Lifting deep plane e SMAS a confronto: che cosa dicono le prove

Sia il lifting deep plane sia quello del sistema muscoloaponeurotico superficiale (SMAS) agiscono sul piano di sostegno sotto la pelle, ma queste denominazioni comprendono interventi diversi. In una tipica plicatura dello SMAS, il chirurgo ripiega e fissa lo SMAS senza lo stesso grado di scollamento al di sotto. Il lifting deep plane procede sotto lo SMAS e libera alcuni legamenti di ritenzione, così che pelle e tessuti profondi possano muoversi insieme. Entrambi gli approcci presentano varianti e gli studi pubblicati non descrivono sempre la stessa operazione. Questo è importante quando si confrontano gli esiti: il solo nome della tecnica non specifica il piano di dissezione, la direzione del lifting, il trattamento del collo o gli interventi associati.

Le prove disponibili non dimostrano che un approccio produca per ogni paziente un risultato migliore o più duraturo. Piccoli confronti diretti riportano risultati diversi e le revisioni più recenti rilevano pochi confronti diretti e misure degli esiti non uniformi. Per leggere questa letteratura è essenziale distinguere una differenza numerica da una prova affidabile dell’effetto della tecnica.^[1][2][3]

Che cosa cambia tra lifting deep plane e SMAS?

Entrambi gli interventi mirano a riposizionare i tessuti molli del viso e a migliorare segni come i cedimenti mandibolari o la discesa della guancia e del terzo inferiore del volto. Lo SMAS è uno strato di tessuto fibromuscolare connesso ai muscoli facciali e ai tessuti molli sovrastanti. Nella plicatura questo strato viene raccolto e fissato; altri interventi chiamati “lifting SMAS” possono invece prevederne l’asportazione, l’imbricazione (sovrapposizione e fissaggio dei tessuti) o il sollevamento di un lembo. Le tecniche deep plane procedono sotto lo SMAS in aree selezionate e possono liberare legamenti di ritenzione, consentendo di riposizionare insieme uno strato composito di pelle e SMAS. I chirurghi variano anche l’estensione della dissezione e possono aggiungere procedure quali il trattamento del platisma, il lipofilling o la chirurgia palpebrale.

Queste descrizioni illustrano la distinzione anatomica generale, non garantiscono un risultato specifico. “Deep plane” non identifica un intervento standardizzato in tutti gli studi e “SMAS” può riferirsi a diversi approcci. Per un confronto corretto servono quindi i dettagli dell’intervento e le caratteristiche dei pazienti, non soltanto il nome della tecnica.

Qual è la qualità complessiva delle prove comparative?

Le revisioni più recenti mostrano bene la lacuna nelle prove. Vayalapra e colleghi hanno consultato MEDLINE, Embase, Cochrane Library, CINAHL e LILACS fino a maggio 2024. Hanno incluso 47 studi e 10.766 pazienti, tra studi randomizzati, coorti e serie di casi con più di 10 partecipanti. L’analisi a effetti casuali ha aggregato i tassi di complicanze; soltanto uno studio incluso confrontava direttamente gli esiti estetici delle tecniche deep plane e SMAS. La revisione ha riportato ematomi nel 3% dei casi deep plane e nel 2% dei casi SMAS, tassi d’infezione generalmente bassi e tassi simili di lesioni nervose, per lo più temporanee. Gli autori hanno concluso che i profili di sicurezza apparivano comparabili, ma i pochi confronti diretti e le misure degli esiti eterogenee non consentivano conclusioni solide sull’efficacia relativa.^[2]

Khoury e colleghi hanno cercato studi in MEDLINE, EMBASE e Web of Science per il periodo 2000–2024 e ne hanno inclusi 21, con 2.896 pazienti. L’analisi era esplicitamente a braccio singolo: aggregava le proporzioni di soddisfazione e complicanze all’interno di ciascun gruppo di tecnica, invece di stimare un effetto terapeutico deep plane-versus-SMAS ottenuto con randomizzazione o aggiustamento. La soddisfazione aggregata era del 94,4% negli studi deep plane (intervallo di confidenza [IC] al 95% 84,8–99,7) e dell’87,8% negli studi SMAS (IC 95% 84,3–91,3). L’abstract riportava complicanze complessive nel 17,2% e nel 10,3% dei casi, rispettivamente; forniva l’IC 95% 6,20–14,4 per la stima SMAS, ma non l’intervallo corrispondente per quella deep plane. La differenza apparente tra le percentuali di soddisfazione non dimostra la superiorità: i gruppi provenivano da studi distinti, con pazienti, chirurghi, follow-up e metodi di misurazione differenti. La stessa cautela vale per il confronto delle proporzioni di complicanze. La revisione definiva “a lungo termine” un esito rilevato oltre un anno, che non equivale a una valutazione della durata per tutta la vita.^[3]

Le due revisioni coprono periodi in parte sovrapposti e possono includere alcuni degli stessi studi originari; i rispettivi totali di pazienti non vanno sommati. Nessuna delle due fornisce una risposta affidabile su quale intervento duri più a lungo in pazienti comparabili.

Che cosa mostrano i confronti diretti sull’aspetto?

Due piccoli studi basati sulla valutazione di fotografie sono giunti a conclusioni diverse. Becker e Bassichis hanno confrontato fotografie pre e postoperatorie di 20 pazienti sottoposti a lifting deep plane e 20 a plicatura dello SMAS. Quattro chirurghi plastici facciali esperti, all’oscuro della tecnica utilizzata, hanno esaminato le immagini in ordine casuale e valutato la correzione del solco nasolabiale, del cedimento mandibolare e della guancia con cinque categorie: eccellente, buono, nella media, accettabile o scarso. L’abstract riassume le categorie senza fornire punteggi grezzi o intervalli di confidenza: la valutazione complessiva favoriva la plicatura dello SMAS; più casi SMAS rientravano nella categoria migliore, più casi deep plane in quella media e i numeri nella categoria peggiore erano uguali. Gli autori hanno concluso che nei pazienti sotto i 70 anni il deep plane non sembrava superiore. Si trattava di una valutazione in cieco delle fotografie presentate in ordine casuale, non di un’assegnazione randomizzata dei pazienti agli interventi. L’abstract non indica l’intervallo esatto di follow-up e le categorie non costituiscono una scala validata di esiti riferiti dai pazienti.^[4]

Adamson, Dahiya e Litner hanno valutato le fotografie di 25 pazienti trattati con ciascun metodo. Tre osservatori indipendenti e in cieco hanno misurato il miglioramento con una scala a sette punti in cinque sedi: eminenza malare, solco nasolabiale, cedimenti mandibolari, angolo cervico-mentoniero e bande del collo anteriore. Tutti e tre hanno valutato il gruppo deep plane significativamente meglio in due sedi misurate (P<0,01); gli autori hanno riferito che i miglioramenti osservati nel gruppo deep plane erano doppi rispetto al gruppo con plicatura SMAS. L’abstract non fornisce i valori grezzi della scala, intervalli di confidenza o metodo di assegnazione. La sintesi del fascicolo Sage indica almeno sei mesi di follow-up per entrambi i gruppi, senza precisare l’intervallo esatto. La conclusione di valutazioni migliori del terzo medio e del collo è un risultato di questo studio fotografico su 50 pazienti, non la prova di un vantaggio generale per tutti i pazienti o chirurghi.^[5]

I due studi hanno utilizzato pazienti, metodi di valutazione ed esiti anatomici diversi, e in nessuno i pazienti sono stati assegnati casualmente all’intervento. Non si possono quindi combinare come misurazioni ripetute del medesimo effetto terapeutico. I risultati discordanti sono uno dei motivi per cui le revisioni giudicano limitate le prove comparative sull’esito estetico.

Che cosa aggiungono le nuove prove prospettiche?

Neel e colleghi hanno arruolato prospetticamente 166 persone sottoposte a un primo lifting con un unico chirurgo tra gennaio 2019 e dicembre 2024. Quarantacinque hanno ricevuto un lifting deep plane e 121 una plicatura SMAS. L’età mediana era di 49 anni (intervallo interquartile [IQR] 42,7–56); il 95,2% erano donne e il 46% era in sovrappeso. I gruppi sono stati descritti come simili all’inizio, ma l’assegnazione non era casuale e i gruppi avevano dimensioni diverse. Lo studio ha misurato recupero precoce, soddisfazione, valutazioni estetiche e complicanze; il follow-up mediano era di tre mesi.

L’abstract non riporta differenze statisticamente significative nella categoria di miglioramento del ringiovanimento (P=0,67), soddisfazione dei pazienti (P=0,09), durata del recupero (P=0,65), tasso complessivo di complicanze (P=0,39), debolezza transitoria del nervo facciale (P=0,70) o procedure accessorie (P=0,79). L’abstract accessibile non fornisce intervalli di confidenza né descrive uno strumento validato per gli esiti. La durata del recupero è una misura della fase iniziale, non dimostra la guarigione completa. Gli autori non hanno inoltre rilevato predittori o effetti d’interazione significativi nella regressione logistica. Un risultato non significativo non dimostra che le tecniche siano identiche; con 45 pazienti deep plane, 121 con plicatura SMAS e un follow-up mediano di tre mesi, la coorte non può chiarire la durata nel lungo periodo né escludere differenze più contenute.^[1]

Che cosa indicano gli studi su complicanze e revisioni?

Jacono, Alemi e Russell hanno aggregato le complicanze riportate in 183 studi su più interventi della famiglia SMAS, tra cui plicatura, SMASectomia o imbricazione, lembo SMAS, SMAS laterale alto, deep plane e tecniche composite. Hanno riportato lesioni nervose temporanee nell’1,85% dei casi per SMAS laterale alto e nell’1,52% per ritidectomia composita; erano le sole categorie significativamente superiori alla plicatura SMAS (odds ratio 2,71 e 2,22; P<0,05). Le lesioni nervose permanenti non differivano significativamente tra le categorie. Gli ematomi maggiori erano riportati più spesso con deep plane (1,22%; odds ratio 1,67; P<0,05) e imbricazione dello SMAS (1,92%; odds ratio 2,65; P<0,01); la necrosi cutanea era maggiore con il lembo SMAS (1,57%; odds ratio 2,29; P<0,01). Si tratta di categorie aggregate tra studi eterogenei, non di un singolo confronto controllato tra deep plane e un intervento SMAS definito. Differenze nelle definizioni, nella composizione dei casi e nella rendicontazione possono influire sulle proporzioni. Gli autori hanno consigliato di scegliere la tecnica in base alla qualità del risultato, non soltanto al profilo delle complicanze.^[7]

Kamer e Frankel hanno esaminato retrospettivamente gli interventi successivi di “ritocco” dopo i lifting eseguiti da un chirurgo tra luglio 1990 e gennaio 1997. Dei 634 interventi iniziali, 48 pazienti si sono sottoposti a un ritocco e 44 avevano cartelle sufficienti. Il tasso riportato era dell’11,4% dopo ritidectomia SMAS tradizionale e del 3,3% dopo ritidectomia deep plane (P=0,0001, test esatto di Fisher a due code); il tasso complessivo era del 7,5%. Questo esito storico, rilevato da un singolo chirurgo, riguardava una specifica procedura correttiva cutanea, non tutte le revisioni, l’insoddisfazione o la perdita dell’effetto. L’abstract accessibile non indica quanti interventi iniziali appartenessero a ciascun gruppo né fornisce un intervallo di confidenza. Il risultato non va considerato una stima universale della durata o una misura diretta di quanto duri ciascuna tecnica.^[6]

Un’analisi retrospettiva delle cartelle, pubblicata nel 2026 e condotta da un singolo chirurgo, ha esaminato i pazienti deep plane tornati successivamente per una revisione. Tra 956 lifting deep plane primari registrati dal 1995 al 2025, 152 persone sono tornate in quello studio per una revisione; l’analisi ha incluso 93 interventi di revisione con cartelle e fotografie idonee. Settantasette pazienti hanno effettuato un secondo lifting, 14 un terzo e due un quarto. Il tempo medio dall’intervento primario alla prima revisione era di 10,9 anni (intervallo 3–30; deviazione standard [DS] 5,1). Chi aveva 53 anni o meno al primo lifting è tornato dopo una media di 12,4 anni (n=40; DS 5,6), rispetto a 9,3 anni per chi aveva più di 53 anni (n=37; DS 3,9; P=0,004). Tra i 36 pazienti le cui cartelle documentavano la motivazione, 34 avevano una nota di soddisfazione compresa tra un mese e un anno; per gli altri la soddisfazione non era documentata. Questi dati descrivono pazienti selezionati, tornati da un singolo chirurgo e con documentazione utilizzabile: non rappresentano la quota di tutti i pazienti che necessita di revisione né dimostrano un vantaggio comparativo in termini di durata. Gli autori hanno dichiarato l’assenza di interessi finanziari concorrenti e di finanziamenti.^[8]

Come può usare questi dati chi sta valutando l’intervento?

Le prove permettono una conclusione pratica: entrambi i metodi possono migliorare i segni dell’invecchiamento del viso, mentre la scelta dipende dall’anatomia, dalle aree che si desidera modificare, dall’intervento preciso e dall’esperienza del chirurgo con quella tecnica. Le prove disponibili non possono garantire a una singola persona che un lifting deep plane apparirà migliore, comporterà meno complicanze o durerà più a lungo di una specifica tecnica SMAS. Non dimostrano neppure che un risultato ottenuto da un chirurgo o in un gruppo selezionato di pazienti sottoposti a revisione si ripeta in un altro contesto.

Prima di confrontare le stime, chiedi che cosa intende il chirurgo con “SMAS” o “deep plane”, quali aree verranno scollate o riposizionate, se è previsto un intervento sul collo, quali procedure aggiuntive sono incluse e come vengono misurati esiti e complicanze. Chiedi quante volte il chirurgo esegue proprio quell’intervento, come vengono seguiti i risultati nel tempo, quali eventi portano a una revisione e quali rischi riguardano la tua salute e il piano terapeutico. Chiedi un preventivo completo per iscritto e che cosa comprende: il costo del lifting del viso in Turchia può dipendere dall’intervento previsto, dall’anestesia, dalla struttura, dall’assistenza successiva e dalle procedure aggiuntive. Se stai valutando un pacchetto per lifting deep plane, chiedi al professionista quali cure, controlli e modalità di gestione delle complicanze siano effettivamente inclusi. La più ampia directory dei pacchetti per viso e zona perioculare comprende diverse opzioni e non va interpretata come un pacchetto specifico SMAS o un confronto tra tecniche.

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Quali sono i principali limiti?

• I confronti diretti tra tecniche sono pochi, di piccole dimensioni e spesso non randomizzati; la valutazione in cieco delle fotografie non equivale all’assegnazione casuale all’intervento.
• “Deep plane” e “SMAS” comprendono varianti nella dissezione, nei vettori di sollevamento e nelle procedure aggiuntive, mentre gli studi adottano definizioni e misure degli esiti diverse.
• Molti esiti estetici si basano su fotografie soggettive o sulla soddisfazione, invece che su misure validate e rilevate a intervalli uniformi. La coorte prospettica del 2026 ha seguito i pazienti per una mediana di soli tre mesi.
• Le metanalisi aggregano studi con pazienti, chirurghi e follow-up diversi. Le percentuali di soddisfazione aggregate a braccio singolo non stimano l’effetto tra tecniche e gli studi originari possono sovrapporsi tra revisioni.
• I tassi di complicanze dipendono da definizioni, follow-up e rendicontazione. L’assenza di significatività statistica non dimostra equivalenza né esclude danni rari.
• Il momento di una revisione o di un ritocco dipende dalle preferenze del paziente, dall’invecchiamento, dall’accesso alle cure, dai trattamenti successivi e dalla soglia del chirurgo per proporre un nuovo intervento. Non è una data di scadenza fissa del lifting.

Riferimenti

1. Neel OF, Alsubhi MN, Alotaibi H, Al-Terkawi RA, Mortada H. Deep Plane Versus SMAS Plication Facelift: A Prospective Cohort Study of Clinical Outcomes and Complication Rates. Aesthetic Plastic Surgery. Pubblicato online per la prima volta il 1 luglio 2026; numero di settembre 2026;50(17):6850–6857. doi: 10.1007/s00266-026-06115-4. PMID: 42384060. Abstract PubMed.
2. Vayalapra S, Guerero DN, Sandhu V, Happy AA, Imantalab D, Kissoonsingh P, Khajuria A. Comparing the Safety and Efficacy of Superficial Musculoaponeurotic System and Deep Plane Facelift Techniques: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Plastic Surgery. Pubblicato online per la prima volta il 27 giugno 2025; numero del 1 novembre 2025;95(5):582–589. doi: 10.1097/SAP.0000000000004454. PMID: 40600822. Abstract PubMed.
3. Khoury S, Almubarak Z, Khan H, Boldt G, Villemure-Poliquin N, Nichols AC. The Deep Plane versus SMAS Facelift: A Systematic Review and Meta-Analysis. Aesthetic Plastic Surgery. Pubblicato online per la prima volta il 13 agosto 2025; numero di novembre 2025;49(21):5895–5903. doi: 10.1007/s00266-025-05118-x. PMID: 40801931. Abstract PubMed.
4. Becker FF, Bassichis BA. Deep-plane face-lift vs superficial musculoaponeurotic system plication face-lift: a comparative study. Archives of Facial Plastic Surgery. gennaio–febbraio 2004;6(1):8–13. doi: 10.1001/archfaci.6.1.8. PMID: 14732637. Abstract PubMed.
5. Adamson PA, Dahiya R, Litner J. Midface Effects of the Deep-Plane vs the Superficial Musculoaponeurotic System Plication Face-lift. Archives of Facial Plastic Surgery. gennaio–febbraio 2007;9(1):9–11. doi: 10.1001/archfaci.9.1.9. PMID: 17224481. Abstract PubMed.
6. Kamer FM, Frankel AS. SMAS rhytidectomy versus deep plane rhytidectomy: an objective comparison. Plastic and Reconstructive Surgery. settembre 1998;102(3):878–881. doi: 10.1097/00006534-199809030-00041. PMID: 9727459. Abstract PubMed.
7. Jacono AA, Alemi AS, Russell JL. A Meta-Analysis of Complication Rates Among Different SMAS Facelift Techniques. Aesthetic Surgery Journal. Pubblicato online per la prima volta il 15 febbraio 2019; numero di settembre 2019;39(9):927–942. doi: 10.1093/asj/sjz045. PMID: 30768122. Abstract PubMed.
8. Levin M, Frankel A. Thirty Years of Deep Plane Facelifts: Characterizing Outcomes and Longevity. Facial Plastic Surgery & Aesthetic Medicine. Pubblicato online per la prima volta il 26 febbraio 2026; numero di settembre/ottobre 2026;28(5):482–487. doi: 10.1177/26893614261422044. PMID: 41749415. Testo integrale dell’editore; PDF ospitato dagli autori: testo integrale.