TAP-blockad och smärtlindring efter bukplastik: vad evidensen visar

En bukplastik (abdominoplastik) kan innebära ett långt snitt, att överflödig hud och fett avlägsnas och ibland att magmusklerna stramas upp. Smärta efter operationen kan göra det svårt att röra sig och ta djupa andetag. En transversus abdominis plane-blockad (TAP-blockad) är en regional anestesimetod som syftar till att bedöva nerver som försörjer bukväggens fram- och sidor. Den praktiska frågan är om blockaden som tillägg till övrig smärtbehandling gör återhämtningen mer komfortabel och vad forskningen faktiskt kan fastställa.

Vad evidensen visade

Den mest direkt relevanta källan är en systematisk översikt och metaanalys från 2023 av Taha och kollegor. Den omfattade åtta bukplastikstudier: fem randomiserade och tre observationsstudier. I fem studier med 244 personer som rapporterade tid till första smärtstillande läkemedel väntade TAP-grupperna i genomsnitt 5,01 timmar längre än jämförelsegrupperna innan de bad om läkemedel (95 % KI 0,90–9,11 timmar; p=0,02). Detta är ett genomsnitt mellan studier, inte ett löfte om att en individ är smärtfri fem timmar extra.^[1]

Översikten fann också färre fall av illamående eller kräkningar efter operation i TAP-grupperna i två studier (oddskvot 0,18; 95 % KI 0,04–0,90; p=0,04). Fem studier som rapporterade total opioidanvändning visade däremot ingen statistiskt signifikant skillnad (medelskillnad −20,54 mg; 95 % KI −46,89 till 5,81; p=0,13). Konfidensintervallet inkluderar nollskillnad; resultatet fastställer alltså inte att TAP minskar den totala opioidanvändningen. Abstractets formulering om tidsutfallet är internt motsägelsefull; resultatdelen och den sammanvägda skattningen visar längre tid till första smärtstillande med TAP, vilket är tolkningen här.

Hur TAP-blockad ingår i smärtbehandling

Bedövningsmedlet placeras i ett vävnadsplan mellan bukväggens muskler där det tillfälligt kan blockera känselsignaler från nerver som försörjer bukväggen. Metoden tar inte bort den kirurgiska orsaken till smärta, bedövar inte alla obehagskällor och ersätter inte den bredare anestesi- och eftervårdsplanen. Blockaden kan ges med ultraljudsledning eller i vissa studier genom direkt kirurgisk åtkomst; tidpunkt, metod, lokalbedövningsmedel och tilläggsläkemedel varierar mellan protokollen.

Den variationen spelar roll. TAP-blockad är en möjlig del av multimodal analgesi, där regional anestesi kombineras med andra läkemedel och åtgärder som vårdteamet väljer. Översikten pekar inte ut en universellt bästa regim och visar inte att alla behöver blockad. Den föreslagna anestesiplanen bör bekräftas med ansvarig vårdpersonal.

Vad översikten omfattade

Taha med flera följde PRISMA-riktlinjer för rapportering och sökte i MEDLINE, Embase, Google Scholar, CINAHL och Cochrane Central Register of Controlled Trials samt ClinicalTrials.gov. Sökningen, begränsad till engelskspråkiga studier, sträckte sig till 4 mars 2023. Rapporter kunde inkluderas om de jämförde TAP-blockad med ingen TAP-blockad vid bukplastik; kombination med fettsugning var tillåten och både ultraljudsledda och direkta tekniker kunde ingå. Författarna använde en random-effects-modell och bedömde observationsstudier med Newcastle–Ottawa-skalan och randomiserade studier med Cochrane-verktyget för risk för bias.^[1]

De åtta studierna publicerades 2010–2021. De omfattade klassisk bukplastik, ingrepp med plicering av raka bukmusklerna och lipoabdominoplastik. Studietabellen listar olika lokalanestetika och jämförelser, bland annat koksalt, lokalbedövningsinfiltration och andra nervblockader. Gruppstorlekar redovisas studie för studie; ett enda totalt deltagarantal för varje utfall anges inte eftersom alla studier inte bidrog till varje analys. Fem studier bidrog till analysen av tid till första smärtstillande (244 deltagare), fem till total opioidanvändning, två till illamående eller kräkningar och fem rapporterade smärtpoäng på olika skalor.

En randomiserad studie med tre grupper

En av primärstudierna i översikten var Salamas randomiserade studie vid Tanta University i Egypten. Den prospektiva encenterstudien genomfördes vid universitetets anestesi- och intensivvårdsavdelning och rekryterade från november 2016 till december 2017. Nittio kvinnor i åldern 25–50 år med ASA-status I eller II inkluderades och fördelades, 30 per grupp, till koksaltsinfusion i operationssåret som kontroll, kontinuerlig bilateral ultraljudsledd TAP-blockad med 0,25 % levobupivakain eller kontinuerlig infusion av 0,25 % levobupivakain i såret. Bland andra uteslöts personer med BMI över 35 kg/m², leversjukdom, allergi mot studieläkemedlen eller kronisk opioidanvändning före operationen. Primärt utfall var morfinanvändning under de första 48 timmarna; forskarna registrerade även NRS (0 = ingen smärta, 10 = svår, outhärdlig smärta) i vila och vid rörelse, tid till första morfindos och tid till första mobilisering.^[2]

Genomsnittlig morfinanvändning under 48 timmar var 61,9 ± 12,8 mg i koksaltskontrollen, 18,9 ± 8,1 mg i TAP-gruppen och 21,5 ± 9,5 mg i sårinfusionsgruppen (övergripande p=0,001). TAP och sårinfusion skilde sig inte signifikant från varandra (p=0,259). Båda aktiva regimerna fördröjde första morfindosen jämfört med kontroll: 8,9 ± 1,4 timmar med TAP och 6,5 ± 1,7 timmar med sårinfusion, jämfört med 1,2 ± 0,3 timmar i kontrollgruppen. Första mobiliseringen skedde efter 6,9 ± 3,4 timmar med TAP och 7,8 ± 3,1 timmar med sårinfusion, jämfört med 13,2 ± 4,9 timmar i kontrollgruppen (rapporterat p=0,001). NRS-poängen vid rörelse var högre i kontrollgruppen under de första 24 timmarna; abstractet anger inte de numeriska poängskillnaderna. Resultaten tyder på att båda kontinuerliga lokalanestetiska metoderna var bättre än koksalt i denna studie, men visar ingen tydlig fördel för TAP framför sårinfusion. De fastställer inte bredare eller mer långsiktiga återhämtningsutfall.

Studien var liten, genomfördes vid ett centrum och omfattade bara kvinnor; protokollet använde kontinuerliga katetrar, inte en enda injektion, så metoden är inte utbytbar mot varje TAP-teknik. Rapporten anger medelvärden, standardavvikelser och p-värden men inga konfidensintervall för gruppskillnader. Resultaten jämför också hela smärtbehandlingsregimer, inte blockaden isolerad från all annan vård.^[2]

En liten jämförande pilotstudie

Fialas pilotstudie jämförde 32 patienter i följd som genomgick bukplastik, med eller utan fettsugning av flankerna: 16 fick en öppen TAP-blockad och 16 injektioner vid musculus rectus samt ilioinguinal/iliohypogastrisk nervblockad. Båda grupperna fick även bupivakain i pliceringen av raka bukmusklerna. Under de första 16 timmarna efter operationen var genomsnittlig hydromorfonanvändning 2,63 mg i TAP-gruppen jämfört med 4,31 mg i jämförelsegruppen (p=0,024), och tiden till första begäran om behovsläkemedel var i genomsnitt 3 timmar 11 minuter jämfört med 1 timme 27 minuter (p=0,022). PubMed-abstractet anger inga konfidensintervall. Den lilla pilotstudien ger preliminär jämförande evidens, inte en slutgiltig skattning; den öppna tekniken och jämförelsemetoden skiljer sig också från Salamas kontinuerliga ultraljudsledda blockad.^[3]

Så bör smärt- och läkemedelsresultaten tolkas

Smärtpoängen pekade i samma riktning men kunde inte sammanvägas till ett gemensamt mått. Fem rapporter använde visuella eller liknande smärtskalor, men skala och bedömningstid varierade. En studie rapporterade exempelvis smärta efter 12 timmar på en skala från 0 till 3: 1,2 med TAP mot 1,5 utan (p<0,001). Andra bedömde smärta i vila eller vid rörelse: en rapporterade lägre poäng efter fyra timmar på en elvagradig skala och en annan lägre smärta vid mobilisering. Resultaten är inte direkt utbytbara och visar inte hur en viss person känner sig genom hela återhämtningen.

Läkemedelsanvändning är också mer komplicerad än en enda sammanvägd siffra. Fem studier fann ingen statistiskt signifikant skillnad i total opioiddos och den sammanvägda skattningen var osäker. Antalet opioidtabletter skilde sig inte heller signifikant i de två studier som rapporterade det (medelskillnad −1,53 tabletter; 95 % KI −3,17 till 0,12; p=0,07). Översikten fann ingen statistiskt signifikant förändring av operationstid i tre studier (medelskillnad −30,86 minuter; 95 % KI −75,80 till 14,07; p=0,18). Resultatdelen beskriver sjukhusvistelse och mobilisering som intressanta utfall men ger ingen sammanvägd uppskattning av dem. Dessa utfall ska inte presenteras som bevisade fördelar utifrån analysen.

Begränsningar och obesvarade frågor

Åtta små studier är ett smalt evidensunderlag. Tre var observationsstudier och är mer sårbara för skillnader mellan patienter som fick respektive inte fick blockad. Översikten gav observationsstudierna sju stjärnor på Newcastle–Ottawa-skalan och noterade bristande jämförbarhet. Bland randomiserade studier identifierade översikten problem med blindning: deltagare och kliniker kunde i allmänhet inte blindas för ingreppet och vissa rapporter beskrev inte hur utfallsbedömare blindades. Författarna rapporterade också betydande heterogenitet för flera mått, däribland total opioidanvändning och tablettantal.

Blockadens placering, vägledning, tidpunkt, läkemedel och dos var inte standardiserade. Operationer och tilläggsingrepp varierade liksom smärtskalor och mättidpunkter. Sökningen omfattade endast engelskspråkiga studier och avslutades i mars 2023; översikten täcker därför inte senare forskning. Den kan inte avgöra vilken TAP-metod som fungerar bäst, om effekten kvarstår efter rapporterade uppföljningsperioder eller om resultaten gäller alla operationsmiljöer och patientgrupper. Större, välgjorda studier med enhetliga tekniker och utfall behövs. För kostnadsplanering, se webbplatsens sida om kostnad för bukplastik i Turkiet; prisinformationen förklarar inte hur smärtan efter operationen behandlas.

Frågor att ställa till vårdteamet

• Övervägs TAP-blockad för mitt ingrepp, och vem skulle utföra den?
• Skulle den vara ultraljudsledd eller ges under operationen, och vilka fördelar och begränsningar har metoden?
• Vilka andra smärtlindrande åtgärder planeras och hur samverkar de med blockaden?
• Hur bedöms smärta i vila och vid rörelse, och vad är planen om lindringen inte räcker?
• Vilka biverkningar eller risker gäller för läkemedlen och regionalanestesin som föreslås för mig?
• Vilken övervakning och uppföljning finns efter utskrivning, och vem kontaktar jag vid oro?

Be ansvarig vårdpersonal förklara anestesiplan och uppföljning direkt. Om du granskar paketinformation kan webbplatsens information om bukplastikpaket hjälpa till att formulera frågor om vad som ingår; den fastställer inte att TAP-blockad ingår eller är lämplig. Detta är frågor att diskutera, inte individuell medicinsk rådgivning. Just Clinic Istanbul är en oberoende plattform för marknadsföring och leadgenerering, inte en vårdgivare eller förmedlare av medicinsk turism. Förfrågningar kan med ditt samtycke delas med auktoriserade vårdpartner.

Referenser

1. Taha N, Hodson L, Tong K, Zahari F, Hoo ZL, Wong YW, Rahman S. The Efficacy of the Transversus Abdominis Plane Block in Abdominoplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus. 2023;15(11):e48992. Publicerad 18 november 2023. doi:10.7759/cureus.48992. PMID:38111414. PubMed-post · Öppen fulltext.
2. Eman Ramadan Salama. Post-operative bilateral continuous ultrasound-guided transversus abdominis plane block versus continuous local anaesthetic wound infusion in patients undergoing abdominoplasty. Indian Journal of Anaesthesia. 2018;62(6):449–454. doi:10.4103/ija.IJA_221_18. PMID:29962527. PubMed-post · Öppen fulltext.
3. Fiala T. Tranversus abdominis plane block during abdominoplasty to improve postoperative patient comfort. Aesthetic Surgery Journal. 2015;35(1):72–80. doi:10.1093/asj/sju019. PMID:25536505. PubMed-post.