Αποκλεισμός TAP και ανακούφιση από τον πόνο μετά από κοιλιοπλαστική: τι δείχνουν τα δεδομένα

Η κοιλιοπλαστική μπορεί να περιλαμβάνει μεγάλη τομή, αφαίρεση περίσσειας δέρματος και λίπους και, σε ορισμένες περιπτώσεις, σύσφιξη των κοιλιακών μυών. Ο μετεγχειρητικός πόνος μπορεί να δυσκολεύει την κίνηση και τη βαθιά αναπνοή. Ο αποκλεισμός του εγκάρσιου κοιλιακού επιπέδου (TAP) είναι τεχνική περιοχικής αναισθησίας που αποσκοπεί στην προσωρινή αναισθητοποίηση νεύρων τα οποία νευρώνουν το πρόσθιο και πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα. Το πρακτικό ερώτημα είναι αν η προσθήκη του στο υπόλοιπο σχέδιο αναλγησίας κάνει την ανάρρωση πιο άνετη και τι μπορεί πράγματι να τεκμηριώσει η διαθέσιμη έρευνα.

Τι έδειξαν τα δεδομένα

Η πιο άμεσα σχετική πηγή είναι συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση του 2023 από τους Taha και συνεργάτες. Περιέλαβε οκτώ μελέτες κοιλιοπλαστικής: πέντε τυχαιοποιημένες δοκιμές και τρεις μελέτες παρατήρησης. Σε πέντε μελέτες που ανέφεραν τον χρόνο έως το πρώτο αναλγητικό, με συνολικά 244 άτομα, οι ομάδες TAP περίμεναν κατά μέσο όρο 5,01 ώρες περισσότερο πριν ζητήσουν αναλγητικό από τις ομάδες σύγκρισης (95% διάστημα εμπιστοσύνης 0,90 έως 9,11 ώρες· p=0,02). Πρόκειται για μέσο όρο μεταξύ μελετών, όχι για υπόσχεση ότι ένα άτομο θα μείνει χωρίς πόνο πέντε επιπλέον ώρες.^[1]

Η ανασκόπηση κατέγραψε επίσης λιγότερα περιστατικά μετεγχειρητικής ναυτίας ή εμέτου στις ομάδες TAP σε δύο μελέτες (λόγος πιθανοτήτων 0,18· 95% ΔΕ 0,04 έως 0,90· p=0,04). Ωστόσο, πέντε μελέτες για τη συνολική χρήση οπιοειδών δεν έδειξαν στατιστικά σημαντική διαφορά (μέση διαφορά −20,54 mg· 95% ΔΕ −46,89 έως 5,81· p=0,13). Το διάστημα εμπιστοσύνης περιλαμβάνει το μηδενικό αποτέλεσμα, επομένως το εύρημα δεν τεκμηριώνει ότι ο αποκλεισμός TAP μειώνει τη συνολική κατανάλωση οπιοειδών. Η διατύπωση της περίληψης της ανασκόπησης για τον χρόνο έως την πρώτη αναλγησία είναι εσωτερικά ασυνεπής· τα αποτελέσματα και η συνδυασμένη εκτίμηση δείχνουν μεγαλύτερο χρόνο με TAP, και αυτή είναι η ερμηνεία που χρησιμοποιείται εδώ.

Πώς εντάσσεται ο αποκλεισμός TAP στην αναλγησία

Το τοπικό αναισθητικό εγχέεται σε ένα ανατομικό επίπεδο ανάμεσα στους μύες του κοιλιακού τοιχώματος, όπου μπορεί προσωρινά να διακόψει αισθητικά σήματα από νεύρα που το νευρώνουν. Δεν εξαλείφει τη χειρουργική αιτία του πόνου, δεν αναισθητοποιεί κάθε πηγή ενόχλησης και δεν υποκαθιστά το συνολικό αναισθησιολογικό και μετεγχειρητικό σχέδιο. Σε ορισμένες μελέτες ο αποκλεισμός έγινε με υπερηχογραφική καθοδήγηση και σε άλλες με άμεση χειρουργική προσπέλαση· ο χρόνος, η τεχνική, το τοπικό αναισθητικό και τα πρόσθετα φάρμακα διέφεραν μεταξύ πρωτοκόλλων.

Αυτή η ποικιλία έχει σημασία. Ο αποκλεισμός TAP είναι μία πιθανή συνιστώσα της πολυτροπικής αναλγησίας, η οποία μπορεί να συνδυάζει περιοχική αναισθησία με άλλα φάρμακα και μέτρα που επιλέγει η κλινική ομάδα. Η ανασκόπηση δεν προσδιορίζει ένα σχήμα που να είναι καθολικά καλύτερο ούτε δείχνει ότι κάθε ασθενής χρειάζεται αποκλεισμό. Το προτεινόμενο αναισθησιολογικό σχέδιο πρέπει να επιβεβαιώνεται από τους επαγγελματίες υγείας που έχουν την ευθύνη της φροντίδας.

Τι περιέλαβε η ανασκόπηση

Οι Taha και συνεργάτες ακολούθησαν τις κατευθυντήριες οδηγίες PRISMA και αναζήτησαν μελέτες στις βάσεις MEDLINE, Embase, Google Scholar, CINAHL και Cochrane Central Register of Controlled Trials, καθώς και στο ClinicalTrials.gov. Η αναζήτηση περιορίστηκε σε μελέτες στην αγγλική γλώσσα και ολοκληρώθηκε στις 4 Μαρτίου 2023. Επιλέξιμες ήταν αναφορές που συνέκριναν αποκλεισμό TAP με μη εφαρμογή του σε άτομα που υποβάλλονταν σε κοιλιοπλαστική· επιτρέπονταν επεμβάσεις με ταυτόχρονη λιποαναρρόφηση και τόσο η υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη όσο και η άμεση τεχνική. Οι συγγραφείς χρησιμοποίησαν μοντέλο τυχαίων επιδράσεων και αξιολόγησαν τις μελέτες παρατήρησης με την κλίμακα Newcastle–Ottawa και τις τυχαιοποιημένες δοκιμές με το εργαλείο κινδύνου μεροληψίας Cochrane.^[1]

Οι οκτώ μελέτες δημοσιεύθηκαν από το 2010 έως το 2021. Αφορούσαν συμβατική κοιλιοπλαστική, επεμβάσεις με πτύχωση των ορθών κοιλιακών μυών και λιποκοιλιοπλαστική. Ο πίνακας της ανασκόπησης καταγράφει διαφορετικά τοπικά αναισθητικά και ομάδες σύγκρισης, μεταξύ άλλων φυσιολογικό ορό, διήθηση με τοπικό αναισθητικό και άλλες τεχνικές νευρικού αποκλεισμού. Παρουσιάζονται τα μεγέθη των ομάδων για κάθε μελέτη, αλλά δεν δίνεται ένα ενιαίο συνολικό πλήθος συμμετεχόντων για όλες τις εκβάσεις, καθώς δεν συνεισέφεραν όλες οι μελέτες δεδομένα σε κάθε ανάλυση. Πέντε μελέτες συνεισέφεραν στην ανάλυση του χρόνου έως την πρώτη αναλγησία (244 συμμετέχοντες), πέντε στη συνολική χρήση οπιοειδών, δύο στη ναυτία ή τον έμετο και πέντε ανέφεραν βαθμολογίες πόνου με διαφορετικές κλίμακες.

Μια τυχαιοποιημένη δοκιμή με τρεις ομάδες

Μία από τις πρωτογενείς μελέτες που συμπεριλήφθηκαν στην ανασκόπηση ήταν η τυχαιοποιημένη δοκιμή του Salama στο Πανεπιστήμιο Tanta της Αιγύπτου. Ήταν προοπτική, μονοκεντρική μελέτη, η οποία διεξήχθη από το Τμήμα Αναισθησιολογίας και Χειρουργικής ΜΕΘ του Πανεπιστημίου Tanta και ενέταξε συμμετέχουσες από τον Νοέμβριο του 2016 έως τον Δεκέμβριο του 2017. Συμμετείχαν 90 γυναίκες ηλικίας 25–50 ετών, με φυσική κατάσταση ASA I ή II, οι οποίες κατανεμήθηκαν σε τρεις ομάδες των 30: έγχυση φυσιολογικού ορού στο χειρουργικό τραύμα ως ομάδα ελέγχου, συνεχής αμφοτερόπλευρος υπερηχογραφικά καθοδηγούμενος αποκλεισμός TAP με λεβοβουπιβακαΐνη 0,25% ή συνεχής έγχυση λεβοβουπιβακαΐνης 0,25% στο τραύμα. Στις εξαιρέσεις περιλαμβάνονταν, μεταξύ άλλων, άτομα με BMI πάνω από 35 kg/m², ηπατική νόσο, αλλεργία στα φάρμακα της μελέτης ή χρόνια προεγχειρητική χρήση οπιοειδών. Κύρια έκβαση ήταν η κατανάλωση μορφίνης κατά τις πρώτες 48 ώρες. Οι ερευνητές κατέγραψαν επίσης την αριθμητική κλίμακα αξιολόγησης (NRS: 0 = καθόλου πόνος και 10 = πολύ έντονος, αφόρητος πόνος) σε ηρεμία και κατά την κίνηση, τον χρόνο μέχρι την πρώτη δόση μορφίνης και τον χρόνο μέχρι την πρώτη κινητοποίηση.^[2]

Η μέση κατανάλωση μορφίνης στις 48 ώρες ήταν 61,9 ± 12,8 mg στην ομάδα ελέγχου με φυσιολογικό ορό, 18,9 ± 8,1 mg στην ομάδα TAP και 21,5 ± 9,5 mg στην ομάδα έγχυσης στο τραύμα (συνολικά p=0,001). Δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ TAP και έγχυσης στο τραύμα (p=0,259). Και τα δύο ενεργά σχήματα καθυστέρησαν την πρώτη δόση μορφίνης σε σύγκριση με τον έλεγχο: 8,9 ± 1,4 ώρες με TAP και 6,5 ± 1,7 ώρες με έγχυση στο τραύμα, έναντι 1,2 ± 0,3 ωρών στον έλεγχο. Η πρώτη κινητοποίηση έγινε στις 6,9 ± 3,4 ώρες με TAP και στις 7,8 ± 3,1 ώρες με έγχυση στο τραύμα, έναντι 13,2 ± 4,9 ωρών στον έλεγχο (αναφερόμενο p=0,001). Οι βαθμολογίες NRS κατά την κίνηση ήταν υψηλότερες στην ομάδα ελέγχου μέσα στις πρώτες 24 ώρες· η περίληψη δεν δίνει τις αντίστοιχες αριθμητικές διαφορές. Τα ευρήματα υποδηλώνουν ότι και τα δύο σχήματα συνεχούς τοπικής χορήγησης αναισθητικού υπερείχαν του φυσιολογικού ορού στη συγκεκριμένη δοκιμή, χωρίς να δείχνουν σαφές πλεονέκτημα του TAP έναντι της έγχυσης στο τραύμα. Δεν τεκμηριώνουν ευρύτερες ή μακροπρόθεσμες επιδράσεις στην ανάρρωση.

Η δοκιμή ήταν μικρή, μονοκεντρική και περιορίστηκε σε γυναίκες. Το πρωτόκολλο χρησιμοποίησε συνεχή καθετήρα και όχι μία μόνο ένεση, επομένως δεν πρέπει να θεωρείται ισοδύναμο με κάθε τεχνική TAP. Η διαθέσιμη αναφορά δίνει μέσους όρους, τυπικές αποκλίσεις και τιμές p, αλλά όχι διαστήματα εμπιστοσύνης για τις διαφορές μεταξύ ομάδων. Επιπλέον, συγκρίνει ολοκληρωμένα σχήματα αναλγησίας και όχι τον αποκλεισμό απομονωμένο από κάθε άλλη φροντίδα.^[2]

Μια μικρή συγκριτική πιλοτική μελέτη

Η πιλοτική μελέτη του Fiala συνέκρινε 32 διαδοχικούς ασθενείς που υποβλήθηκαν σε κοιλιοπλαστική, με ή χωρίς λιποαναρρόφηση στα πλάγια της κοιλιάς: 16 έλαβαν ανοικτό αποκλεισμό TAP και 16 εγχύσεις στην παραορθική περιοχή μαζί με αποκλεισμούς των λαγονουπογαστρικών και λαγονοβουβωνικών νεύρων. Και στις δύο ομάδες έγινε επίσης έγχυση βουπιβακαΐνης στην πτύχωση των ορθών κοιλιακών μυών. Κατά τις πρώτες 16 ώρες μετά την επέμβαση, η μέση χρήση υδρομορφόνης ήταν 2,63 mg στην ομάδα TAP έναντι 4,31 mg στην ομάδα σύγκρισης (p=0,024), ενώ ο μέσος χρόνος έως το πρώτο αίτημα για αναλγητικό κατ’ ανάγκην ήταν 3 ώρες και 11 λεπτά έναντι 1 ώρας και 27 λεπτών (p=0,022). Η περίληψη του PubMed δεν αναφέρει διαστήματα εμπιστοσύνης. Επειδή πρόκειται για μικρή πιλοτική μελέτη, παρέχει προκαταρκτικά συγκριτικά δεδομένα και όχι οριστική εκτίμηση· η ανοικτή τεχνική και η ομάδα σύγκρισης διαφέρουν επίσης από τον συνεχή υπερηχογραφικά καθοδηγούμενο αποκλεισμό της μελέτης Salama.^[3]

Πώς να ερμηνεύσετε τον πόνο και τη χρήση φαρμάκων

Τα ευρήματα για τις βαθμολογίες πόνου είχαν παρόμοια κατεύθυνση, αλλά δεν μπορούσαν να συνδυαστούν σε μία κοινή μέτρηση. Πέντε αναφορές χρησιμοποίησαν οπτικές ή συναφείς κλίμακες πόνου, με διαφορές τόσο στην κλίμακα όσο και στον χρόνο αξιολόγησης. Για παράδειγμα, μία δοκιμή ανέφερε πόνο στις 12 ώρες σε κλίμακα 0 έως 3: 1,2 με TAP έναντι 1,5 χωρίς TAP (p<0,001). Άλλες αναφορές αξιολόγησαν τον πόνο σε ηρεμία ή κατά την κίνηση: μία κατέγραψε χαμηλότερες βαθμολογίες στις τέσσερις ώρες σε κλίμακα 11 σημείων και άλλη χαμηλότερο πόνο κατά την κινητοποίηση. Τα επιμέρους αποτελέσματα δεν είναι άμεσα συγκρίσιμα και δεν προβλέπουν πώς θα αισθανθεί ένα συγκεκριμένο άτομο σε όλη την ανάρρωση.

Η χρήση αναλγητικών είναι επίσης πιο σύνθετη από έναν μόνο συνδυασμένο αριθμό. Σε πέντε μελέτες δεν διαπιστώθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στη συνολική ποσότητα οπιοειδών, ενώ η συνδυασμένη εκτίμηση ήταν αβέβαιη. Ο αριθμός δισκίων οπιοειδών επίσης δεν διέφερε στατιστικά σημαντικά στις δύο μελέτες που τον ανέφεραν (μέση διαφορά −1,53 δισκία· 95% ΔΕ −3,17 έως 0,12· p=0,07). Σε τρεις μελέτες δεν διαπιστώθηκε στατιστικά σημαντική μεταβολή στον χρόνο της επέμβασης (μέση διαφορά −30,86 λεπτά· 95% ΔΕ −75,80 έως 14,07· p=0,18). Η ενότητα αποτελεσμάτων της ανασκόπησης αναφέρει τη διάρκεια νοσηλείας και την κινητοποίηση ως εκβάσεις ενδιαφέροντος, αλλά δεν δίνει συνδυασμένη εκτίμηση για καμία από τις δύο. Με βάση αυτή την ανάλυση, δεν πρέπει να παρουσιάζονται ως αποδεδειγμένα οφέλη.

Περιορισμοί και αναπάντητα ερωτήματα

Οι οκτώ μικρές μελέτες αποτελούν περιορισμένη βάση τεκμηρίωσης. Οι τρεις ήταν μελέτες παρατήρησης και είναι πιο ευάλωτες σε διαφορές μεταξύ των ασθενών που έλαβαν ή δεν έλαβαν αποκλεισμό. Η ανασκόπηση βαθμολόγησε τις μελέτες παρατήρησης με επτά αστέρια στην κλίμακα Newcastle–Ottawa και επισήμανε ανεπαρκή συγκρισιμότητα. Στις τυχαιοποιημένες μελέτες, οι συγγραφείς εντόπισαν ζητήματα ως προς την απόκρυψη της κατανομής: κατά κανόνα, οι συμμετέχοντες και οι κλινικοί γνώριζαν ποια διαδικασία είχε εφαρμοστεί, ενώ ορισμένες αναφορές δεν διευκρίνιζαν αν οι αξιολογητές των εκβάσεων γνώριζαν σε ποια ομάδα είχαν κατανεμηθεί οι συμμετέχοντες. Οι συγγραφείς ανέφεραν επίσης σημαντική ετερογένεια σε αρκετές μετρήσεις, όπως η συνολική χρήση οπιοειδών και ο αριθμός χαπιών.

Η θέση, η καθοδήγηση, ο χρόνος εφαρμογής, το φάρμακο και η δόση του αποκλεισμού δεν ήταν τυποποιημένα στις μελέτες. Διέφεραν οι επεμβάσεις και οι συνοδευτικές πράξεις, όπως και οι κλίμακες πόνου και οι χρόνοι καταγραφής. Η αναζήτηση περιέλαβε μόνο μελέτες στην αγγλική γλώσσα και ολοκληρώθηκε τον Μάρτιο του 2023, επομένως η ανασκόπηση δεν καλύπτει μεταγενέστερη έρευνα. Δεν μπορεί να καθορίσει ποια προσέγγιση TAP είναι καλύτερη, αν τα αποτελέσματα διαρκούν πέρα από τις αναφερόμενες μετεγχειρητικές περιόδους παρακολούθησης ή αν ισχύουν για κάθε χειρουργικό περιβάλλον και ομάδα ασθενών. Χρειάζονται μεγαλύτερες, καλά σχεδιασμένες δοκιμές με συνεπείς τεχνικές και εκβάσεις. Για τον οικονομικό προγραμματισμό, δείτε τη σελίδα του ιστότοπου για το κόστος κοιλιοπλαστικής στην Τουρκία· οι πληροφορίες τιμής δεν εξηγούν πώς θα αντιμετωπιστεί ο μετεγχειρητικός πόνος.

Ερωτήσεις προς την κλινική ομάδα

• Εξετάζεται το ενδεχόμενο αποκλεισμού TAP για την επέμβασή μου και ποιος θα τον πραγματοποιήσει;
• Θα γίνει με υπερηχογραφική καθοδήγηση ή κατά τη διάρκεια της επέμβασης και ποια είναι τα αναμενόμενα οφέλη και οι περιορισμοί αυτής της προσέγγισης;
• Ποια άλλα μέτρα ανακούφισης του πόνου έχουν προγραμματιστεί και πώς θα συνδυαστούν με τον αποκλεισμό;
• Πώς θα αξιολογείται ο πόνος σε ηρεμία και κατά την κίνηση και τι θα γίνει αν η ανακούφιση δεν επαρκεί;
• Ποιες ανεπιθύμητες ενέργειες ή κίνδυνοι σχετίζονται με τα φάρμακα και την περιοχική αναισθησία που προτείνονται για εμένα;
• Τι παρακολούθηση και επανέλεγχος θα υπάρχει μετά το εξιτήριο και με ποιον πρέπει να επικοινωνήσω αν προκύψει ανησυχία;

Για πρακτικές διευθετήσεις, ζητήστε από τους επαγγελματίες που έχουν την ευθύνη της φροντίδας να σας εξηγήσουν απευθείας το αναισθησιολογικό σχέδιο και την παρακολούθηση. Αν εξετάζετε τι περιγράφει ένα πακέτο, οι πληροφορίες του ιστότοπου για το πακέτο κοιλιοπλαστικής μπορούν να βοηθήσουν στη διατύπωση ερωτήσεων σχετικά με τις παροχές· δεν τεκμηριώνουν ότι περιλαμβάνεται αποκλεισμός TAP ή ότι είναι κατάλληλος. Οι ερωτήσεις αυτές είναι αφορμές για συζήτηση και όχι εξατομικευμένη ιατρική συμβουλή. Το Just Clinic Istanbul είναι ανεξάρτητη πλατφόρμα μάρκετινγκ και δημιουργίας επαφών, όχι πάροχος υγειονομικής περίθαλψης ή διαμεσολαβητής ιατρικού τουρισμού. Τα αιτήματα ενδιαφέροντος μπορεί να κοινοποιηθούν σε εξουσιοδοτημένους συνεργάτες υγείας με τη συγκατάθεσή σας.

Βιβλιογραφία

1. Taha N, Hodson L, Tong K, Zahari F, Hoo ZL, Wong YW, Rahman S. The Efficacy of the Transversus Abdominis Plane Block in Abdominoplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus. 2023;15(11):e48992. Δημοσιεύτηκε στις 18 Νοεμβρίου 2023. doi:10.7759/cureus.48992. PMID:38111414. Εγγραφή PubMed · Πλήρες κείμενο ανοικτής πρόσβασης.
2. Eman Ramadan Salama. Post-operative bilateral continuous ultrasound-guided transversus abdominis plane block versus continuous local anaesthetic wound infusion in patients undergoing abdominoplasty. Indian Journal of Anaesthesia. 2018;62(6):449–454. doi:10.4103/ija.IJA_221_18. PMID:29962527. Εγγραφή PubMed · Πλήρες κείμενο ανοικτής πρόσβασης.
3. Fiala T. Tranversus abdominis plane block during abdominoplasty to improve postoperative patient comfort. Aesthetic Surgery Journal. 2015;35(1):72–80. doi:10.1093/asj/sju019. PMID:25536505. Εγγραφή PubMed.