Prévention des infections de prothèse pénienne : données, risques et questions

L’infection fait partie des complications prises en compte lors d’une décision concernant la pose d’une prothèse pénienne. Elle ne se résume pas à un problème courant de plaie : des bactéries peuvent adhérer au dispositif et former un biofilm, et une infection de prothèse avérée peut nécessiter des antibiotiques et une nouvelle intervention, parfois le retrait ou le remplacement de l’implant. De nombreuses séries publiées font état de taux d’infection faibles, mais les estimations varient selon les patients inclus, le caractère primaire ou de révision de l’opération, le dispositif et son époque, la durée du suivi et la définition de l’infection. Aucune étude ne peut garantir le résultat d’une personne.

Cet article explique ce que les études publiées ont effectivement mesuré, pourquoi certaines stratégies de prévention sont biologiquement plausibles et où subsistent des incertitudes. Il s’agit d’informations générales, et non d’une évaluation individuelle du risque ou d’un plan d’antibiotiques. Un urologue qualifié doit discuter des antécédents médicaux, des options de dispositifs et du protocole local.

Comment une infection peut débuter et pourquoi la prévention compte

Lors de l’implantation, des bactéries provenant de la peau ou d’autres sources peuvent pénétrer dans le champ opératoire. Si elles adhèrent à la surface d’une prothèse, elles peuvent former un biofilm : une communauté structurée intégrée dans une matrice protectrice. Le biofilm peut rendre les bactéries plus difficiles à éliminer par les défenses de l’organisme et les antimicrobiens, et compliquer le diagnostic fondé sur les cultures. Cela aide à comprendre pourquoi une infection de prothèse peut avoir des conséquences dépassant une rougeur temporaire ou un problème superficiel de plaie. Cela ne signifie pas que chaque implant se colonise ni que toute infection suspectée a la même cause. [10]

La prévention des infections poursuit ainsi plusieurs objectifs distincts : réduire le transfert de bactéries dans le champ opératoire, limiter la possibilité que celles qui y sont introduites adhèrent et persistent, et repérer les complications assez tôt pour les évaluer correctement. Ces objectifs sont liés, mais ne sont pas interchangeables. Un revêtement vise à modifier l’adhérence ou la survie bactérienne à la surface du dispositif ; une procédure opératoire stérile vise à réduire la contamination ; les antibiotiques relèvent des décisions cliniques périopératoires. Aucun ne supprime tous les risques et un résultat associé à une approche combinée ne peut être attribué automatiquement à un seul de ses éléments.

En pratique, un pourcentage d’infection publié décrit un groupe précis et une période d’observation, et non une probabilité personnelle. Une infection peut entraîner des examens supplémentaires, un traitement antimicrobien, le retrait ou l’échange de l’implant, et une modification du projet de fonction érectile pendant la récupération et l’évaluation d’une reconstruction. Demandez au chirurgien comment l’équipe définit et surveille une infection, quels symptômes doivent inciter à la contacter et qui coordonne les soins si vous êtes loin du centre opératoire.

Revêtements et technique opératoire : approches plausibles, sans garantie

Les revêtements des implants sont conçus pour réduire l’adhérence bactérienne ou exposer les bactéries présentes à la surface du dispositif à des agents antimicrobiens. Les systèmes commerciaux diffèrent : certains utilisent une imprégnation antibiotique, tandis que les surfaces hydrophiles peuvent absorber une solution choisie par l’équipe opératoire. La justification biologique et les résultats cliniques observationnels motivent la poursuite des recherches, mais un revêtement ne stérilise pas le patient et ne remplace pas une procédure opératoire rigoureuse. Le type de revêtement, le modèle de l’implant, la préparation associée et la population comptent lorsqu’on compare les études.

Une série historique menée par un seul chirurgien a suivi 2 347 interventions par prothèse pénienne gonflable (PPG) entre 2002 et 2011. Dans la période ultérieure, après la mise en place conjointe d’un dispositif à revêtement retardant l’infection et d’une technique « sans contact » (« no-touch »), l’infection a été rapportée dans 7 cas sur 1 511 (0,46 %), contre 14 sur 704 (environ 2,0 %) durant la période antérieure avec dispositif revêtu, et 7 sur 132 (5,3 %) avec dispositifs non revêtus. [5] Les périodes étaient successives et non randomisées ; la pratique chirurgicale et d’autres facteurs ont pu évoluer en même temps que les interventions. Le résultat est compatible avec un bénéfice, mais ne permet pas d’isoler l’effet propre du revêtement ou de la technique ni de garantir un taux comparable dans un autre centre.

Une revue parapluie distincte, qui regroupait des synthèses antérieures, a trouvé une association entre implants revêtus d’antibiotiques et implants non revêtus (rapport des cotes regroupé : 0,47 ; IC à 95 % : 0,31–0,72), mais l’hétérogénéité était très élevée (I² = 95 %). [4] La revue a tenté d’exclure les synthèses sources qui avaient déjà analysé les mêmes cohortes ; son estimation regroupée reste néanmoins très hétérogène et les études incluses diffèrent par leurs définitions et leurs périodes. Un rapport des cotes n’est pas une réduction absolue du risque pour une personne ; cette association ne prouve pas un bénéfice identique pour chaque dispositif ou patient.

« Sans contact » décrit une approche opératoire visant à réduire la contamination et à limiter le contact entre l’implant et la peau ou d’autres surfaces potentiellement contaminées. La série rapportée est encourageante, mais elle combinait cette méthode à des dispositifs revêtus et à une période chirurgicale ultérieure ; elle ne permet pas d’établir que la technique seule a causé la différence observée. Il est légitime de poser des questions sur les procédures d’une équipe ; cet article n’est pas un guide technique opératoire.

La revue parapluie a également regroupé deux synthèses pour la méthode « sans contact » : 12 infections sur 2 144 patients (0,56 %) dans le groupe utilisant la technique combinée contre 88 sur 2 492 (3,53 %) sans cette technique. L’estimation n’était pas statistiquement significative (RC : 0,29 ; IC à 95 % : 0,04–2,16 ; I² = 85 % ; p = 0,23). Pour les résultats regroupés, la revue limitait les infections à celles apparues dans l’année et excluait les revues systématiques réutilisant des cohortes déjà analysées dans une autre revue incluse. [4] Ce résultat regroupé imprécis ne confirme ni ne réfute un bénéfice ; il nuance le taux beaucoup plus faible de la série successive d’un seul chirurgien présentée plus haut.

Une autre revue systématique portant sur les implants gonflables primaires a regroupé 102 572 patients issus de 11 études observationnelles et rapporté un rapport de risques instantanés de 0,38 (IC à 95 % : 0,28–0,51) pour les dispositifs revêtus par rapport aux non revêtus, avec I² = 85,5 %. [11] Ces données indiquent une association dans les données sur les PPG primaires, mais elles restent hétérogènes et observationnelles. Elles ne permettent pas de savoir si le résultat s’applique aux interventions de révision ou à chaque sous-groupe de patients.

La chirurgie primaire, la révision et le type de dispositif sont des comparaisons distinctes

Une implantation primaire est la première opération de pose d’un implant ; une révision est une intervention sur un implant déjà en place, pouvant comprendre son échange ou une autre réintervention. Une révision peut s’accompagner de tissu cicatriciel, d’une exposition antérieure du dispositif et d’antécédents de problèmes mécaniques ou infectieux ; les groupes primaires et de révision ne doivent donc pas être considérés comme interchangeables.

Une revue parapluie a rapporté 193 infections parmi 6 027 premières opérations (3,2 %) et 179 parmi 1 977 opérations de révision (9,0 %), selon les études regroupées. Le rapport des cotes comparant une première opération à une révision était de 0,36 (IC à 95 % : 0,29–0,45 ; I² = 20 %). [4] La revue limitait les résultats aux infections apparues dans l’année et excluait les synthèses sources ayant déjà analysé les cohortes d’une autre revue incluse. Il s’agit d’effectifs regroupés à partir des études, et non d’une prédiction pour une opération donnée. La sélection des patients, les motifs de révision, l’époque des implants et la durée du suivi restent importants.

Une analyse volontaire d’un registre de surveillance après commercialisation tenu par un fabricant a suivi les signalements associés à 36 391 implants gonflables primaires soumis entre 2000 et 2011. Le critère était une révision pour infection, et non toute infection diagnostiquée : la proportion rapportée était de 4,6 % parmi 7 031 dispositifs non revêtus et de 1,4 % parmi 29 360 dispositifs revêtus hydrophiles. Les durées d’observation différaient (jusqu’à 11 ans pour les signalements de dispositifs non revêtus et 8 ans pour les dispositifs revêtus) ; ces proportions ne sont donc pas des comparaisons à durée identique et ne doivent pas être interprétées comme une estimation causale directe. [6]

La même revue parapluie rapportait une proportion regroupée d’infections plus élevée pour les dispositifs malléables que pour les dispositifs gonflables dans les études incluses (197/2 596, soit 7,6 %, contre 666/44 603, soit 1,5 % ; rapport des cotes : 3,51 ; IC à 95 % : 1,41–8,74 ; I² = 96 %). [4] Une hétérogénéité très élevée signifie que les études ne concordaient pas étroitement. Le choix du dispositif est aussi lié aux caractéristiques des patients, au contexte chirurgical et à l’époque de l’étude ; cette comparaison ne démontre pas que le type de dispositif cause à lui seul la différence ni qu’il constitue le meilleur choix pour une personne. Comparez des données similaires : chirurgie primaire avec chirurgie primaire, révision avec révision, et si possible la même définition de l’infection et la même durée de suivi.

Pour connaître le périmètre de l’intervention et les éléments qui influent sur un devis, consultez les informations sur le coût d’une prothèse pénienne malléable en Turquie, ou la page distincte sur les prix d’une prothèse pénienne gonflable en Turquie pour un dispositif gonflable en trois pièces. Ces pages présentent des informations commerciales, et non une recommandation clinique ; les deux types de dispositif ne doivent pas être confondus.

Diabète, HbA1c et antibiotiques : les études ne tranchent pas

Le diabète est biologiquement pertinent pour la cicatrisation et le risque d’infection, mais les études sur les prothèses péniennes n’ont pas produit une estimation unique ni un seuil d’HbA1c universellement accepté. Une revue systématique et méta-analyse de 2021 comprenait 41 études ; dans la comparaison selon le diabète, les données portaient sur 9 041 hommes diabétiques et 36 517 non diabétiques. Le rapport des cotes regroupé était de 1,53 (IC à 95 % : 1,15–2,04). [3] Les auteurs ont décrit les limites de la littérature sous-jacente, notamment les plans rétrospectifs, les groupes témoins incomplets et les comptes rendus variables. Ce résultat indique une association dans les données regroupées ; il ne permet pas de dire à une personne si elle aura une infection de prothèse.

Une revue parapluie n’a pas trouvé d’association statistiquement significative avec le diabète dans son analyse regroupée (RC : 2,28 ; IC à 95 % : 0,85–6,17 ; I² = 96 % ; p = 0,10). Pour les catégories d’HbA1c plus ou moins élevées, son estimation était particulièrement imprécise (RC : 1,16 ; IC à 95 % : 0,06–22,85 ; I² = 96 %). [4] Des intervalles larges et une forte hétérogénéité signifient que ces résultats sont compatibles avec une large gamme d’effets. La divergence entre les revues justifie d’aborder l’incertitude plutôt que de choisir l’estimation qui semble la plus rassurante.

Une étude prospective multicentrique s’est appuyée sur une base de données constituée prospectivement pour des interventions réalisées de 2009 à 2015 dans quatre centres privés d’urologie et d’andrologie. Sur 902 interventions, 685 (76 %) utilisaient un dispositif malléable et 217 (24 %) un dispositif gonflable ; 80 infections avaient été consignées (8,9 %). Le suivi moyen rapporté était de 28,3 mois (intervalle : 0,4–78,3). Le taux d’infection augmentait selon les catégories d’HbA1c, passant de 1,3 % en dessous de 6,5 % à 22,4 % au-dessus de 9,5 % ; le seuil déterminé par la courbe ROC dans cette étude était de 8,5 % (sensibilité : 80 % ; spécificité : 65 %). [12] Il s’agit d’une association observationnelle dans une cohorte composée en majorité de dispositifs malléables ; ce seuil ROC ne prouve pas qu’une baisse de l’HbA1c ou le report de l’opération réduira l’infection, et il n’est pas universel. Une revue systématique de six études a trouvé des résultats incohérents : certaines rapportaient une HbA1c moyenne plus élevée chez les patients infectés, tandis que d’autres n’observaient pas de différence significative. [7] Une revue de 2026 portant sur des études où au moins 70 % des participants étaient diabétiques comprenait 10 024 personnes et rapportait une estimation globale des infections de 4,3 % (IC à 95 % : 3,9–4,8) ; le suivi moyen était de 37,2 mois. Elle rapportait également, au niveau des études, 9,1 % contre 3,8 % en comparant les études dont l’HbA1c moyenne était ≥ 8 % à celles dont l’HbA1c moyenne était < 8 %. [8] Cette comparaison au niveau des études n’est pas un seuil applicable à une personne, et la plupart des données incluses étaient rétrospectives.

La prophylaxie antibiotique relève d’une décision clinique et non d’une automédication. Une cohorte rétrospective multicentrique de 804 patients diabétiques subissant une première implantation a observé une infection postopératoire du dispositif chez 5,6 % des 391 patients ayant reçu le protocole étudié recommandé par l’AUA et chez 1,9 % des 413 ayant reçu des protocoles non standard hétérogènes ; le rapport des cotes rapporté était de 2,8 (IC à 95 % : 1,1–7,3). L’explantation concernait 8,3 % contre 2,0 % (RC : 3,6 ; IC à 95 % : 1,4–9,1). [9] Comme le traitement n’était pas randomisé et que les protocoles alternatifs étaient multiples, cette association ne permet pas d’identifier un protocole supérieur ni de justifier la reproduction d’une combinaison antibiotique. Les auteurs demandaient des recherches prospectives. Le document de bonnes pratiques de l’AUA est une recommandation générale pour les interventions urologiques ; il ne transforme pas cette comparaison observationnelle en prescription individuelle. [2]

Préparer une consultation et le suivi

Apportez une liste complète de vos médicaments et antécédents, notamment la prise en charge du diabète, les opérations antérieures sur un implant, les infections antérieures du dispositif ou les problèmes de plaie, les allergies et tout antécédent pertinent d’infection urinaire ou cutanée. Demandez à l’urologue de préciser les facteurs individuels pris en compte, si la prothèse proposée est malléable ou gonflable, et s’il s’agit d’une première opération ou d’une révision. Ces éléments déterminent quelles comparaisons de recherche sont les plus pertinentes.

• Quel résultat infectieux publié correspond le mieux à ma situation : infection superficielle de la plaie, infection de l’implant, retrait/explantation ou révision liée à une infection ?
• Pour les patients qui me ressemblent, quel dénominateur et quelle durée de suivi étayent le taux annoncé par le centre ? Les interventions primaires et les révisions sont-elles présentées séparément ?
• Quel revêtement ou quelle surface est prévu, et quelles données l’étayent pour cet implant et cette intervention ?
• Comment l’équipe réduit-elle la contamination et surveille-t-elle les complications ? Qui contacter après la sortie, y compris en dehors des heures habituelles ?
• Comment le diabète et l’HbA1c sont-ils pris en compte dans mon cas, et que sait-on — ou ignore-t-on — d’un éventuel seuil ou calendrier ?
• Que se passerait-il si une infection était suspectée, notamment où seraient organisés l’examen, le traitement et une éventuelle nouvelle opération ?
• Que comprend le devis écrit et le plan de suivi, et qui assure chacune de leurs composantes ?

Si vous envisagez un implant gonflable en trois pièces, vous pouvez consulter les détails du forfait de prothèses péniennes gonflables et demander au prestataire de détailler par écrit les soins, le suivi et les exclusions. Pour un implant malléable, vérifiez les informations distinctes du forfait de prothèse pénienne malléable. La description d’un forfait ne prouve pas qu’un service clinique ou un suivi est inclus, sauf si les conditions écrites le précisent ; demandez qui est responsable des soins et comment vos demandes sont transmises.

Comment interpréter un pourcentage d’infection

Avant de comparer des chiffres, vérifiez cinq éléments : (1) la population — personnes diabétiques uniquement, ensemble des patients ou autre groupe sélectionné ; (2) l’intervention — primaire ou de révision, malléable ou gonflable ; (3) le résultat — toute infection, révision liée à une infection ou explantation ; (4) le dénominateur et la période d’observation ; et (5) le plan d’étude et son incertitude. Un faible pourcentage après un suivi court ne se compare pas directement à un registre de longue durée, et un critère de révision ne recense pas les infections traitées sans révision.

Les taux absolus dépendent du risque de départ de la population. Un rapport des cotes compare les cotes dans deux groupes ; ce n’est pas une réduction en points de pourcentage. Un intervalle de confiance exprime l’incertitude statistique d’une estimation selon le modèle et les données utilisés ; un intervalle très large signifie que les données sont compatibles avec des effets très différents. I² mesure l’incohérence entre études dans une méta-analyse, et non le risque individuel. Lorsque I² est élevé, la moyenne regroupée peut être moins transposable à un centre particulier.

Les données ont des limites : les études sont souvent rétrospectives, utilisent des définitions d’infection différentes, incluent des générations de dispositifs distinctes et peuvent s’appuyer sur des cohortes qui se chevauchent. Une succession de changements dans les soins peut faire paraître un groupe ultérieur meilleur sans démontrer quel changement a compté. Les registres de fabricants peuvent fournir des données à long terme, mais ont leurs propres contraintes de signalement et de suivi. Utilisez ces résultats pour préparer des questions précises, et non pour promettre la prévention d’une infection.

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Références

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2. Lightner DJ, Wymer K, Sanchez J, Kavoussi L. “Best Practice Statement on Urologic Procedures and Antimicrobial Prophylaxis.” The Journal of Urology. 2020;203(2):351–356. Publication en ligne le 23 août 2019 ; numéro de février 2020. doi : 10.1097/JU.0000000000000509. PMID : 31441676.
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5. Eid JF, Wilson SK, Cleves M, Salem EA. “Coated implants and ‘No Touch’ surgical technique decreases risk of infection in inflatable penile prosthesis implantation to 0.46%.” Urology. 2012;79(6):1310–1315. Publication en ligne le 21 avril 2012 ; numéro de juin 2012. doi : 10.1016/j.urology.2011.11.076. PMID : 22521187.
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9. Rezaee ME, Towe M, Osman MM, et al. “A Multicenter Investigation Examining American Urological Association Recommended Antibiotic Prophylaxis vs Nonstandard Prophylaxis in Preventing Device Infections in Penile Prosthesis Surgery in Diabetic Patients.” The Journal of Urology. 2020;204(5):969–975. Publication en ligne le 10 juin 2020 ; numéro de novembre 2020. doi : 10.1097/JU.0000000000001158. PMID : 32519913.
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