκβάσεις που αναφέρθηκαν για ομάδες τεσσάρων και έξι εμφυτευμάτων από τυχαιοποιημένες και μη τυχαιοποιημένες μελέτες και στη συνέχεια συνδύασαν τα ποσοστά των ομάδων με μεθόδους τυχαίων επιδράσεων. Ορισμένες μελέτες συνεισέφεραν δεδομένα και στις δύο ομάδες· άλλες μόνο στη μία. Επομένως, οι εκτιμήσεις συνοψίζουν μεικτή βάση τεκμηρίωσης και όχι 53 άμεσες τυχαιοποιημένες συγκρίσεις τεσσάρων έναντι έξι. Η ανασκόπηση δεν βρήκε στατιστικά σημαντική διαφορά στη συνδυασμένη επιβίωση εμφυτευμάτων ή προσθετικών εργασιών ούτε στις τεχνικές/μηχανικές και βιολογικές επιπλοκές. Τα ποσοστά επιπλοκών ανά 100 προσθετικές εργασίες ανά έτος ήταν αριθμητικά υψηλότερα στην ομάδα τεσσάρων εμφυτευμάτων, αλλά όχι σημαντικά. Αναλύσεις υποομάδων συσχέτισαν τα πλαίσια που κατασκευάστηκαν με άλεση CAD/CAM και την προσθιοπίσθια κατανομή εμφυτευμάτων με υψηλότερη επιβίωση εμφυτευμάτων στην ομάδα των έξι· αυτά τα ευρήματα μεταξύ μελετών δεν αποδεικνύουν ότι το πλαίσιο ή η διάταξη προκάλεσαν τη διαφορά. Οι συγγραφείς συμπεριέλαβαν άμεση, πρώιμη και καθυστερημένη φόρτιση, επομένως τα συνδυασμένα αποτελέσματα δεν αφορούν αποκλειστικά άμεση φόρτιση. Η μεταβλητότητα μεταξύ μελετών, οι διαφορές στην παρακολούθηση και στον σχεδιασμό, καθώς και η ασυνεπής αναφορά περιορίζουν το πόσο ακριβώς οι συνδυασμένες εκτιμήσεις μπορούν να προβλέψουν ατομική έκβαση. [3]

Ο χρόνος φόρτισης είναι ξεχωριστή απόφαση

Ο αριθμός εμφυτευμάτων και ο χρόνος σύνδεσης της γέφυρας είναι σχετικές επιλογές σχεδιασμού, αλλά τα δεδομένα για τη μία δεν αποτελούν αυτομάτως δεδομένα για την άλλη. Οι Abdunabi και συνεργάτες ανασκόπησαν ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές άμεσης έναντι πρώιμης ή συμβατικής/καθυστερημένης φόρτισης για ολικές οδοντοστοιχίες άνω γνάθου που στηρίζονται σε εμφυτεύματα. Η αναζήτησή τους κάλυψε πολλές βάσεις δεδομένων έως τις 17 Ιανουαρίου 2019. Από 1.052 υποψήφιες εγγραφές, τέσσερις ελεγχόμενες δοκιμές πληρούσαν τα κριτήρια. Οι συγγραφείς δεν μπόρεσαν να συνδυάσουν τα αποτελέσματα επειδή οι μελέτες ήταν υπερβολικά ετερογενείς. Δύο δοκιμές αξιολόγησαν την ικανοποίηση ασθενών: μία τυχαιοποιημένη δοκιμή βρήκε μεγαλύτερη ικανοποίηση με άμεση από ό,τι με πρώιμη φόρτιση στους 12 μήνες· μία μη τυχαιοποιημένη μελέτη βρήκε μεγαλύτερη ικανοποίηση με άμεση από ό,τι με συμβατική φόρτιση στους τρεις μήνες, αλλά όχι στους 12 μήνες. Τρεις δοκιμές δεν βρήκαν σημαντικές διαφορές στην επιτυχία εμφυτευμάτων ή στις προσθετικές επιπλοκές μεταξύ προγραμμάτων φόρτισης. Οι συγγραφείς έκριναν ασθενή την τεκμηρίωση για διαφορές και ζήτησαν καλύτερες δοκιμές. [4]

Η ανασκόπηση αυτή αφορά τα προγράμματα φόρτισης και όχι απλώς τέσσερα έναντι έξι εμφυτευμάτων. Η επιλεξιμότητά της περιλάμβανε μεικτές σταθερές και κινητές προσθετικές εργασίες, ενώ η βάση τεκμηρίωσης ήταν μικρή· συνεπώς τα αποτελέσματα δεν πρέπει να μετατρέπονται σε υπόσχεση ότι μπορεί να τοποθετηθεί αμέσως προσωρινή σταθερή γέφυρα σε κάθε περίπτωση. Η αξιολόγηση της αρχικής σταθερότητας, των συνθηκών οστού και μαλακών ιστών, της κατανομής εμφυτευμάτων και της προγραμματισμένης αποκατάστασης από την ομάδα παραμένει κεντρική.

Πώς να ερμηνεύετε ποσοστά επιβίωσης, οστού και επιπλοκών

Η επιβίωση εμφυτεύματος εξετάζει αν τα στηρίγματα παραμένουν στη θέση τους· η επιβίωση προσθετικής εργασίας εξετάζει αν η γέφυρα παραμένει σε λειτουργία. Μια γέφυρα μπορεί να συνεχίσει να λειτουργεί μετά την απώλεια εμφυτεύματος, ενώ μπορεί να γίνουν επισκευές χωρίς να καταγραφεί αποτυχία της προσθετικής εργασίας. Το οριακό οστικό επίπεδο μετριέται ακτινογραφικά γύρω από τα εμφυτεύματα· δεν αποτελεί άμεση μέτρηση άνεσης, ικανότητας μάσησης ή συνολικής επιτυχίας της θεραπείας. Οι καταμετρήσεις επιπλοκών μπορεί να περιλαμβάνουν συμβάντα διαφορετικής σοβαρότητας και οι μελέτες μπορεί να τα μετρούν ανά εμφύτευμα, άτομο ή προσθετική εργασία. Ποσοστά με διαφορετικό παρονομαστή δεν πρέπει να συγκρίνονται επιπόλαια.

Σημασία έχει επίσης η παρακολούθηση. Ένα αποτέλεσμα πενταετίας περιγράφει τα άτομα που εντάχθηκαν και παρέμειναν στη συγκεκριμένη μελέτη, με τις διευθετήσεις συντήρησης που εφαρμόστηκαν. Δεν τεκμηριώνει ισόβια απόδοση, δεν εγγυάται αποτέλεσμα σε άτομο με διαφορετική ανατομία ή υγεία και δεν δείχνει ότι μπορούν να παραλειφθούν οι τακτικοί επανέλεγχοι. Η «μη στατιστικά σημαντική διαφορά» σημαίνει ότι η ανάλυση της μελέτης δεν έδειξε διαφορά· δεν σημαίνει ότι είναι αδύνατη μια κλινικά σημαντική διαφορά.

Ερωτήματα προς διευκρίνιση με την κλινική ομάδα που σας παρακολουθεί

Ρωτήστε ποια γνάθος και ποιες θέσεις εμφυτευμάτων προτείνονται, γιατί τα τέσσερα ή έξι στηρίγματα ταιριάζουν στην ανατομία που αξιολογήθηκε και ποια ευρήματα κατά την επέμβαση θα μπορούσαν να αλλάξουν το πλάνο. Διευκρινίστε αν η πρώτη γέφυρα θα είναι προσωρινή ή οριστική, ποιο υλικό και ποια οπίσθια προέκταση θα έχει, πώς θα ελέγχεται ή θα επισκευάζεται και ποιο πρόγραμμα καθαρισμού, διατροφής και επανεξέτασης ισχύει. Ρωτήστε ποιος θα παρέχει την παρακολούθηση και πώς θα αντιμετωπίζονται προβλήματα αν βρίσκεστε μακριά από την κλινική. Οι μελέτες δεν καθορίζουν ατομική καταλληλότητα, ασφαλή ημερομηνία ταξιδιού ή πότε μπορούν να σταματήσουν οι επανεξετάσεις· αυτές οι αποφάσεις απαιτούν αξιολόγηση από την ομάδα που έχει την ευθύνη της φροντίδας.

Για τον προϋπολογισμό, συγκρίνετε το προτεινόμενο σχέδιο με το κόστος οδοντικών εμφυτευμάτων All-on-4 στην Τουρκία και το κόστος All-on-6 στην Τουρκία. Αν εξετάζετε συγκεκριμένη επιλογή, διαβάστε τις πληροφορίες για το πακέτο οδοντικών εμφυτευμάτων All-on-4 και το πακέτο οδοντικών εμφυτευμάτων All-on-6 μαζί με το γραπτό σχέδιο. Η περιγραφή τιμής ή πακέτου δεν αποδεικνύει ότι περιλαμβάνονται ερευνητικό πρωτόκολλο, συγκεκριμένο υλικό γέφυρας ή κάθε επανεξέταση· επιβεβαιώστε την έκταση και τις εξαιρέσεις με τον εξουσιοδοτημένο συνεργάτη υγείας. Το Just Clinic Istanbul είναι ανεξάρτητη πλατφόρμα μάρκετινγκ και δημιουργίας επαφών, όχι πάροχος υγειονομικής περίθαλψης ή διαμεσολαβητής ιατρικού τουρισμού. Τα αιτήματα ενδιαφέροντος μπορεί να κοινοποιηθούν σε εξουσιοδοτημένους συνεργάτες υγείας με τη συγκατάθεσή σας.

Βιβλιογραφία

1. Toia M, Moreira CS, Dias DR, Corrà E, Ravidà A, Cecchinato D. Fixed Full-Arch Maxillary Prostheses Supported by Four Versus Six Implants: 5-Year Results of a Multicenter Randomized Clinical Trial. Clinical Oral Implants Research. Πρώτη ηλεκτρονική δημοσίευση στις 24 Νοεμβρίου 2024· 2025;36(3):298–313. doi: 10.1111/clr.14383. Καταχώριση δοκιμής: NCT02405169· PMID: 39581887. Εξετάστηκαν η περίληψη και οι γνωστοποιήσεις του εκδότη. Εγγραφή εκδότη.
2. Tallarico M, Meloni SM, Canullo L, Caneva M, Polizzi G. Five-Year Results of a Randomized Controlled Trial Comparing Patients Rehabilitated With Immediately Loaded Maxillary Cross-Arch Fixed Dental Prosthesis Supported by Four or Six Implants Placed Using Guided Surgery. Clinical Implant Dentistry and Related Research. 2016;18(5):965–972. Δημοσιεύτηκε ηλεκτρονικά στις 7 Οκτωβρίου 2015. doi: 10.1111/cid.12380. PMID: 26446912. Εξετάστηκε προσβάσιμο πλήρες κείμενο αναρτημένο από τους συγγραφείς.
3. Sharaf MA, Wang S, Mashrah MA, Xu Y, Haider O, He F. Outcomes that may affect implant and prosthesis survival and complications in maxillary fixed prosthesis supported by four or six implants: A systematic review and meta-analysis. Heliyon. 2024;10(3):e24365. Δημοσιεύτηκε ηλεκτρονικά στις 20 Ιανουαρίου 2024. doi: 10.1016/j.heliyon.2024.e24365. PMID: 38317918; PMCID: PMC10839890. Εξετάστηκαν η περίληψη PubMed και ευρετηριασμένες ενότητες του πλήρους κειμένου/άρθρου· η απευθείας σελίδα PMC εμφάνισε CAPTCHA.
4. Abdunabi A, Morris M, Abi Nader S, de Souza RF. Impact of immediately loaded implant-supported maxillary full-arch dental prostheses: a systematic review. Journal of Applied Oral Science. 2019;27:e20180600. Ηλεκτρονικά στις 25 Ιουλίου 2019· ημερομηνία παραπομπής PubMed 12 Αυγούστου 2019. doi: 10.1590/1678-7757-2018-0600. PMID: 31411262; PMCID: PMC9648956. Εξετάστηκαν το ευρετηριασμένο πλήρες κείμενο και η εγγραφή PubMed.