All-on-4 ou All-on-6 : que disent les études à cinq ans sur les implants en arcade complète ?

Ce que signifie la mise en charge immédiate dans un programme d’arcade complète

« All-on-4 » et « All-on-6 » désignent une restauration fixe de l’arcade complète soutenue par quatre ou six implants. Ces appellations ne précisent pas, à elles seules, le moment où le bridge est posé. Dans la recherche implantaire, la mise en charge immédiate désigne généralement la connexion d’une prothèse dans un délai court et défini après la pose des implants ; les définitions varient selon les études. La revue maxillaire de 2019 définissait l’immédiat comme une pose au plus tard le septième jour. Certains protocoles utilisent un bridge provisoire, tandis que d’autres parlent de fonction immédiate avec une prothèse définitive. La cicatrisation et l’intégration se poursuivent après la pose du bridge : « immédiat » décrit un calendrier, et ne signifie pas que la guérison est achevée. Dans l’essai de chirurgie guidée suivi pendant cinq ans, l’équipe consignait un couple d’insertion de 35–45 Ncm et posait immédiatement un bridge provisoire d’arcade complète ; il s’agit du protocole de cet essai, et non d’un seuil universel ou d’une recommandation personnelle. [2] [4]

Un programme à quatre implants peut inclure des implants postérieurs inclinés pour étendre le soutien et limiter l’extension arrière du bridge. Un programme à six implants ajoute deux appuis, mais leur utilité pratique dépend du volume osseux, de la position des implants, de la conception et du matériau du bridge, des forces de morsure, de l’accès pour l’hygiène et du plan d’entretien. Le nombre seul ne permet pas de déterminer l’indication.

Ce que montrent les études comparatives

Les données les plus directement pertinentes comprennent aujourd’hui des essais randomisés et des études regroupées. Elles ne désignent pas un gagnant universel : les patients, la disposition des implants, les prothèses et les résultats étudiés varient. Une différence non significative ne prouve pas que deux approches sont identiques. Un résultat de non-infériorité ne vaut que pour le critère, la marge et le protocole évalués.

Un essai multicentrique à cinq ans

Toia et ses collègues ont présenté un essai clinique randomisé multicentrique portant sur 47 personnes réhabilitées par des prothèses fixes complètes maxillaires soutenues par quatre ou six implants (233 implants au total). La question principale était de savoir si quatre implants étaient non inférieurs à six pour le changement radiographique du niveau osseux marginal après cinq années de fonction. Des visites de contrôle étaient prévues aux années 1, 3 et 5. Lors de ces visites, le bridge fixe était dévissé ; les cliniciens relevaient la plaque, le saignement au sondage, la profondeur des poches et la largeur de muqueuse kératinisée à l’aide d’une sonde parodontale, réalisaient des radiographies rétroalvéolaires et assuraient la maintenance. L’équipe consignait aussi la survie, les complications, les coûts de traitement et la satisfaction. [1]

La survie implantaire rapportée était de 100 % dans le groupe à quatre implants et de 99,3 % dans le groupe à six, avec un échec précoce dans ce dernier groupe. À cinq ans, l’essai n’a pas trouvé de différence significative du niveau osseux marginal et a rapporté que quatre implants répondaient au critère de non-infériorité de l’étude pour ce résultat radiographique. Des complications prothétiques et biologiques étaient présentes dans les deux groupes ; aucun cas de péri-implantite n’a été rapporté. Les complications techniques étaient plus fréquentes dans le groupe à quatre implants (16,6 % contre 0 %). L’analyse des coûts favorisait quatre implants pour le coût initial et le coût total du traitement. Les préférences en matière de satisfaction variaient selon le domaine : quatre implants étaient préférés sur le plan esthétique et six sur le plan fonctionnel, notamment pour la parole lors des premiers suivis. Cela ne signifie pas que quatre implants coûtent moins cher dans tous les contextes ni que l’un ou l’autre groupe soit exempt de complications.

Le résumé de l’éditeur donne l’effectif et les résultats principaux, mais ne fournit ni la marge numérique de non-infériorité, ni l’intervalle de confiance de la comparaison principale, ni la répartition détaillée des participants entre les groupes, ni l’instrument de satisfaction et tous les scores à chaque échéance. Ces détails ne doivent pas être déduits du résumé. L’étude a été financée en partie par Dentsply Sirona Implants ; la déclaration mentionne des honoraires de conférence versés au Dr Toia, tandis que les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêts. L’essai était enregistré sous le numéro NCT02405169. [1]

Un essai antérieur de fonction immédiate avec chirurgie guidée

Tallarico et ses collègues ont randomisé 40 personnes présentant des maxillaires édentés entre quatre ou six implants posés par chirurgie guidée et soutenant une prothèse fixe d’arcade complète mise en charge immédiatement. L’essai a suivi les participants pendant cinq ans et évalué la survie des implants et de la prothèse, les complications, la perte osseuse marginale et les mesures parodontales. Aucun participant n’a abandonné le suivi. Sept implants avaient échoué lors de l’évaluation à cinq ans : six dans le groupe à six implants (5 % des implants de ce groupe) et un dans le groupe à quatre implants (1,25 %) ; la différence entre les groupes n’était pas statistiquement significative (p = 0,246). Aucune prothèse n’a échoué. Les complications techniques et biologiques ne différaient pas significativement (p = 0,501), bien que les auteurs aient décrit une tendance à davantage de complications avec quatre implants et à davantage d’échecs implantaires avec six. La perte osseuse marginale moyenne entre le début et cinq ans était de 1,71 ± 0,42 mm avec quatre implants et de 1,51 ± 0,36 mm avec six (moyenne ± écart-type ; p = 0,12) ; les paramètres parodontaux ne présentaient pas non plus de différence significative entre les groupes. [2]

Ce petit essai concerne directement la mise en charge immédiate, mais ses résultats non significatifs ne permettent pas d’établir une équivalence. Le sens des résultats numériques diffère aussi de celui de la revue regroupée de 2024 ci-dessous, ce qui montre pourquoi un seul essai ne doit pas devenir une règle applicable à chaque patient.

Revue systématique et méta-analyse des prothèses fixes maxillaires

Sharaf et ses collègues ont recherché des études comparant un soutien par quatre ou six implants pour des prothèses fixes complètes sur maxillaire édenté. Sur 1 099 références repérées, 53 études rapportant les résultats pertinents ont été incluses. Le suivi moyen dans l’ensemble des études était d’environ 3,8 ans. Les estimations regroupées de survie des implants étaient de 98,5 % (IC à 95 % : 97,8–99,1) avec quatre implants et de 97,0 % (IC à 95 % : 95,2–98,4) avec six ; la différence n’était pas statistiquement significative (p = 0,06). Les estimations de survie de la prothèse étaient respectivement de 99,8 % (IC à 95 % : 99,1–100,0) et de 99,6 % (IC à 95 % : 99,3–100,0) (p = 0,37). La perte osseuse marginale regroupée était plus élevée dans le groupe à quatre implants : 1,02 mm (IC à 95 % : 0,79–1,26) contre 0,46 mm (IC à 95 % : 0,20–0,72), p < 0,01. [3]

Les 53 études incluses n’étaient pas toutes des essais comparatifs directs : les évaluateurs ont extrait les résultats rapportés pour les groupes à quatre et à six implants dans des études randomisées et non randomisées, puis regroupé les taux propres à chaque groupe à l’aide de méthodes à effets aléatoires. Certaines études contribuaient aux deux groupes, d’autres à un seul. Les estimations résument donc des données mixtes et non 53 comparaisons randomisées directes entre quatre et six implants. La revue ne trouvait pas de différence statistiquement significative entre les groupes pour la survie implantaire ou prothétique, ni pour les complications techniques, mécaniques ou biologiques. Les taux de complications pour 100 prothèses et par an étaient numériquement plus élevés avec quatre implants, mais sans différence significative. Les analyses de sous-groupes associaient les armatures fraisées par CAO/FAO et la distribution antéro-postérieure des implants à une survie implantaire plus élevée dans le groupe à six implants ; ces associations entre études ne prouvent pas que l’armature ou la disposition ait causé la différence. Les auteurs acceptaient la mise en charge immédiate, précoce ou différée ; les résultats regroupés ne portent donc pas uniquement sur la mise en charge immédiate. Les variations entre études, les différences de suivi et de plan d’étude, ainsi que les comptes rendus hétérogènes limitent la précision des prédictions individuelles. [3]

Le délai de mise en charge est une décision distincte

Le nombre d’implants et le moment de pose du bridge sont des choix de planification liés, mais les données concernant l’un ne répondent pas automatiquement à la question de l’autre. Abdunabi et ses collègues ont examiné des essais cliniques contrôlés comparant la mise en charge immédiate à une mise en charge précoce ou conventionnelle/différée de prothèses complètes sur implants dans des maxillaires édentés. Leur recherche couvrait plusieurs bases jusqu’au 17 janvier 2019. Sur 1 052 références candidates, quatre essais contrôlés répondaient aux critères. Les auteurs n’ont pas pu regrouper les résultats en raison d’une trop grande hétérogénéité. Deux essais évaluaient la satisfaction des patients : un essai randomisé trouvait une satisfaction supérieure avec la mise en charge immédiate plutôt que précoce à 12 mois ; une étude non randomisée rapportait une satisfaction plus élevée avec une mise en charge immédiate qu’avec une mise en charge conventionnelle à trois mois, mais pas à 12 mois. Trois essais ne trouvaient pas de différences significatives de réussite implantaire ou de complications prothétiques entre les calendriers de mise en charge. Les auteurs jugeaient faibles les données permettant d’établir des différences et demandaient de meilleurs essais. [4]

Cette revue porte sur les calendriers de mise en charge, et non simplement sur quatre contre six implants. Elle incluait des prothèses fixes et amovibles et reposait sur un petit ensemble de données ; ses résultats ne doivent pas devenir la promesse qu’un bridge fixe temporaire peut être posé immédiatement dans tous les cas. L’évaluation par l’équipe de la stabilité initiale, de l’état osseux et des tissus mous, de la distribution des implants et de la restauration prévue demeure centrale.

Comment interpréter les chiffres de survie, d’os et de complications

La survie implantaire indique si les implants restent en place ; la survie prothétique indique si le bridge reste en service. Un bridge peut demeurer fonctionnel après la perte d’un implant, et des réparations peuvent être réalisées sans que l’on considère la prothèse comme un échec. Le niveau osseux marginal est mesuré radiographiquement autour des implants ; ce n’est pas une mesure directe du confort, de la mastication ou de la réussite globale du traitement. Les décomptes de complications peuvent regrouper des événements de gravité différente, et les études peuvent les compter par implant, personne ou prothèse. Il ne faut pas comparer sans précaution des pourcentages reposant sur des dénominateurs différents.

La durée du suivi compte également. Un résultat à cinq ans décrit les personnes entrées dans l’étude et restées suivies selon ses modalités d’entretien. Il n’établit pas la performance à vie, ne garantit pas le résultat d’une personne dont l’anatomie ou l’état de santé diffère, et ne montre pas que les contrôles réguliers peuvent être omis. « Absence de différence statistiquement significative » signifie que l’analyse de l’étude n’a pas démontré de différence ; cela ne prouve pas qu’une différence cliniquement importante soit impossible.

Questions à discuter avec l’équipe clinique responsable

Demandez quelle arcade et quelles positions implantaires sont envisagées, pourquoi quatre ou six appuis conviendraient à l’anatomie évaluée et quels éléments observés pendant l’opération pourraient modifier le programme. Précisez si le premier bridge sera provisoire ou définitif, son matériau et son extension arrière, la façon dont il sera contrôlé ou réparé, ainsi que les consignes de nettoyage, d’alimentation et de suivi. Demandez qui assurera les contrôles et comment les problèmes seront pris en charge si vous êtes loin de la clinique. Les études ne déterminent ni l’indication personnelle, ni une date de déplacement sûre, ni le moment où le suivi pourrait s’arrêter ; ces décisions nécessitent l’évaluation de l’équipe responsable des soins.

Pour établir un budget, comparez le programme proposé au coût des implants dentaires All-on-4 en Turquie et au coût d’un All-on-6 en Turquie. Si vous examinez une formule proposée, lisez les pages forfait d’implants dentaires All-on-4 et forfait d’implants dentaires All-on-6 en regard du plan écrit. La description d’un tarif ou d’une formule ne garantit pas qu’un protocole de recherche, un matériau de bridge particulier ou chaque consultation de contrôle soit inclus ; confirmez les prestations et exclusions auprès du partenaire de santé autorisé. Just Clinic Istanbul est une plateforme indépendante de marketing et de génération de prospects, et non un prestataire de soins ni un intermédiaire de tourisme médical. Avec votre consentement, les demandes peuvent être transmises à des partenaires de santé autorisés.

Références

1. Toia M, Moreira CS, Dias DR, Corrà E, Ravidà A, Cecchinato D. Fixed Full-Arch Maxillary Prostheses Supported by Four Versus Six Implants: 5-Year Results of a Multicenter Randomized Clinical Trial. Clinical Oral Implants Research. Première publication en ligne le 24 nov. 2024 ; 2025;36(3):298–313. doi : 10.1111/clr.14383. Enregistrement de l’essai : NCT02405169 ; PMID : 39581887. Résumé de l’éditeur et déclarations consultés. Notice de l’éditeur.
2. Tallarico M, Meloni SM, Canullo L, Caneva M, Polizzi G. Five-Year Results of a Randomized Controlled Trial Comparing Patients Rehabilitated With Immediately Loaded Maxillary Cross-Arch Fixed Dental Prosthesis Supported by Four or Six Implants Placed Using Guided Surgery. Clinical Implant Dentistry and Related Research. 2016;18(5):965–972. Publication en ligne le 7 oct. 2015. doi : 10.1111/cid.12380. PMID : 26446912. Notice PubMed et texte intégral accessible hébergé par les auteurs consultés.
3. Sharaf MA, Wang S, Mashrah MA, Xu Y, Haider O, He F. Outcomes that may affect implant and prosthesis survival and complications in maxillary fixed prosthesis supported by four or six implants: A systematic review and meta-analysis. Heliyon. 2024;10(3):e24365. Publication en ligne le 20 janv. 2024. doi : 10.1016/j.heliyon.2024.e24365. PMID : 38317918 ; PMCID : PMC10839890. Résumé PubMed et sections de texte intégral indexées consultés ; la page PMC directe affichait un CAPTCHA.
4. Abdunabi A, Morris M, Abi Nader S, de Souza RF. Impact of immediately loaded implant-supported maxillary full-arch dental prostheses: a systematic review. Journal of Applied Oral Science. 2019;27:e20180600. En ligne le 25 juill. 2019 ; date de citation PubMed : 12 août 2019. doi : 10.1590/1678-7757-2018-0600. PMID : 31411262 ; PMCID : PMC9648956. Texte intégral indexé, PDF intégral SciELO et notice PubMed consultés.