Ενισχυμένη ανάρρωση μετά από γαστρεκτομή sleeve: το εξιτήριο νωρίτερα είναι ένα μόνο μέρος της ανάρρωσης

Η ενισχυμένη ανάρρωση μετά από χειρουργείο (ERAS) είναι προγραμματισμένο μονοπάτι φροντίδας πριν, κατά τη διάρκεια και μετά την επέμβαση. Συνήθως συνδυάζει αρκετά μέτρα που αποσκοπούν στη μείωση του αποφευκτού χειρουργικού στρες, στον έλεγχο συμπτωμάτων και στην επανάκτηση λειτουργικότητας. Επειδή το μονοπάτι είναι δέσμη παρεμβάσεων, η σύγκριση ERAS με τη συνήθη φροντίδα δεν δείχνει ποιο μεμονωμένο μέτρο προκάλεσε τη διαφορά.

Για τη λαπαροσκοπική γαστρεκτομή sleeve, αρκετές τυχαιοποιημένες δοκιμές αναφέρουν μικρότερη νοσηλεία ή νωρίτερη ετοιμότητα για εξιτήριο με ERAS. Οι μελέτες είναι σχετικά μικρές, χρησιμοποιούν διαφορετικά πρωτόκολλα και μετρούν την ανάρρωση με διαφορετικούς τρόπους. Παρέχουν χρήσιμα δεδομένα για την πρώιμη ανάρρωση στο νοσοκομείο, αλλά δεν καθορίζουν εγγυημένη ημερομηνία εξιτηρίου, δεν αποδεικνύουν πλήρη ανάρρωση και δεν δείχνουν ότι κάθε κέντρο θα αναπαράγει τα ίδια αποτελέσματα.

Πώς λειτουργεί ένα μονοπάτι ενισχυμένης ανάρρωσης

Το ERAS είναι συντονισμένο μονοπάτι φροντίδας και όχι μία μεμονωμένη θεραπεία. Ανάλογα με το τοπικό πρωτόκολλο, μπορεί να περιλαμβάνει προεγχειρητική προετοιμασία και ενημέρωση, σχεδιασμό αναισθησίας και αναλγησίας, πρόληψη ναυτίας, διαχείριση υγρών και διατροφής, πρώιμη κινητοποίηση και σαφή κριτήρια εξιτηρίου και παρακολούθησης. Τα συγκεκριμένα συστατικά και ο χρόνος εφαρμογής τους διαφέρουν μεταξύ νοσοκομείων και μελετών.

Η επιδιωκόμενη επίδραση είναι αθροιστική: η αποφυγή περιττής νηστείας ή περιττών ενδοφλέβιων γραμμών, ο έλεγχος πόνου και ναυτίας, η υποστήριξη ασφαλούς κίνησης και πρόσληψης τροφής, καθώς και ο προγραμματισμός παρακολούθησης μπορεί να βοηθήσουν το άτομο να φτάσει νωρίτερα σε ορόσημα ανάρρωσης. Οι δοκιμές γαστρεκτομής sleeve αξιολόγησαν συνολικά τις δέσμες παρεμβάσεων που τους ανατέθηκαν. Δεν μπορούν να προσδιορίσουν την ανεξάρτητη επίδραση ενός φαρμάκου, στόχου κινητοποίησης ή άλλου στοιχείου.

Τι έδειξαν οι τυχαιοποιημένες δοκιμές ειδικά για γαστρεκτομή sleeve

Σε ένα κέντρο εκλεκτικών επεμβάσεων στο Όκλαντ της Νέας Ζηλανδίας, οι Lemanu και συνεργάτες τυχαιοποίησαν ασθενείς που υποβλήθηκαν σε πρωτογενή λαπαροσκοπική γαστρεκτομή sleeve μεταξύ Αυγούστου 2011 και Μαΐου 2012 σε μονοπάτι ERAS ή στη συνήθη φροντίδα του κέντρου. Αποκλείστηκαν επανεπεμβάσεις sleeve. Από 106 τυχαιοποιημένους ασθενείς, 78 συμπεριλήφθηκαν στην τελική τυχαιοποιημένη ανάλυση (ERAS 40· συνήθης φροντίδα 38)· επιπλέον επιλέχθηκαν 38 ιστορικοί μάρτυρες από το 2006–2010 με αντιστοίχιση βάσει βαθμολογίας προδιάθεσης, δηλαδή 116 άτομα αναλύθηκαν συνολικά και στις τρεις ομάδες, όχι 116 τυχαιοποιημένοι ασθενείς. Η δέσμη ERAS άρχιζε πριν από την επέμβαση και συνεχιζόταν για 30 ημέρες. Παραδείγματα περιλάμβαναν δομημένη ενημέρωση και καθορισμό στόχων, διαυγή υγρά έως 2 ώρες πριν από την επέμβαση, τυποποιημένη αναισθησία και πολυτροπική πρόληψη συμπτωμάτων, πρώιμη από του στόματος πρόσληψη και κινητοποίηση 2 ώρες μετά την επιστροφή στον θάλαμο, έπειτα τηλεφωνικούς ελέγχους μετά το εξιτήριο και επίσκεψη στην κλινική στις 2 εβδομάδες. Η συνήθης φροντίδα καθοριζόταν από τους επιμέρους χειρουργούς και αναισθησιολόγους. Και οι δύο τυχαιοποιημένες ομάδες υπάγονταν στα ίδια προκαθορισμένα κριτήρια εξιτηρίου: επαρκής ανακούφιση πόνου με μη οπιοειδή φάρμακα από το στόμα, απουσία προβλήματος τραύματος ή επιπλοκής, σταθερές προκαθορισμένες μετρήσεις, δυνατότητα βάδισης, κατανάλωση 1 λίτρου νερού μέσα σε 24 ώρες και ανοχή υγρών από το στόμα. Η διάμεση νοσηλεία για την αρχική επέμβαση ήταν 1 ημέρα με ERAS, 2 ημέρες με ταυτόχρονη συνήθη φροντίδα και 3 ημέρες στους ιστορικούς μάρτυρες· οι συγκρίσεις ERAS είχαν P<0,001 και η συνήθης έναντι ιστορικής φροντίδας P=0,010. Οι επανεισαγωγές 30 ημερών ήταν 8 σε κάθε ομάδα, ενώ η μελέτη δεν βρήκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ ομάδων στις επιπλοκές ή στην κόπωση (η κόπωση αξιολογήθηκε με την Surgical Recovery Scale πριν από την επέμβαση και τις ημέρες 1, 7 και 14). Αυτή η μικρή δοκιμή δεν σχεδιάστηκε για να αποκλείσει σπάνιες βλάβες. Η ιστορική σύγκριση δεν ήταν τυχαιοποιημένη και είναι ευάλωτη σε μεταβολές με την πάροδο του χρόνου· οι συγγραφείς ανέφεραν επίσης περιορισμένη απόκρυψη της κατανομής και ότι οι ασθενείς της συνήθους φροντίδας έλαβαν συνολικά το 29% των συστατικών ERAS, ένδειξη επικάλυψης μεταξύ ομάδων. Από τους 106 τυχαιοποιημένους, 78 συμπεριλήφθηκαν στην τελική ανάλυση μετά από αποκλεισμούς μετά την τυχαιοποίηση, γεγονός που μπορεί επίσης να επηρεάσει την ερμηνεία. [1]

Μια μεταγενέστερη μονοκεντρική τυχαιοποιημένη δοκιμή σε διαπιστευμένο κέντρο βαριατρικής χειρουργικής μεγάλου όγκου στις ΗΠΑ κατένειμε 130 ασθενείς (65 ανά ομάδα) σε συνήθη φροντίδα ή σε φαρμακευτικό σχήμα ERAS σχεδιασμένο για μείωση του μετεγχειρητικού πόνου, της ναυτίας και του εμέτου. Ο διάμεσος χρόνος μέχρι οι ασθενείς να πληρούν το μέτρο ετοιμότητας για εξιτήριο της μελέτης ήταν 28,0 ώρες με ERAS και 44,4 ώρες με τη συνήθη φροντίδα (P=0,001). Πραγματικό εξιτήριο την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα έγινε στο 38,5% έναντι 15,4% (P<0,05). Λιγότεροι ασθενείς ERAS χρησιμοποίησαν οπιοειδή στον θάλαμο (72,3% έναντι 95,4%· P<0,001) και οι μέγιστες βαθμολογίες πόνου ήταν χαμηλότερες, αν και η περίληψη δεν δίνει τις αριθμητικές τιμές. Η χρήση αντιεμετικού διάσωσης δεν διέφερε. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες, επανεισαγωγές και επισκέψεις σε τμήμα επειγόντων εντός 30 ημερών επίσης δεν διέφεραν στατιστικά μεταξύ ομάδων. Ένα ορόσημο ετοιμότητας δεν ταυτίζεται με την αποχώρηση από το νοσοκομείο και καμία από τις δύο μετρήσεις δεν τεκμηριώνει πλήρη ανάρρωση στο σπίτι. Τα αρχικά δημογραφικά χαρακτηριστικά και οι συννοσηρότητες δεν διέφεραν μεταξύ ομάδων. Η περίληψη δεν δίνει λεπτομερή κριτήρια εξιτηρίου ή διαστήματα εμπιστοσύνης για αυτές τις εκβάσεις. [2]

Μια μονοκεντρική τυχαιοποιημένη δοκιμή στην Τουρκία, που διεξήχθη από τον Ιανουάριο 2020 έως τον Μάρτιο 2021, περιέλαβε 96 ασθενείς: 49 έλαβαν ERAS και 47 παραδοσιακή φροντίδα. Οι μέσες ηλικίες ήταν 37,47 ± 10,11 και 35,77 ± 9,62 έτη, αντίστοιχα. Η μέση νοσηλεία ήταν 30,46 ± 11,26 ώρες έναντι 52,02 ± 6,63 ωρών (P=0,001). Οι βαθμολογίες πόνου στην οπτική αναλογική κλίμακα (VAS) και οι βαθμολογίες επίδρασης μετεγχειρητικής ναυτίας/εμέτου ήταν χαμηλότερες στις 2 και 12 ώρες στην ομάδα ERAS. Η περίληψη δεν αναφέρει τα σημεία αναφοράς της VAS ούτε αντιστοιχίζει σαφώς τις τέσσερις αναφερόμενες τιμές P σε καθεμία από αυτές τις μετρήσεις· επομένως δεν συνάγεται ατομική βαθμολογία ή τιμή P ανά έκβαση. Η επανεπίσκεψη στα επείγοντα μέσα σε 30 ημέρες δεν διέφερε στατιστικά (P=0,498). Η περίληψη περιγράφει περιορισμένη απόκρυψη της κατανομής: ένας ανώτερος χειρουργός δεν γνώριζε σε ποια ομάδα είχε κατανεμηθεί η ασθενής πριν και μετά την επέμβαση, ενώ ένας άλλος χειρουργός γνώριζε την κατανομή· δεν δίνει διαστήματα εμπιστοσύνης ή αρκετές λεπτομέρειες για σύγκριση κάθε συστατικού του μονοπατιού με τις άλλες δοκιμές. [3]

Η ετοιμότητα για εξιτήριο δεν είναι το ίδιο με την ανάρρωση

Η διάρκεια νοσηλείας είναι λειτουργική μέτρηση: καταγράφει χρόνο ή ημέρες στο νοσοκομείο. Η ετοιμότητα για εξιτήριο είναι ορόσημο που ορίζεται από τη μελέτη ή την ομάδα φροντίδας. Καμία από τις δύο μετρήσεις δεν αποτιμά άμεσα πώς αισθάνεται και λειτουργεί κάποιος τις επόμενες εβδομάδες, αν τα συμπτώματα επανεμφανίζονται μετά το εξιτήριο ή πότε μπορεί να επιστρέψει με ασφάλεια στις συνηθισμένες δραστηριότητες.

Η δοκιμή Papasavas δείχνει ιδιαίτερα καθαρά αυτή τη διάκριση: ο διάμεσος χρόνος ετοιμότητας για εξιτήριο ήταν περίπου 28 ώρες στην ομάδα ERAS, ενώ μόλις το 38,5% —όχι όλοι οι ασθενείς— έφυγε πραγματικά την πρώτη ημέρα. Η δοκιμή Lemanu ανέφερε διάμεση διάρκεια νοσηλείας και όχι καθολικό χρόνο εξιτηρίου. Η δοκιμή Demirpolat ανέφερε μέσες ώρες στο νοσοκομείο. Πρόκειται για διαφορετικά καταληκτικά σημεία και δεν πρέπει να συνδυάζονται σαν να ήταν μία τυποποιημένη μέτρηση.

Πριν από την έξοδο από το νοσοκομείο, η ατομική ομάδα θα αξιολογήσει την κατάσταση του ασθενούς και το τοπικό μονοπάτι φροντίδας. Μια ερευνητική περίληψη μπορεί να μην παραθέτει κάθε κριτήριο που χρησιμοποιούσε το συμμετέχον κέντρο. Το πρόωρο εξιτήριο από μόνο του δεν εγγυάται επαρκή έλεγχο πόνου ή ναυτίας, ενυδάτωση, ανάρρωση χωρίς επιπλοκές, εξοικείωση με τη μετεγχειρητική διατροφή ή πρόσβαση σε παρακολούθηση.

Τι μπορούν και τι δεν μπορούν να δείξουν τα ευρήματα ασφάλειας

Οι δοκιμές δεν ανέφεραν στατιστικά σημαντικές διαφορές στις επανεισαγωγές, τις επιπλοκές ή τις επισκέψεις στα επείγοντα που μέτρησαν. Αυτό δεν αποδεικνύει ότι οι προσεγγίσεις είναι ισοδύναμες ούτε ότι δεν μπορεί να συμβούν σπάνιες βλάβες. Με 96, 116 ή 130 αναλυθέντες συμμετέχοντες, οι μελέτες έχουν περιορισμένη ικανότητα να εντοπίσουν μικρές διαφορές σε σπάνιες εκβάσεις. Η απουσία σημαντικής διαφοράς πρέπει να ερμηνεύεται μαζί με το μέγεθος δείγματος, το παράθυρο παρακολούθησης και τη συγκεκριμένη έκβαση.

Μεγαλύτερη αναδρομική μελέτη ειδικά για γαστρεκτομή sleeve συνέκρινε 789 ασθενείς πριν και 1.199 μετά την εισαγωγή μονοπατιού. Μετά την προσαρμογή, η μέση νοσηλεία ήταν κατά 18% μικρότερη στην μεταγενέστερη περίοδο ERAS (95% ΔΕ 14%–22%· P<0,001), ενώ τα μετεγχειρητικά ισοδύναμα μορφίνης σε χιλιοστόγραμμα οπιοειδών ήταν κατά 61% χαμηλότερα (95% ΔΕ 57%–65%· P<0,001). Το άμεσο κόστος εκτιμήθηκε ότι μειώθηκε κατά 155 δολάρια ανά περιστατικό, αλλά το διάστημα εμπιστοσύνης κυμαινόταν από μείωση 358 δολαρίων έως αύξηση 48 δολαρίων και η διαφορά δεν ήταν στατιστικά σημαντική (P=0,133). Οι επανεισαγωγές 30 ημερών ήταν 3,8% πριν έναντι 3,0% μετά την εφαρμογή (OR 0,81· 95% ΔΕ 0,49–1,35· P=0,413). Η μελέτη είναι ειδική για sleeve, αλλά δεν ήταν τυχαιοποιημένη: οι ομάδες προέρχονταν από διαφορετικές ημερολογιακές περιόδους, επομένως οι διαχρονικές αλλαγές και άλλοι συγχυτικοί παράγοντες μπορεί να εξηγούν μέρος των διαφορών. Δεν μπορεί να τεκμηριώσει ότι το ERAS προκάλεσε τις μεταβολές. [4]

Πώς εντάσσονται τα ευρύτερα βαριατρικά δεδομένα

Η επικαιροποίηση του 2021 από την ERAS Society αφορά περιεγχειρητική φροντίδα στη βαριατρική χειρουργική συνολικά και όχι μόνο στη γαστρεκτομή sleeve. Η αναζήτηση στοιχείων έφτασε έως τον Δεκέμβριο του 2020 και χρησιμοποιήθηκε αξιολόγηση GRADE· οι συγγραφείς σημείωσαν ότι η ποιότητα τεκμηρίωσης για πολλές παρεμβάσεις ERAS στη βαριατρική χειρουργική παρέμενε σχετικά χαμηλή και ότι ορισμένες πρακτικές χρειάστηκε να συναχθούν από άλλες επεμβάσεις. Μπορεί να συμβάλει στον σχεδιασμό μονοπατιών, αλλά δεν αποτελεί δοκιμή αποκλειστικά για sleeve ούτε εγγυάται συγκεκριμένη έκβαση για ένα άτομο. [5]

Παρομοίως, αναδρομική ομάδα 435 ασθενών που υποβλήθηκαν σε πρωτογενή λαπαροσκοπική βαριατρική επέμβαση συνέκρινε συμβατική φροντίδα το 2014–2015 με ERAS το 2016–2017. Η μέση νοσηλεία ήταν 2,2 ± 0,9 έναντι 4,0 ± 2,6 ημερών· εξιτήριο την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα έγινε στο 15,2% έναντι 1%. Οι επιπλοκές 30 ημερών ήταν 2,1% έναντι 8,6% και οι επανεισαγωγές 1,3% έναντι 4,5%. Η μελέτη ομαδοποίησε βαριατρικές επεμβάσεις, χρησιμοποίησε διαφορετικές ημερολογιακές περιόδους και δεν ήταν τυχαιοποιημένη. Τα ποσοστά της δεν πρέπει να παρουσιάζονται ως αποτελέσματα ειδικά για sleeve ή ως αιτιώδης απόδειξη. [6]

Ερωτήσεις για συζήτηση με την ομάδα φροντίδας

• Ποια στοιχεία του μονοπατιού έχουν προγραμματιστεί για εμένα και ποια εφαρμόζονται συνήθως σε αυτό το κέντρο;
• Πώς θα αξιολογηθούν ο πόνος, η ναυτία, η πρόσληψη υγρών, η κίνηση και η μετεγχειρητική διατροφή πριν από το εξιτήριο;
• Τι εννοεί αυτή η ομάδα με τον όρο «έτοιμος για εξιτήριο» και πώς λαμβάνεται η απόφαση αν η ανάρρωση είναι πιο αργή από το αναμενόμενο;
• Με ποιον πρέπει να επικοινωνήσω μετά το εξιτήριο και ποια παρακολούθηση θα οργανωθεί αν εμφανιστούν συμπτώματα ή ανησυχίες;
• Πώς να προγραμματίσω την απουσία από την εργασία και άλλες υποχρεώσεις, δεδομένου ότι η διάρκεια νοσηλείας δεν μετρά την πλήρη ανάρρωση;

Αν προκύψουν ανησυχίες κατά την ανάρρωση, ζητήστε άμεσα ιατρική συμβουλή από την υπηρεσία που σας παρακολουθεί· μια ερευνητική σύνοψη δεν μπορεί να αξιολογήσει συμπτώματα ή να αποφασίσει αν χρειάζεται επείγουσα φροντίδα.

Η έκταση της επέμβασης και όσα περιλαμβάνονται σε μια προσφορά μπορεί να επηρεάζουν τις συγκρίσεις κόστους· ζητήστε γραπτώς το προγραμματισμένο χειρουργείο και τις παρεχόμενες υπηρεσίες. Ο οδηγός μας για το κόστος γαστρικού μανικιού στην Τουρκία παρέχει εμπορικό πλαίσιο τιμών· δεν καθορίζει την κλινική καταλληλότητα ή τον ατομικό λογαριασμό.

Κατά τη συζήτηση για το μονοπάτι, διευκρινίστε επίσης ποιος θα επικοινωνήσει μαζί σας μετά το εξιτήριο, πώς θα βρείτε την ομάδα φροντίδας και ποια παρακολούθηση περιλαμβάνεται. Οι λεπτομέρειες πακέτου γαστρεκτομής sleeve περιγράφουν εμπορική προσφορά και όχι απόδειξη ότι μια συγκεκριμένη διευθέτηση παρακολούθησης είναι ιατρικά κατάλληλη.

Περιορισμοί και συμπέρασμα

Οι τυχαιοποιημένες δοκιμές ειδικά για γαστρεκτομή sleeve υποδηλώνουν σταθερά νωρίτερη ετοιμότητα για εξιτήριο ή μικρότερη νοσηλεία, με ορισμένα δεδομένα για χαμηλότερο πρώιμο πόνο, ναυτία ή χρήση οπιοειδών. Εξέτασαν διαφορετικές δέσμες και διαφορετικές εκβάσεις, επομένως οι αριθμοί τους δεν είναι εναλλάξιμοι. Οι μελέτες είναι πολύ μικρές για να αποκλείσουν μέτριες διαφορές σε σπάνιες επιπλοκές και οι περιλήψεις δεν αναφέρουν πάντα όλες τις λεπτομέρειες πρωτοκόλλου, τα διαστήματα εμπιστοσύνης ή τα κριτήρια εξιτηρίου. Οι αναδρομικές συγκρίσεις προσθέτουν σύγχυση από τον χρόνο και τη σύνθεση των περιστατικών.

Το ERAS γίνεται καλύτερα κατανοητό ως δομημένο μονοπάτι φροντίδας, τα συστατικά του οποίου πρέπει να προσαρμόζονται και να παρέχονται από την ομάδα που έχει την ευθύνη της φροντίδας. Το νωρίτερο εξιτήριο μπορεί να είναι ένα σημάδι προόδου μέσα σε αυτό το μονοπάτι· δεν αποτελεί υπόσχεση ανάρρωσης χωρίς επιπλοκές, ετοιμότητας για εργασία ή ταξίδι ούτε απόδειξη ότι η φροντίδα συγκεκριμένου κέντρου είναι ανώτερη.

Το Just Clinic Istanbul είναι ανεξάρτητη πλατφόρμα μάρκετινγκ και δημιουργίας επαφών, όχι πάροχος υγειονομικής περίθαλψης ή διαμεσολαβητής ιατρικού τουρισμού. Τα αιτήματα ενδιαφέροντος μπορεί να κοινοποιηθούν σε εξουσιοδοτημένους συνεργάτες υγείας με τη συγκατάθεσή σας.

Βιβλιογραφία

1. Lemanu DP, Singh PP, Berridge K, Burr M, Birch C, Babor R, MacCormick AD, Arroll B, Hill AG. Randomized clinical trial of enhanced recovery versus standard care after laparoscopic sleeve gastrectomy. British Journal of Surgery. 2013;100(4):482–489. Δημοσιεύτηκε ηλεκτρονικά στις 21 Ιανουαρίου 2013. doi: 10.1002/bjs.9026. PMID: 23339040.
2. Papasavas P, Seip RL, McLaughlin T, Staff I, Thompson S, Mogor I, Sweeney J, Gannon R, Waberski W, Tishler D. A randomized controlled trial of an enhanced recovery after surgery protocol in patients undergoing laparoscopic sleeve gastrectomy. Surgical Endoscopy. 2023;37(2):921–931. Δημοσιεύτηκε ηλεκτρονικά την 1η Σεπτεμβρίου 2022. doi: 10.1007/s00464-022-09512-3. PMID: 36050610.
3. Demirpolat MT, Şişik A, Yildirak MK, Basak F. Enhanced Recovery After Surgery Promotes Recovery in Sleeve Gastrectomy: A Randomized Controlled Trial. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. 2023;33(5):452–458. Δημοσιεύτηκε ηλεκτρονικά στις 26 Δεκεμβρίου 2022. doi: 10.1089/lap.2022.0494. PMID: 36576984.
4. Sapin A, Hilden P, Cinicolo L, Stein J, Turner A, Pitera R, Yodicei P, Paragi PR. Enhanced recovery after surgery for sleeve gastrectomies: improved patient outcomes. Surgery for Obesity and Related Diseases. 2021;17(9):1541–1547. Δημοσιεύτηκε ηλεκτρονικά στις 3 Μαΐου 2021. doi: 10.1016/j.soard.2021.04.017. PMID: 34120829.
5. Stenberg E, dos Reis Falcão LF, O’Kane M, Liem R, Pournaras DJ, Salminen P, Urman RD, Wadhwa A, Gustafsson UO, Thorell A. Guidelines for Perioperative Care in Bariatric Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society Recommendations: A 2021 Update. World Journal of Surgery. 2022;46(4):729–751. Δημοσιεύτηκε ηλεκτρονικά στις 4 Ιανουαρίου 2022· η δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων διορθώθηκε ηλεκτρονικά στις 29 Ιανουαρίου 2022 (σελίδα τεύχους 752). doi: 10.1007/s00268-021-06394-9. PMID: 34984504; PMCID: PMC8885505.
6. Zhou B, Ji H, Liu Y, Chen Z, Zhang N, Cao X, Meng H. ERAS reduces postoperative hospital stay and complications after bariatric surgery: A retrospective cohort study. Medicine (Baltimore). 2021;100(47):e27831. Δημοσιεύτηκε στις 24 Νοεμβρίου 2021. doi: 10.1097/MD.0000000000027831. PMID: 34964750; PMCID: PMC8615334.