Screening inför refraktiv kirurgi och hornhinnans säkerhet

Undersökning av hornhinnan inför refraktiv kirurgi är en riskbedömning, inte ett enda tal som ger beskedet godkänd eller underkänd. Ett glasögonrecept anger vilken synkorrigering som behövs, men visar inte hornhinnans form, tjocklek eller strukturella egenskaper. Ögonhistorik, ögats yta, refraktion och vävnadsförändringar som beror på den planerade metoden vägs också in. Ingen undersökning eller poäng kan garantera att ektasi eller någon annan komplikation uteblir. [1]

Varför undersökningen bygger på flera slags information

Topografi kartlägger hornhinnans ytkurvatur. Tomografi tillför strukturell information, bland annat om hornhinnans baksida, och pachymetri mäter tjockleken. Resultaten bedöms som mönster tillsammans med refraktion, kontaktlins- och ögonhistorik, tårfilmens status och det planerade ingreppet. AAO:s Preferred Practice Pattern tas upp som en relevant professionell riktlinje, men dess fullständiga text var inte tillgänglig för denna granskning. Inget särskilt undersökningsprotokoll eller gränsvärde tillskrivs den text som inte kunde läsas. Den internationella konsensusen om keratokonus och ektatiska sjukdomar från 2026 är en nyare expertuppdatering om diagnos och behandling; den ger bakgrund om hornhinnesjukdomar men avgör inte om en enskild person kan genomgå refraktiv kirurgi. [8] [1]

En central fråga i forskningen är ektasi i hornhinnan: en fortskridande uttunning eller formförändring som kan orsaka oregelbunden astigmatism och påverka synen. Tillståndet är ovanligt, men rapporterade fall visar att undersökningen inte kan eliminera risken. Studier kan hitta mönster som förknippas med ektasi, men de kan inte garantera ett visst utfall för en individ. [3] [7]

Så utvecklades den historiska riskskalan för LASIK

Randleman och kollegor sammanställde retrospektivt 171 fall av ektasi (158 från publicerade rapporter och 13 fall från den egna verksamheten) samt 186 kontroller med okomplicerat LASIK-förlopp. Av ektasifallen hade 164 uppstått efter LASIK och sju efter PRK. Deras Ectasia Risk Score System vägde samman topografiskt mönster, beräknad kvarvarande stromabädd (RSB), ålder, hornhinnetjocklek före operationen och refraktionsfel. I den sammansatta jämförelsen var den rapporterade sensitiviteten 96 % och specificiteten 91 %. [3]

Urvalet innehöll avsiktligt många fall och kontroller. Dessa siffror beskriver därför klassificeringsförmåga, inte sannolikheten att en person med en viss poäng utvecklar ektasi. Retrospektiv insamling av fall, dåtidens kirurgiska praxis och den valda kontrollgruppen begränsar hur direkt resultaten kan överföras till dagens allmänna screeningpopulation.

En separat retrospektiv validering jämförde 50 ögon med ektasi efter LASIK med 50 kontrollögon efter okomplicerad LASIK vid Emory University, där ingreppen hade utförts mellan juni och oktober 2004. Kontrollerna hade följts i minst ett år efter operationen. Skalan klassificerade 46 av 50 ektasiögon som högrisk (sensitivitet 92 % i detta urval) och även 3 av 50 kontrollögon som högrisk (6 %). Den identifierade fler fall än artikelns historiska jämförelsekriterier – avvikande topografi eller RSB under 250 µm (92 % jämfört med 50 %; P<0,00001). Det utvalda upplägget med lika många fall som kontroller kan inte uppskatta absolut risk. Resultatet validerar inte heller skalan för PRK eller SMILE. [4]

Varför mått på vävnad beror på ingreppet

Andelen förändrad vävnad (PTA) har studerats som ett mått vid LASIK: flikens tjocklek plus ablationsdjupet, dividerat med hornhinnans centrala tjocklek före operationen. Santhiago och kollegor jämförde 30 ögon med ektasi hos 16 patienter, vars Placido-topografi före operationen hade sett normal ut, med 174 kontrollögon efter okomplicerad LASIK hos 88 patienter. Kontrollerna hade följts i minst tre år. PTA på minst 40 % förekom i 97 % av ektasiögonen, och den rapporterade oddskvoten var 223. Det tillgängliga abstractet angav inget konfidensintervall för skattningen. [5]

Detta var ett retrospektivt samband från en fall–kontrollstudie, inte ett prospektivt test av ett universellt gränsvärde. PTA omfattar ett mått på LASIK-fliken och bör inte överföras som en validerad gräns till flikfri SMILE eller ytablaterande PRK. RSB och andra poäng behöver också tolkas tillsammans med kartorna, synreceptet, ögonhistoriken och den planerade tekniken. Inget av måtten är ett självtest eller en garanti.

Vad tomografi och biomekanik tillför

Ferreira-Mendes och kollegor utvärderade Tomographic and Biomechanical Index (TBI) i en retrospektiv diagnostisk studie: 312 normala ögon, 118 ögon med keratokonus och 57 ögon med mycket asymmetrisk ektasi, samt de 57 andra ögonen hos samma patienter, som hade normal topografi. I den utvalda jämförelsen mellan normala och ektatiska ögon hade TBI-gränsen 0,335 en sensitivitet på 94,4 % och specificitet på 94,9 %. Arean under ROC-kurvan var 0,988 (95 % KI 0,982–0,995). I undergruppen med normal topografi i det andra ögat var den optimerade gränsen 0,295, med sensitivitet 89,5 % och specificitet 91,0 %; AUC var 0,960 (95 % KI 0,937–0,983). [6]

Biomekanik syftar här på hur hornhinnan deformeras och återgår efter en kort luftstöt, mätt tillsammans med tomografiska formdata. Sensitivitet är andelen av den valda sjukdomsgruppen som testet identifierar; specificitet är andelen i den valda jämförelsegruppen som klassificeras korrekt. AUC sammanfattar hur väl testet skiljer grupperna åt över olika gränsvärden. Detta är mått på diagnostisk klassificering, inte en förutsägelse av utfall efter kirurgi i en oselekterad grupp eller en patients absoluta sannolikhet. Gränsvärdet ändrades beroende på jämförelsen, så indexet är inte en universell gräns för godkännande.

Konsensusarbetet från 2015 använde tre omgångar med frågeformulär och ett möte med 36 ögonläkare; gränsen för enighet var två tredjedelar. Den andra upplagan från 2026 utökade processen till fyra frågeformulärsomgångar och ett möte med 128 ögonläkare i sju paneler, åter med en tvåtredjedelsgräns. Detta är expertkonsensus, inte prospektiva studier som validerar en undersökning, ett gränsvärde eller en enskild persons lämplighet. [2] [8]

Vad rapporterade ektasifrekvenser kan och inte kan visa

En systematisk översikt över rapporter från 1984 till 2021 räknade fall av ektasi utan identifierade riskfaktorer före operationen: 57 efter PRK, 1 453 efter LASIK och 11 efter SMILE. När fall med riskfaktorer inkluderades var antalen 70, 1 681 respektive 19. Författarna uppskattade de årliga globala volymerna till 283 920 PRK-ingrepp, 1 608 880 LASIK-ingrepp och 96 750 SMILE-ingrepp. När de rapporterade fallen dividerades med dessa uppskattade nämnare blev de ungefärliga frekvenserna för fall utan identifierade riskfaktorer 20, 90 respektive 11 per 100 000 ingrepp. [7]

Översikten varnar för att detta inte är robusta, direkt jämförbara incidensmått: fallrapportering, ingreppsvolymer, uppföljning och nämnare varierar, och underrapportering kan förekomma. SMILE hade dessutom använts under kortare tid och hade betydligt färre rapporterade fall. Siffrorna visar inte att en metod alltid är säkrare och validerar inte LASIK-specifika poäng för andra tekniker. De belyser begränsningarna i det tillgängliga fallbaserade underlaget.

Så kan undersökningsresultat användas i ett kliniskt samtal

Val av metod och bedömning av lämplighet kräver en individuell undersökning av en behörig ögonspecialist. Den här artikeln sammanfattar forskning och riktlinjer; den kan inte bedöma en individ eller ge personliga medicinska råd. Om du planerar en konsultation kan du använda allmän information om priser för LASIK och PRK i Turkiet och det beskrivna paketet för LASIK- och PRK-ögonlaser som planeringsunderlag. Sidorna avgör inte om en metod passar dig och utgör ingen klinisk rekommendation. Just Clinic Istanbul är en oberoende plattform för marknadsföring och förmedling av förfrågningar, inte en vårdgivare. Förfrågningar kan delas med auktoriserade vårdpartner endast med ditt samtycke.

Frågor att ställa vid en undersökning

• Vilka kartor och mätvärden användes, och vilket mönster hade betydelse?
• Kan kontaktlinsanvändning eller problem på ögats yta påverka ett värde, och bör mätningen upprepas?
• Vilken evidens gäller för den föreslagna metoden?
• Om fynden ligger nära en gräns, vilka alternativ eller ytterligare undersökningar kommer att diskuteras?
• Vilken uppföljning och vilka kontaktvägar gäller om synen förändras?

Referenser

1. Jacobs DS, Lee JK, Shen TT, Afshari NA, Bishop RJ, Keenan JD, Vitale S Refractive Surgery Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2023;130(3):P61–P135. Publicerad online 19 december 2022. doi: 10.1016/j.ophtha.2022.10.032. PMID: 36543604.
2. Gomes JAP, Tan D, Rapuano CJ, Belin MW, Ambrósio R Jr, Güell JL, Malecaze F, Nishida K, Sangwan V Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34(4):359–369. doi: 10.1097/ICO.0000000000000408. PMID: 25738235.
3. Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008;115(1):37–50.e4.e4. doi: 10.1016/j.ophtha.2007.03.073. PMID: 17624434.
4. Randleman JB, Trattler WB, Stulting RD. Validation of the Ectasia Risk Score System for preoperative laser in situ keratomileusis screening. American Journal of Ophthalmology. 2008;145(5):813–818. doi: 10.1016/j.ajo.2007.12.033. PMID: 18328998. PMCID: PMC3748728.
5. Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, Mello GR, Monteiro MLR, Wilson SE, Randleman JB Association between the percent tissue altered and post-laser in situ keratomileusis ectasia in eyes with normal preoperative topography. American Journal of Ophthalmology. 2014;158(1):87–95.e1. doi: 10.1016/j.ajo.2014.04.002. PMID: 24727263.
6. Ferreira-Mendes J, Lopes BT, Faria-Correia F, Salomão MQ, Rodrigues-Barros S, Ambrósio R Jr Enhanced ectasia detection using corneal tomography and biomechanics. American Journal of Ophthalmology. 2019;197:7–16. doi: 10.1016/j.ajo.2018.08.054. PMID: 30201341.
7. Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, Liu HY, McCabe SE, Ronquillo YC, Hoopes PC Ectasia after corneal refractive surgery: a systematic review. Ophthalmology and Therapy. 2021;10(4):753–776. doi: 10.1007/s40123-021-00383-w. PMID: 34417707. PMCID: PMC8589911.
8. Gomes JAP, Hafezi F, Ambrósio R Jr, Henriquez MA, Campos M, Kinoshita S, Nkurikiye J, Koh S, Watson S, Mazzotta C, Torres-Netto E, Belin MW, Güell JL, Izquierdo L, Mahjoub S, Nubile M, Sharma N, Sarnicola V, Scorsetti DH, Mehta JS, Vinciguerra R, Cochener-Lamard B, Fogla R, Lee WB, Rapuano CJ; Panelists of the Global Consensus on Keratoconus and Ectatic Diseases—Edition 2; Hillen M; Intrials Scientific Team. Global Consensus on Keratoconus and Ectatic Diseases—Edition 2. Cornea. 2026;45(7):888–908. doi: 10.1097/ICO.0000000000004170. PMID: 42228627. Publicerad 1 juli 2026.