Förbättrad återhämtning efter sleeve-gastrektomi: tidigare utskrivning är en del av återhämtningen

Enhanced recovery after surgery (ERAS) är ett planerat vårdförlopp som omfattar vård före, under och efter en operation. Det kombinerar vanligen flera åtgärder som syftar till att minska onödig kirurgisk stress, hantera symtom och hjälpa patienten att återfå funktion. Eftersom det är ett paket av åtgärder kan en jämförelse mellan ERAS och sedvanlig vård inte visa vilken enskild åtgärd som orsakade skillnaden.

Flera randomiserade studier av laparoskopisk sleeve-gastrektomi rapporterar kortare sjukhusvistelse eller tidigare utskrivningsberedskap med ERAS. Studierna är relativt små, använder olika protokoll och mäter återhämtning på olika sätt. De ger användbar kunskap om tidig återhämtning på sjukhus, men fastställer inget garanterat utskrivningsdatum, bevisar inte att patienten är helt återställd eller visar att varje vårdcentrum får samma resultat.

Så fungerar ett program för förbättrad återhämtning

ERAS är ett samordnat vårdförlopp, inte en enskild behandling. Beroende på det lokala protokollet kan det omfatta förberedelser och information före operationen, planering av anestesi och smärtlindring, förebyggande av illamående, hantering av vätska och nutrition, tidig mobilisering samt tydliga kriterier för utskrivning och uppföljning. De specifika delarna och tidpunkterna varierar mellan sjukhus och studier.

Den avsedda effekten uppstår genom flera delar: att undvika onödig fasta eller infarter, kontrollera smärta och illamående, stödja säker rörelse och vätskeintag samt planera uppföljning kan hjälpa en person att nå återhämtningsmålen tidigare. Studierna av sleeve-gastrektomi utvärderade de tilldelade åtgärdspaketen som helhet. De kan inte urskilja den självständiga effekten av ett läkemedel, ett mobiliseringsmål eller någon annan enskild del.

Vad randomiserade studier av sleeve-gastrektomi visade

Vid ett centrum för elektiv kirurgi i Auckland, Nya Zeeland, randomiserade Lemanu och medarbetare patienter som genomgick primär laparoskopisk sleeve-gastrektomi mellan augusti 2011 och maj 2012 till ett ERAS-förlopp eller centrumets sedvanliga vård. Revisionsingrepp med sleeve-gastrektomi uteslöts. Av 106 randomiserade patienter ingick 78 i den slutliga randomiserade analysen (ERAS 40; sedvanlig vård 38); ytterligare 38 patienter från 2006–2010 valdes som historiska kontroller matchade med propensity score, vilket innebar 116 analyserade i alla tre grupperna, inte 116 randomiserade. ERAS-paketet började före operationen och fortsatte i 30 dagar. Exempel var strukturerad information och målsättning, klara vätskor fram till två timmar före operationen, standardiserad anestesi och multimodal symtomprevention, tidigt oralt intag och mobilisering två timmar efter återkomst till avdelningen samt telefonsamtal efter utskrivning och ett klinikbesök efter två veckor. Den sedvanliga vården bestämdes av enskilda kirurger och anestesiologer. Båda randomiserade grupperna omfattades av samma förutbestämda utskrivningskriterier: tillräcklig smärtlindring med orala icke-opioida läkemedel, inga sårproblem eller komplikationer, stabila specificerade vitalparametrar, förmåga att gå, att dricka en liter vatten inom 24 timmar och tolerera orala vätskor. Medianvårdtiden för indexoperationen var en dag med ERAS, två dagar med samtidig sedvanlig vård och tre dagar i de historiska kontrollerna; jämförelserna med ERAS hade P < 0,001 och sedvanlig vård jämfört med historisk vård P = 0,010. Återinläggningar inom 30 dagar var åtta i varje grupp, och studien fann ingen statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna i komplikationer eller trötthet (trötthet bedömdes med Surgical Recovery Scale före operationen samt dag 1, 7 och 14). Denna lilla studie var inte utformad för att utesluta ovanliga skador. Den historiska jämförelsen var inte randomiserad och kan påverkas av förändringar över tid; författarna rapporterade också begränsad blindning och att patienter i sedvanlig vård fick 29 % av ERAS-delarna totalt, vilket visar att gruppernas komponenter överlappade. Av de 106 randomiserade patienterna ingick 78 i slutanalysen efter att vissa uteslutits efter randomiseringen, vilket också påverkar tolkningen. [1]

En senare randomiserad studie vid ett ackrediterat bariatriskt kirurgicentrum med hög volym i USA tilldelade 130 patienter (65 per grupp) till standardvård eller en ERAS-läkemedelsregim utformad för att minska postoperativ smärta, illamående och kräkningar. Medianen till dess att patienterna uppfyllde studiens mått på utskrivningsberedskap var 28,0 timmar med ERAS och 44,4 timmar med standardvård (P = 0,001). Faktisk utskrivning på postoperativ dag 1 skedde hos 38,5 % respektive 15,4 % (P < 0,05). Färre ERAS-patienter använde opioider på avdelningen (72,3 % jämfört med 95,4 %; P < 0,001), och högsta smärtskattningen var lägre, även om abstractet inte anger siffervärdena. Behovet av räddningsbehandling med antiemetika skilde sig inte. Biverkningar, återinläggningar och besök på akutmottagning inom 30 dagar skilde sig inte heller statistiskt mellan grupperna. En milstolpe för utskrivningsberedskap är inte samma sak som att faktiskt lämna sjukhuset, och inget av måtten visar att återhämtningen hemma är fullständig. Grupperna skilde sig inte i demografi eller samsjuklighet vid baslinjen. Abstractet anger inte detaljerade utskrivningskriterier eller konfidensintervall för dessa utfall. [2]

En randomiserad studie vid ett centrum i Turkiet, genomförd mellan januari 2020 och mars 2021, omfattade 96 patienter: 49 fick ERAS och 47 traditionell vård. Medelåldern var 37,47 ± 10,11 respektive 35,77 ± 9,62 år. Den genomsnittliga sjukhusvistelsen var 30,46 ± 11,26 timmar jämfört med 52,02 ± 6,63 timmar (P = 0,001). Smärtskattningar på en visuell analog skala (VAS) och poäng för påverkan av postoperativt illamående/kräkningar var lägre efter 2 och 12 timmar i ERAS-gruppen. Abstractet anger varken skaländarna för VAS eller kopplar tydligt vart och ett av de fyra rapporterade P-värdena till respektive mått, så inga enskilda poäng eller utfallsspecifika P-värden härleds. Återbesök på akutmottagning inom 30 dagar skilde sig inte statistiskt (P = 0,498). Abstractet beskriver begränsad blindning: en senior kirurg var blindad före och efter operationen, medan en annan kirurg inte var det; det ger inga konfidensintervall eller tillräckliga detaljer för att jämföra varje del av vårdförloppen mellan studierna. [3]

Utskrivningsberedskap är inte samma sak som återhämtning

Vårdtid är ett verksamhetsmått: den registrerar tid eller antal dagar på sjukhus. Utskrivningsberedskap är en milstolpe som definieras av en studie eller ett vårdteam. Inget av måtten visar direkt hur personen mår och fungerar under de följande veckorna, om symtom återkommer efter utskrivning eller när personen tryggt kan återgå till vanliga aktiviteter.

Papasavas-studien är särskilt användbar för att se skillnaden: median tid till utskrivningsberedskap var cirka 28 timmar i ERAS-gruppen, medan 38,5 % – inte alla patienter – faktiskt skrevs ut dag 1. Lemanu-studien rapporterade medianvårdtid, inte ett universellt utskrivningsdatum. Demirpolat-studien rapporterade genomsnittligt antal timmar på sjukhus. Det är olika utfall och bör inte slås ihop som om de vore ett standardiserat mått.

Före utskrivning bedömer det enskilda vårdteamet personens tillstånd och följer det lokala förloppet. Ett forskningsabstract kanske inte listar alla kriterier som används vid deltagande centrum. Tidig utskrivning garanterar inte i sig tillräcklig kontroll av smärta eller illamående, vätskebalans, komplikationsfri återhämtning, trygghet med den postoperativa kosten eller tillgång till uppföljning.

Vad säkerhetsresultaten kan och inte kan visa

Studierna rapporterade inga statistiskt signifikanta skillnader i de uppmätta återinläggningarna, komplikationerna eller akutmottagningsbesöken. Det bevisar inte att vårdformerna är likvärdiga eller att ovanliga skador inte kan inträffa. Studier med 96, 116 eller 130 analyserade deltagare har begränsad förmåga att upptäcka små skillnader i sällsynta utfall. Frånvaron av en signifikant skillnad ska tolkas tillsammans med urvalsstorlek, uppföljningsperiod och det specifika utfallet.

En större retrospektiv studie specifik för sleeve-gastrektomi jämförde 789 patienter före och 1 199 efter att ett vårdförlopp införts. Efter justering var den genomsnittliga vårdtiden 18 % kortare under den senare ERAS-perioden (95 % KI 14–22 %; P < 0,001), och postoperativ opioidförbrukning uttryckt som morfinekvivalenter i milligram var 61 % lägre (95 % KI 57–65 %; P < 0,001). De direkta kostnaderna uppskattades minska med 155 USD per fall, men konfidensintervallet sträckte sig från en minskning med 358 USD till en ökning med 48 USD, och skillnaden var inte statistiskt signifikant (P = 0,133). Återinläggning inom 30 dagar var 3,8 % före jämfört med 3,0 % efter införandet (OR 0,81; 95 % KI 0,49–1,35; P = 0,413). Studien gäller sleeve-gastrektomi men var inte randomiserad: grupperna kom från olika kalenderperioder, så sekulära förändringar och andra störfaktorer kan förklara en del av skillnaderna. Den kan inte fastställa att ERAS orsakade förändringarna. [4]

Hur bredare bariatrisk evidens passar in

ERAS Society-uppdateringen från 2021 behandlar perioperativ vård vid bariatrisk kirurgi generellt, inte enbart sleeve-gastrektomi. Evidenssökningen pågick till december 2020 och använde GRADE-bedömning; författarna noterade att evidenskvaliteten för många ERAS-insatser vid bariatrisk kirurgi fortfarande var relativt låg och att vissa metoder behövde extrapoleras från andra operationer. Riktlinjen kan bidra till utformningen av vårdförlopp, men den är inte en studie enbart av sleeve-gastrektomi och garanterar inte ett visst utfall för en enskild person. [5]

På liknande sätt jämförde en retrospektiv kohort med 435 patienter som genomgick primär laparoskopisk bariatrisk kirurgi konventionell vård 2014–2015 med ERAS 2016–2017. Genomsnittlig vårdtid var 2,2 ± 0,9 respektive 4,0 ± 2,6 dagar; utskrivning postoperativ dag ett skedde hos 15,2 % respektive 1 %. Komplikationer inom 30 dagar var 2,1 % respektive 8,6 % och återinläggningar 1,3 % respektive 4,5 %. Studien omfattade flera bariatriska ingrepp, olika kalenderperioder och var inte randomiserad. Siffrorna ska inte presenteras som effekter specifika för sleeve-gastrektomi eller som kausalt bevis. [6]

Frågor att diskutera med vårdteamet

• Vilka delar av vårdförloppet planeras för mig, och vilka är standard vid detta centrum?
• Hur bedöms smärta, illamående, vätskeintag, rörelse och den postoperativa kosten före utskrivning?
• Vad menar teamet med ”utskrivningsberedd”, och hur fattas beslut om återhämtningen går långsammare än väntat?
• Vem ska jag kontakta efter utskrivningen, och vilken uppföljning ordnas om symtom eller frågor uppstår?
• Hur bör jag planera ledighet från arbetet och andra åtaganden när vårdtid inte mäter fullständig återhämtning?

Kontakta den behandlande vården skyndsamt om du får oroande besvär under återhämtningen; en forskningssammanfattning kan inte bedöma symtom eller avgöra om akut vård behövs.

Operationens omfattning och vad som ingår i en offert påverkar kostnadsjämförelser. Be därför om skriftlig information om den planerade operationen och de inkluderade tjänsterna. Vår prisguide för gastric sleeve i Turkiet ger kommersiell prisinformation; den kan inte avgöra medicinsk lämplighet eller förutsäga en individuell kostnad.

Klargör också vem som följer upp dig efter utskrivning, hur du når den behandlande vården och vilken uppföljning som ingår. Informationen om gastric sleeve-paketet beskriver ett kommersiellt erbjudande, inte evidens för att en viss uppföljningsplan är medicinskt lämplig.

Begränsningar och slutsats

De randomiserade studierna specifika för sleeve-gastrektomi pekar samstämmigt mot tidigare utskrivningsberedskap eller kortare vårdtid, med viss evidens för mindre tidig smärta, illamående eller opioidbruk. De prövade olika åtgärdspaket och utfall, så siffrorna är inte direkt jämförbara. Studierna är för små för att utesluta måttliga skillnader i ovanliga komplikationer, och abstracten redovisar inte alltid fullständiga protokolluppgifter, konfidensintervall eller utskrivningskriterier. Retrospektiva jämförelser påverkas dessutom av tidsperiod och patientsammansättning.

ERAS bör förstås som ett strukturerat vårdförlopp vars delar anpassas och genomförs av det behandlande teamet. Tidigare utskrivning kan vara ett tecken på framsteg inom förloppet; den är inte ett löfte om komplikationsfri återhämtning, arbets- eller reseförmåga eller bevis för att vården vid ett visst centrum är överlägsen.

Just Clinic Istanbul är en oberoende plattform för marknadsföring och leadgenerering, inte en vårdgivare eller förmedlare av medicinsk turism. Förfrågningar kan delas med behöriga vårdpartner med ditt samtycke.

Referenser

1. Lemanu DP, Singh PP, Berridge K, Burr M, Birch C, Babor R, MacCormick AD, Arroll B, Hill AG. Randomized clinical trial of enhanced recovery versus standard care after laparoscopic sleeve gastrectomy. British Journal of Surgery. 2013;100(4):482–489. Publicerad online 21 januari 2013. doi: 10.1002/bjs.9026. PMID: 23339040.
2. Papasavas P, Seip RL, McLaughlin T, Staff I, Thompson S, Mogor I, Sweeney J, Gannon R, Waberski W, Tishler D. A randomized controlled trial of an enhanced recovery after surgery protocol in patients undergoing laparoscopic sleeve gastrectomy. Surgical Endoscopy. 2023;37(2):921–931. Publicerad online 1 september 2022. doi: 10.1007/s00464-022-09512-3. PMID: 36050610.
3. Demirpolat MT, Şişik A, Yildirak MK, Basak F. Enhanced Recovery After Surgery Promotes Recovery in Sleeve Gastrectomy: A Randomized Controlled Trial. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. 2023;33(5):452–458. Publicerad online 26 december 2022. doi: 10.1089/lap.2022.0494. PMID: 36576984.
4. Sapin A, Hilden P, Cinicolo L, Stein J, Turner A, Pitera R, Yodicei P, Paragi PR. Enhanced recovery after surgery for sleeve gastrectomies: improved patient outcomes. Surgery for Obesity and Related Diseases. 2021;17(9):1541–1547. Publicerad online 3 maj 2021. doi: 10.1016/j.soard.2021.04.017. PMID: 34120829.
5. Stenberg E, dos Reis Falcão LF, O’Kane M, Liem R, Pournaras DJ, Salminen P, Urman RD, Wadhwa A, Gustafsson UO, Thorell A. Guidelines for Perioperative Care in Bariatric Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society Recommendations: A 2021 Update. World Journal of Surgery. 2022;46(4):729–751. Publicerad online 4 januari 2022; jävsdeklarationen korrigerades online 29 januari 2022 (sida i numret 752). doi: 10.1007/s00268-021-06394-9. PMID: 34984504; PMCID: PMC8885505.
6. Zhou B, Ji H, Liu Y, Chen Z, Zhang N, Cao X, Meng H. ERAS reduces postoperative hospital stay and complications after bariatric surgery: A retrospective cohort study. Medicine (Baltimore). 2021;100(47):e27831. Publicerad 24 november 2021. doi: 10.1097/MD.0000000000027831. PMID: 34964750; PMCID: PMC8615334.