Quattro o sei impianti per una protesi fissa dell’intera arcata: cosa mostrano le evidenze?

Che cosa significa carico immediato in un piano per l’intera arcata

“All-on-4” e “All-on-6” descrivono una riabilitazione fissa dell’intera arcata sostenuta da quattro o sei impianti. Da soli non specificano quando venga collegato il ponte. Nella ricerca implantologica, per carico immediato si intende generalmente il collegamento della protesi entro un breve periodo definito dal posizionamento degli impianti; le definizioni degli studi variano. La revisione mascellare del 2019 definiva immediato il posizionamento entro il settimo giorno. Alcuni protocolli usano un ponte provvisorio, altri descrivono una funzione immediata con protesi definitiva. Guarigione e osteointegrazione continuano dopo il posizionamento del ponte: “immediato” indica una tempistica, non che la guarigione sia completa. Nello studio quinquennale con chirurgia guidata, l’équipe registrava una coppia d’inserimento di 35–45 Ncm e applicava subito un ponte provvisorio cross-arch; è la descrizione di quel protocollo, non una soglia universale o una raccomandazione personale. [2] [4]

Un piano con quattro impianti può usare impianti posteriori inclinati per estendere il supporto e limitare la parte posteriore del ponte. Un piano con sei impianti aggiunge due punti di supporto, ma il valore pratico dipende da volume osseo, posizioni degli impianti, disegno e materiale del ponte, forze del morso, accesso per l’igiene e piano di manutenzione. Il solo numero non determina l’idoneità.

Che cosa hanno trovato gli studi comparativi

Le evidenze più direttamente pertinenti comprendono oggi studi randomizzati e analisi aggregate. I risultati non indicano un vincitore universale: popolazioni, disposizione degli impianti, protesi ed esiti esaminati variano. Una differenza non significativa non dimostra che due approcci siano identici. Un risultato di non inferiorità si applica solo all’esito, al margine e al protocollo valutati.

Studio multicentrico quinquennale

Toia e colleghi hanno riportato uno studio clinico randomizzato multicentrico su 47 persone riabilitate con protesi fisse complete mascellari sostenute da quattro o sei impianti (233 impianti complessivi). La domanda primaria era se quattro impianti fossero non inferiori a sei per la variazione radiografica del livello osseo marginale dopo cinque anni di funzione. I controlli erano programmati a uno, tre e cinque anni. Durante le visite il ponte fisso veniva svitato; i clinici registravano placca, sanguinamento al sondaggio, profondità delle tasche e ampiezza della mucosa cheratinizzata con sonda parodontale, eseguivano radiografie periapicali e fornivano manutenzione. L’équipe registrava anche sopravvivenza, complicanze, costi del trattamento e soddisfazione. [1]

La sopravvivenza degli impianti riportata era 100% nel gruppo con quattro e 99,3% in quello con sei, con un fallimento precoce nel secondo gruppo. A cinque anni non è stata rilevata una differenza significativa nel livello osseo marginale e gli autori hanno riferito che quattro impianti soddisfacevano il criterio di non inferiorità dello studio per questo esito radiografico. Entrambi i gruppi hanno avuto complicanze protesiche e biologiche; non è stata segnalata perimplantite. Le complicanze tecniche erano più frequenti nel gruppo con quattro impianti (16,6% contro 0%). L’analisi dei costi favoriva quattro impianti per il costo iniziale e totale del trattamento. La soddisfazione variava secondo l’ambito: quattro impianti erano preferiti per l’estetica, sei per la funzione, soprattutto per la fonazione nelle valutazioni più precoci. Questi risultati non significano che quattro impianti costino meno in ogni contesto o che uno dei gruppi sia privo di complicanze.

L’abstract dell’editore fornisce campione e risultati principali, ma non riporta il margine numerico di non inferiorità, l’intervallo di confidenza del confronto primario, il numero dettagliato di partecipanti per gruppo, lo strumento di soddisfazione né tutti i punteggi riferiti ai singoli tempi. Questi dettagli non vanno dedotti dall’abstract. Lo studio era in parte finanziato da Dentsply Sirona Implants; la dichiarazione riporta compensi per conferenze del dott. Toia, mentre gli autori dichiaravano assenza di conflitti d’interesse. Lo studio era registrato come NCT02405169. [1]

Un precedente studio randomizzato di chirurgia guidata e funzione immediata

Tallarico e colleghi hanno randomizzato 40 persone con mascelle edentule a quattro o sei impianti inseriti con chirurgia guidata e a sostegno di una protesi fissa cross-arch a carico immediato. Il follow-up è durato cinque anni; gli esiti includevano sopravvivenza di impianti e protesi, complicanze, perdita ossea marginale e parametri parodontali. Nessun partecipante ha abbandonato lo studio. Alla valutazione quinquennale erano falliti sette impianti: sei nel gruppo con sei (il 5% degli impianti di quel gruppo) e uno nel gruppo con quattro (1,25%); la differenza tra gruppi non era statisticamente significativa (p=0,246). Nessuna protesi è fallita. Complicanze tecniche e biologiche non differivano significativamente (p=0,501), sebbene gli autori descrivessero una tendenza a più complicanze con quattro impianti e più fallimenti implantari con sei. La perdita ossea marginale media dal basale a cinque anni era 1,71 ± 0,42 mm con quattro impianti e 1,51 ± 0,36 mm con sei (media ± deviazione standard; p=0,12); anche i parametri parodontali non mostravano differenze significative. [2]

Questo piccolo studio è direttamente pertinente al carico immediato, ma i risultati non significativi non dimostrano equivalenza. Anche la direzione delle stime numeriche differisce da quella della revisione aggregata del 2024 descritta sotto: un singolo studio non va quindi trasformato in regola valida per ogni paziente.

Revisione sistematica e metanalisi delle protesi fisse mascellari

Sharaf e colleghi hanno cercato studi che confrontassero il supporto su quattro e sei impianti per protesi complete fisse in mascelle edentule. Dei 1.099 record trovati, sono stati inclusi 53 studi che riportavano gli esiti pertinenti. Il follow-up medio tra gli studi era circa 3,8 anni. La sopravvivenza implantare aggregata era 98,5% (intervallo di confidenza al 95% 97,8–99,1%) con quattro impianti e 97,0% (IC 95% 95,2–98,4%) con sei; la differenza non era statisticamente significativa (p=0,06). Le stime di sopravvivenza della protesi erano rispettivamente 99,8% (IC 95% 99,1–100,0%) e 99,6% (IC 95% 99,3–100,0%) (p=0,37). La perdita ossea marginale aggregata era maggiore nel gruppo con quattro impianti: 1,02 mm (IC 95% 0,79–1,26) contro 0,46 mm (IC 95% 0,20–0,72), p<0,01. [3]

I 53 studi non erano tutti confronti diretti: i revisori hanno estratto i risultati riportati per gruppi con quattro e sei impianti in studi randomizzati e non randomizzati, quindi hanno aggregato tassi specifici per gruppo con modelli a effetti casuali. Alcuni studi contribuivano a entrambi i gruppi, altri a uno solo. Le stime riassumono quindi evidenze miste, non 53 confronti randomizzati diretti tra quattro e sei impianti. La revisione non ha rilevato differenze statisticamente significative nella sopravvivenza aggregata di impianti o protesi né nelle complicanze tecniche/meccaniche e biologiche. I tassi di complicanze per 100 protesi all’anno erano numericamente maggiori nel gruppo con quattro impianti, ma la differenza non era significativa. Le analisi per sottogruppi associavano strutture fresate CAD/CAM e distribuzione anteroposteriore degli impianti a sopravvivenza maggiore nel gruppo con sei; questi confronti tra studi non dimostrano che struttura o disposizione causino la differenza. Gli autori ammettevano carico immediato, precoce e ritardato, perciò le stime aggregate non riguardano solo il carico immediato. Variazione tra studi, differenze di follow-up e disegno, nonché rendicontazione non uniforme limitano la precisione con cui i dati prevedono l’esito individuale. [3]

Il momento del carico è una decisione distinta

Numero di impianti e momento di applicazione del ponte sono scelte di pianificazione correlate, ma le evidenze su una non sono automaticamente evidenze sull’altra. Abdunabi e colleghi hanno revisionato studi clinici controllati sul carico immediato rispetto a quello precoce o convenzionale/ritardato per protesi complete su impianti in mascelle edentule. La ricerca copriva più banche dati fino al 17 gennaio 2019. Dei 1.052 record iniziali, quattro studi controllati soddisfacevano i criteri. Non è stato possibile aggregare i risultati perché gli studi erano troppo eterogenei. Due studi valutavano la soddisfazione: uno randomizzato rilevava maggiore soddisfazione con carico immediato rispetto a quello precoce a 12 mesi; uno non randomizzato riscontrava maggiore soddisfazione con carico immediato rispetto a quello convenzionale a tre mesi, ma non a 12. Tre studi non rilevavano differenze significative nel successo implantare o nelle complicanze protesiche tra i programmi di carico. Gli autori giudicavano deboli le evidenze di differenze e chiedevano studi migliori. [4]

Questa revisione riguarda i tempi di carico, non il semplice confronto tra quattro e sei impianti. L’ammissibilità di protesi fisse e rimovibili e la base ridotta di studi impediscono di trasformare i risultati nella promessa che un ponte fisso provvisorio possa essere applicato subito in ogni caso. Restano centrali la valutazione dell’équipe sulla stabilità iniziale, sulle condizioni ossee e dei tessuti molli, sulla distribuzione degli impianti e sulla protesi prevista.

Come interpretare dati su sopravvivenza, osso e complicanze

La sopravvivenza implantare indica se i dispositivi rimangono in sede; quella protesica se il ponte resta in funzione. Un ponte può continuare a funzionare dopo la perdita di un impianto e possono essere necessarie riparazioni senza che la protesi venga classificata come fallita. Il livello osseo marginale si misura radiograficamente attorno agli impianti; non è una misura diretta del comfort, della capacità masticatoria o del successo complessivo del trattamento. Le complicanze possono avere gravità diverse e gli studi possono contarle per impianto, persona o protesi. Percentuali con denominatori diversi non sono confrontabili in modo semplicistico.

Anche il follow-up conta. Un risultato a cinque anni descrive le persone entrate e rimaste in quello studio e le relative procedure di manutenzione. Non stabilisce la durata per tutta la vita, non garantisce l’esito a chi ha anatomia o salute diverse e non dimostra che si possano omettere i controlli periodici. “Nessuna differenza statisticamente significativa” significa che lo studio non ha dimostrato una differenza con l’analisi usata; non mostra che sia impossibile una differenza clinicamente rilevante.

Domande da chiarire con l’équipe clinica responsabile

Chiedi quale arcata e quali posizioni implantari siano proposte, perché quattro o sei supporti siano adatti all’anatomia valutata e quali riscontri durante l’intervento potrebbero modificare il piano. Chiarisci se il primo ponte sarà provvisorio o definitivo, quale materiale e quale estensione posteriore avrà, come verrà controllato o riparato e quale programma di igiene, dieta e visite è previsto. Chiedi chi seguirà i controlli e come verranno gestiti eventuali problemi se ti trovi lontano dalla clinica. Gli studi non stabiliscono l’idoneità individuale, una data sicura per viaggiare o il momento in cui si possano interrompere i controlli: tali decisioni richiedono la valutazione dell’équipe responsabile.

Per il budget, confronta il trattamento proposto con il costo degli impianti dentali All-on-4 in Turchia e il costo All-on-6 in Turchia. Se stai valutando un’opzione pubblicata, leggi le pagine dei pacchetti di impianti dentali All-on-4 e All-on-6 insieme al piano scritto. La descrizione di un prezzo o pacchetto non dimostra che comprenda un protocollo di ricerca, un materiale specifico del ponte o tutti i controlli; verifica ambito ed esclusioni con il partner sanitario autorizzato. Just Clinic Istanbul è una piattaforma indipendente di marketing e generazione di contatti, non un erogatore di assistenza sanitaria né un intermediario del turismo medico. Le richieste possono essere condivise con partner sanitari autorizzati previo consenso.

Riferimenti

1. Toia M, Moreira CS, Dias DR, Corrà E, Ravidà A, Cecchinato D. Fixed Full-Arch Maxillary Prostheses Supported by Four Versus Six Implants: 5-Year Results of a Multicenter Randomized Clinical Trial. Clinical Oral Implants Research. Prima pubblicazione online il 24 novembre 2024; 2025;36(3):298–313. doi: 10.1111/clr.14383. Registrazione dello studio: NCT02405169; PMID: 39581887. Abstract e dichiarazioni dell’editore esaminati. Record dell’editore.
2. Tallarico M, Meloni SM, Canullo L, Caneva M, Polizzi G. Five-Year Results of a Randomized Controlled Trial Comparing Patients Rehabilitated With Immediately Loaded Maxillary Cross-Arch Fixed Dental Prosthesis Supported by Four or Six Implants Placed Using Guided Surgery. Clinical Implant Dentistry and Related Research. 2016;18(5):965–972. Pubblicato online il 7 ottobre 2015. doi: 10.1111/cid.12380. PMID: 26446912. Testo completo accessibile ospitato dagli autori esaminato.
3. Sharaf MA, Wang S, Mashrah MA, Xu Y, Haider O, He F. Outcomes that may affect implant and prosthesis survival and complications in maxillary fixed prosthesis supported by four or six implants: A systematic review and meta-analysis. Heliyon. 2024;10(3):e24365. Pubblicato online il 20 gennaio 2024. doi: 10.1016/j.heliyon.2024.e24365. PMID: 38317918; PMCID: PMC10839890. Abstract PubMed e sezioni del testo completo indicizzate esaminati; la pagina PMC diretta mostrava un CAPTCHA.
4. Abdunabi A, Morris M, Abi Nader S, de Souza RF. Impact of immediately loaded implant-supported maxillary full-arch dental prostheses: a systematic review. Journal of Applied Oral Science. 2019;27:e20180600. Online il 25 luglio 2019; data di citazione PubMed 12 agosto 2019. doi: 10.1590/1678-7757-2018-0600. PMID: 31411262; PMCID: PMC9648956. Testo completo indicizzato e record PubMed esaminati.