Blocchi TAP e sollievo dal dolore dopo addominoplastica: cosa mostrano le evidenze

Un’addominoplastica può comportare un’incisione lunga, la rimozione di cute e grasso in eccesso e talvolta il rassodamento dei muscoli addominali. Il dolore dopo l’intervento può rendere difficili i movimenti e la respirazione profonda. Il blocco del piano del trasverso dell’addome (TAP) è una tecnica di anestesia regionale che mira ad anestetizzare i nervi diretti alla parte anteriore e laterale della parete addominale. La domanda pratica è se aggiungere questo blocco al resto del piano analgesico renda il recupero più confortevole e che cosa possano davvero stabilire le ricerche disponibili.

Che cosa hanno trovato le evidenze

La fonte più direttamente pertinente è una revisione sistematica e metanalisi del 2023 di Taha e colleghi. Comprendeva otto studi sull’addominoplastica: cinque studi randomizzati e tre osservazionali. Nei cinque studi che riportavano il tempo alla prima analgesia, con 244 persone, i gruppi TAP hanno atteso in media 5,01 ore in più prima di richiedere un farmaco antidolorifico rispetto ai gruppi di confronto (intervallo di confidenza al 95% 0,90–9,11 ore; p=0,02). È una media tra studi, non la promessa che una persona rimanga senza dolore per cinque ore in più.^[1]

In due studi la revisione ha inoltre rilevato meno casi di nausea o vomito postoperatori nei gruppi TAP (odds ratio 0,18; IC 95% 0,04–0,90; p=0,04). Tuttavia, cinque studi sul consumo totale di oppioidi non hanno mostrato una differenza statisticamente significativa (differenza media −20,54 mg; IC 95% da −46,89 a 5,81; p=0,13). L’intervallo comprende l’assenza di differenza, quindi il risultato non dimostra che il blocco TAP riduca il consumo totale di oppioidi. La formulazione dell’abstract sul tempo all’analgesia è internamente incoerente; la sezione dei risultati e la stima aggregata indicano un tempo più lungo con TAP, interpretazione adottata qui.

Il ruolo del blocco TAP nel controllo del dolore

L’anestetico viene collocato in un piano tissutale tra i muscoli della parete addominale, dove può interrompere temporaneamente i segnali sensitivi dei nervi che la innervano. Non elimina la causa chirurgica del dolore, non anestetizza ogni fonte di fastidio e non sostituisce il piano anestesiologico e postoperatorio complessivo. Il blocco può essere eseguito con guida ecografica oppure, in alcuni studi, con accesso chirurgico diretto; momento, tecnica, anestetico locale e farmaci aggiuntivi variano tra protocolli.

Questa variabilità è rilevante. Il blocco TAP è una possibile componente dell’analgesia multimodale, che può combinare anestesia regionale con altri farmaci e misure selezionati dall’équipe clinica. La revisione non individua un regime migliore per tutti e non dimostra che ogni paziente necessiti del blocco. Il piano anestesiologico proposto va concordato con i professionisti sanitari responsabili.

Che cosa comprendeva la revisione

Taha e colleghi hanno seguito le indicazioni PRISMA e consultato MEDLINE, Embase, Google Scholar, CINAHL e il Cochrane Central Register of Controlled Trials, oltre a ClinicalTrials.gov. La ricerca, limitata agli studi in inglese, è proseguita fino al 4 marzo 2023. I rapporti idonei confrontavano blocco TAP e assenza di TAP in persone sottoposte ad addominoplastica; erano ammesse anche procedure associate a liposuzione e tecniche con guida ecografica o accesso diretto. Gli autori hanno usato un modello a effetti casuali e valutato gli studi osservazionali con la scala Newcastle–Ottawa e gli studi randomizzati con lo strumento Cochrane sul rischio di bias.^[1]

Gli otto studi inclusi erano stati pubblicati tra il 2010 e il 2021. Comprendevano addominoplastica classica, interventi con plicatura dei retti e lipoaddominoplastica. Le tabelle riportavano anestetici locali e confronti diversi, tra cui soluzione salina, infiltrazione di anestetico locale e altri blocchi nervosi. Le dimensioni dei gruppi sono elencate studio per studio; non esiste un unico totale di partecipanti per ogni esito, poiché non tutti gli studi contribuivano a ciascuna analisi. Cinque studi contribuivano all’analisi del tempo alla prima analgesia (244 partecipanti), cinque al consumo totale di oppioidi, due a nausea o vomito e cinque riportavano punteggi del dolore con scale differenti.

Uno studio randomizzato a tre gruppi

Uno degli studi primari inclusi nella revisione era lo studio randomizzato di Salama presso la Tanta University in Egitto. Era prospettico e monocentrico, condotto dal Dipartimento di Anestesia e Terapia Intensiva Chirurgica tra novembre 2016 e dicembre 2017. Ha arruolato 90 donne di 25–50 anni con stato fisico ASA I o II e ne ha assegnate 30 a ciascun gruppo: infusione di soluzione salina nella ferita come controllo, blocco TAP bilaterale continuo ecoguidato con levobupivacaina allo 0,25%, oppure infusione continua di levobupivacaina allo 0,25% nella ferita. Tra le esclusioni figuravano BMI superiore a 35 kg/m², epatopatie, allergia ai farmaci in studio o uso cronico preoperatorio di oppioidi. L’esito primario era l’uso di morfina nelle prime 48 ore; gli sperimentatori hanno registrato anche la scala numerica del dolore (NRS, 0=nessun dolore e 10=dolore grave e intollerabile) a riposo e durante il movimento, il tempo alla prima dose di morfina e il tempo alla prima deambulazione.^[2]

Il consumo medio di morfina nelle 48 ore era 61,9 ± 12,8 mg nel gruppo di controllo salino, 18,9 ± 8,1 mg nel gruppo TAP e 21,5 ± 9,5 mg nel gruppo con infusione nella ferita (p complessivo=0,001). TAP e infusione nella ferita non differivano significativamente (p=0,259). Entrambi i regimi attivi ritardavano la prima dose rispetto al controllo: 8,9 ± 1,4 ore con TAP e 6,5 ± 1,7 ore con infusione, contro 1,2 ± 0,3 ore nel controllo. La prima deambulazione avveniva a 6,9 ± 3,4 ore con TAP e 7,8 ± 3,1 ore con infusione, contro 13,2 ± 4,9 ore nel controllo (p riportato=0,001). Nelle prime 24 ore, i punteggi NRS durante il movimento erano superiori nel gruppo di controllo; l’abstract non riporta le differenze numeriche dei punteggi. Questi risultati suggeriscono che entrambi gli approcci con anestetico locale continuo abbiano superato la soluzione salina in questo studio, che non ha però mostrato un vantaggio chiaro del TAP rispetto all’infusione nella ferita. Non dimostrano effetti più ampi o a lungo termine sul recupero.

Lo studio era piccolo, monocentrico e limitato alle donne; il protocollo usava cateteri continui e non una singola iniezione, quindi non è intercambiabile con ogni tecnica TAP. Il rapporto accessibile riporta medie, deviazioni standard e valori p, ma non intervalli di confidenza per le differenze tra gruppi. Il confronto riguarda inoltre regimi completi di controllo del dolore, non il blocco isolato da ogni altra cura.^[2]

Un piccolo studio pilota comparativo

Lo studio pilota di Fiala ha confrontato 32 pazienti consecutive sottoposte ad addominoplastica, con o senza liposuzione dei fianchi: 16 hanno ricevuto un blocco TAP a cielo aperto e 16 iniezioni pararettali più blocchi dei nervi ileoinguinale e ileoipogastrico. Entrambi i gruppi hanno ricevuto anche bupivacaina nella plicatura dei retti. Nelle prime 16 ore, il consumo medio di idromorfone era 2,63 mg nel gruppo TAP contro 4,31 mg nel gruppo di confronto (p=0,024); il tempo medio alla prima richiesta di analgesia al bisogno era 3 ore e 11 minuti contro 1 ora e 27 minuti (p=0,022). L’abstract PubMed non riporta intervalli di confidenza. Essendo un piccolo studio pilota, offre evidenze comparative preliminari, non una stima definitiva; la tecnica aperta e il confronto differiscono inoltre dal blocco continuo ecoguidato valutato da Salama.^[3]

Come interpretare dolore e consumo dei farmaci

I risultati sui punteggi del dolore andavano generalmente nella stessa direzione, ma non si potevano aggregare come se fossero un’unica misura. Cinque rapporti usavano scale visive o affini, con differenze nella scala e nel momento della valutazione. Per esempio, uno studio riportava a 12 ore un punteggio su scala 0–3 pari a 1,2 con TAP contro 1,5 senza (p<0,001). Altri studi valutavano dolore a riposo o durante il movimento: uno riportava punteggi inferiori a quattro ore su una scala a 11 punti, un altro meno dolore durante la mobilizzazione. Questi risultati non sono direttamente intercambiabili e non indicano come si sentirà una singola persona nel corso del recupero.

Anche il consumo di analgesici è più complesso di un unico valore aggregato. Cinque studi non hanno rilevato differenze statisticamente significative nella quantità totale di oppioidi e la stima aggregata era imprecisa. Anche il numero di compresse di oppioidi non differiva significativamente nei due studi che lo riportavano (differenza media −1,53 compresse; IC 95% da −3,17 a 0,12; p=0,07). La revisione non ha rilevato un cambiamento statisticamente significativo nel tempo operatorio nei tre studi pertinenti (differenza media −30,86 minuti; IC 95% da −75,80 a 14,07; p=0,18). La sezione dei risultati menziona degenza e mobilizzazione come esiti d’interesse, ma non fornisce stime aggregate per nessuno dei due. Questi esiti non vanno presentati come benefici dimostrati da questa analisi.

Limiti e domande ancora aperte

Otto piccoli studi costituiscono una base di evidenze ristretta. Tre erano osservazionali e più esposti a differenze tra pazienti che ricevevano o meno il blocco. La revisione assegnava agli studi osservazionali sette stelle sulla scala Newcastle–Ottawa e segnalava una comparabilità scarsa. Negli studi randomizzati, gli autori della revisione rilevavano dubbi sul cieco: in genere non era possibile mantenere ciechi partecipanti e clinici rispetto alla procedura e alcuni rapporti non spiegavano come fossero stati tenuti in cieco i valutatori degli esiti. Inoltre gli autori segnalavano eterogeneità sostanziale per diverse misure, tra cui consumo totale di oppioidi e numero di compresse.

Sede, guida, momento, farmaco e dose del blocco non erano standardizzati. Variavano gli interventi e le procedure associate, così come scale del dolore e momenti delle rilevazioni. La ricerca includeva solo studi in inglese e si fermava a marzo 2023, quindi non considera studi successivi. Non può stabilire quale tecnica TAP funzioni meglio, se gli effetti persistano oltre i periodi postoperatori osservati o se gli stessi risultati valgano per ogni contesto chirurgico o gruppo di pazienti. Servono studi più ampi e ben progettati, con tecniche ed esiti coerenti. Per informazioni commerciali sui costi, consulta la pagina sul costo dell’addominoplastica in Turchia; il prezzo non spiega come verrà gestito il dolore dopo l’intervento.

Domande da porre all’équipe clinica

• Si sta valutando un blocco TAP per il mio intervento e chi lo eseguirebbe?
• Sarebbe ecoguidato o eseguito durante l’intervento, e quali benefici e limiti sono attesi per questa tecnica?
• Quali altre misure analgesiche sono previste e come si integreranno con il blocco?
• Come verrà valutato il dolore a riposo e in movimento, e che cosa si farà se il sollievo non è sufficiente?
• Quali effetti indesiderati o rischi si applicano ai farmaci e all’anestesia regionale proposti nel mio caso?
• Quali monitoraggi e controlli sono disponibili dopo la dimissione e chi devo contattare in caso di dubbi?

Per gli aspetti pratici, chiedi ai professionisti responsabili di spiegarti direttamente piano anestesiologico e follow-up. Se stai esaminando le informazioni di un pacchetto, la pagina sul pacchetto di addominoplastica può aiutare a formulare domande sui servizi inclusi; non dimostra che il blocco TAP sia compreso o appropriato. Sono spunti di discussione, non consigli medici personali. Just Clinic Istanbul è una piattaforma indipendente di marketing e generazione di contatti, non un erogatore di assistenza sanitaria né un intermediario del turismo medico. Le richieste possono essere condivise con partner sanitari autorizzati previo consenso.

Riferimenti

1. Taha N, Hodson L, Tong K, Zahari F, Hoo ZL, Wong YW, Rahman S. The Efficacy of the Transversus Abdominis Plane Block in Abdominoplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus. 2023;15(11):e48992. Pubblicato il 18 novembre 2023. doi:10.7759/cureus.48992. PMID:38111414. Record PubMed · Testo completo ad accesso libero.
2. Eman Ramadan Salama. Post-operative bilateral continuous ultrasound-guided transversus abdominis plane block versus continuous local anaesthetic wound infusion in patients undergoing abdominoplasty. Indian Journal of Anaesthesia. 2018;62(6):449–454. doi:10.4103/ija.IJA_221_18. PMID:29962527. Record PubMed · Testo completo ad accesso libero.
3. Fiala T. Tranversus abdominis plane block during abdominoplasty to improve postoperative patient comfort. Aesthetic Surgery Journal. 2015;35(1):72–80. doi:10.1093/asj/sju019. PMID:25536505. Record PubMed.