Septoplastie et obstruction nasale : que montrent les données ?

Une déviation de la cloison nasale est fréquente, mais son apparence ne suffit pas à établir qu’elle provoque une gêne respiratoire. La question clinique est de savoir si sa correction améliore les symptômes et le fonctionnement par rapport à une approche non chirurgicale définie. L’essai britannique NAIROS a étudié cette question chez des adultes adressés en ORL, présentant une déviation visible et une obstruction au moins modérée.^[1] Il portait sur la septoplastie pour des symptômes respiratoires ; il n’évaluait pas la rhinoplastie esthétique et ne promet pas de résultat individuel.

Ce que la septoplastie modifie et ne modifie pas

La cloison nasale est la paroi de cartilage et d’os séparant les deux fosses nasales. Une déviation peut rétrécir un côté ; le cornet inférieur opposé peut aussi augmenter de volume, de sorte qu’une obstruction soit ressentie des deux côtés. La septoplastie remodèle ou repositionne la cloison par les narines afin d’élargir le passage aérien. Dans NAIROS, les chirurgiens pouvaient également réduire le cornet inférieur du côté anatomiquement plus large, selon une technique préservant la muqueuse, s’ils le jugeaient indiqué. Cette intervention supplémentaire n’était pas attribuée au hasard.

La septoplastie et la rhinoplastie répondent à des questions différentes. Dans cet essai, la septoplastie visait une cloison interne et des symptômes respiratoires. La rhinoplastie peut modifier la forme externe du nez et comporter d’autres gestes fonctionnels. Les résultats de NAIROS ne permettent donc pas d’estimer un changement esthétique, de comparer des techniques de rhinoplastie ni de promettre une respiration normale. Un clinicien doit déterminer si la cloison contribue aux symptômes et si d’autres troubles nasaux ou sinusaux doivent être pris en compte.

Déroulement de l’essai NAIROS

NAIROS était un essai pragmatique, ouvert, randomisé, en groupes parallèles, dans 17 services ORL du NHS en Angleterre, en Écosse et au pays de Galles. Entre janvier 2018 et décembre 2019, 378 adultes ont été répartis à parts égales : 188 vers une septoplastie, avec ou sans réduction des cornets, et 190 vers une prise en charge médicale. L’étude était financée par le programme d’évaluation des technologies de santé de l’Institut national britannique de recherche en santé et soins (NIHR HTA). La randomisation était stratifiée selon le sexe et la sévérité initiale des symptômes nasaux.^[1]

Étaient admissibles les adultes nouvellement adressés pour obstruction liée à une déviation, présentant une gêne au moins modérée au questionnaire NOSE (score supérieur à 30 sur 100) et une déviation visible à la nasendoscopie. Certaines pathologies nasales ou sinusales associées, une chirurgie septale antérieure, une déformation osseuse externe ou certaines contre-indications opératoires entraînaient l’exclusion. Les résultats concernent donc surtout des patients adressés, symptomatiques et présentant une déviation visible, pas toute personne dont la cloison paraît courbe.

Le groupe médical recevait du sérum physiologique isotonique en spray deux fois par jour, puis un spray nasal de mométasone deux fois par jour pendant six semaines, avant une dose quotidienne réduite, le tout pendant six mois. Les participants pouvaient reparler de chirurgie après l’évaluation principale à six mois. Dans le groupe chirurgical, la pratique habituelle du NHS était suivie dans plusieurs centres : voie fermée, sans greffon, avec diverses techniques standard pour redresser la cloison. L’essai comparait donc des parcours de soins, pas un geste opératoire unique strictement standardisé à un autre.

Mesure des symptômes et du débit aérien

Le critère principal était le SNOT-22 (Sino-Nasal Outcome Test-22) à six mois après la randomisation. Ce questionnaire de 22 items évalue les symptômes nasaux et leurs effets, notamment sur le sommeil et le bien-être émotionnel. Chaque item va de 0 à 5, pour un total de 0 à 110 ; un score élevé indique davantage de symptômes. Une variation de neuf points avait été définie à l’avance comme différence minimale cliniquement importante.^[1] Il s’agit d’un seuil d’interprétation au niveau du groupe, pas d’une garantie que chaque personne percevra le même bénéfice.

Les chercheurs ont aussi recueilli le SNOT-22 à 12 mois, le questionnaire NOSE à cinq items (converti sur 0–100, un score élevé indiquant une obstruction plus marquée), des mesures de qualité de vie et des mesures du débit nasal, comme le débit inspiratoire nasal maximal et la rhinospirométrie. L’essai était ouvert : participants et cliniciens connaissaient le traitement attribué. Cela est difficile à éviter pour comparer chirurgie et sprays, mais les attentes peuvent influencer les symptômes rapportés. Les mesures objectives du débit apportent un contexte sans remplacer l’expérience respiratoire de la personne.

Résultats symptomatiques à six mois

À six mois, le critère principal était disponible pour 307 participants : 152 affectés à la septoplastie et 155 au traitement médical. L’analyse ajustée en intention de traiter conservait la répartition initiale et tenait compte du SNOT-22 de départ et des facteurs de stratification. Le SNOT-22 moyen était de 19,9 (IC à 95 % : 17,0 à 22,7) dans le groupe septoplastie et de 39,5 (IC à 95 % : 36,1 à 42,9) dans le groupe médical. La différence estimée entre groupes était de 20,0 points en faveur de l’attribution à la chirurgie (IC à 95 % : avantage de 16,4 à 23,6 points ; p<0,001).^[1]

L’intervalle de confiance restait au-delà du seuil préétabli de neuf points ; dans cet essai, l’avantage moyen était donc supérieur à ce seuil. Les deux groupes se sont améliorés par rapport au départ : chez les participants ayant des données à six mois, le score moyen chirurgical est passé de 44,5 à 19,9, et le score médical de 44,1 à 39,5. Ces moyennes décrivent des groupes et ne prédisent pas le résultat individuel. Certaines personnes peuvent s’améliorer davantage, moins ou pas du tout ; les questionnaires ne déterminent pas la cause de l’obstruction de chacun.

L’effet variait selon la sévérité initiale des symptômes. L’analyse exploratoire suggérait un bénéfice moyen supplémentaire plus faible chez les personnes proches de la limite inférieure des scores NOSE admissibles et plus marqué lorsque les scores de départ étaient plus élevés. Le sous-groupe symptomatique modéré était petit ; ce profil ne constitue pas un outil prédictif précis. Il justifie de discuter de l’intensité des symptômes et de leur effet quotidien plutôt que de décider uniquement à partir de l’angle visible de la cloison.

Résultats à 12 mois

L’avantage persistait à un an, mais était plus faible. La différence ajustée d’amélioration du SNOT-22 était de 10,1 points en faveur de l’attribution chirurgicale (IC à 95 % : 5,6 à 14,5 ; p<0,001).^[1] À 12 mois, les scores moyens étaient de 21,2 (IC à 95 % : 17,7 à 24,6) dans le groupe septoplastie et de 30,4 (IC à 95 % : 26,6 à 34,3) dans le groupe médical. Trente-sept personnes attribuées au traitement médical ont choisi la septoplastie après l’évaluation à six mois ; leur chirurgie ultérieure a contribué à réduire l’écart entre groupes. Aucun résultat clinique au-delà de 12 mois n’a été rapporté dans l’essai.

La pandémie de COVID-19 a interrompu les visites en personne à partir de mars 2020. Certains questionnaires ont été recueillis à distance, mais les examens et mesures objectives du débit étaient indisponibles pour de nombreuses évaluations ultérieures. À 12 mois, les mesures objectives du débit ne concernaient que 66 participants affectés à la chirurgie et 72 au traitement médical. Les auteurs indiquent que cela limitait l’interprétation des résultats objectifs comparatifs à ce moment. Le résultat symptomatique principal à six mois était conforté par des analyses de sensibilité ; les données tardives étaient toutefois moins complètes pour le débit mesuré que pour les questionnaires.

Complications et autres compromis

Parmi les participants ayant subi une septoplastie pendant l’essai, y compris ceux ayant changé de groupe après six mois, les événements rapportés avec dénominateur disponible comprenaient une réadmission pour saignement (7/174 ; 4 %), une infection nécessitant des antibiotiques (20/172 ; 12 %), une modification de l’odorat (19/171 ; 11 %), un engourdissement des dents supérieures (18/171 ; 11 %) et un changement d’apparence nasale rapporté (17/171 ; 10 %). Les dénominateurs variaient selon l’événement et les déclarations disponibles. Les cliniciens ont relevé six perforations septales (3 %) et sept adhérences intranasales (4 %). Aucun participant n’a nécessité de nouvelle intervention pendant le suivi rapporté.^[1] Ces décomptes reflètent les définitions et le suivi de l’essai ; ils ne constituent pas une liste exhaustive des risques ni un taux transposable à tous les contextes.

Le rapport HTA compte 132 événements indésirables dans le bras attribué à la chirurgie et 95 dans le bras médical, ainsi que 14 et 9 événements indésirables graves. Les nombres d’événements ne correspondent pas au nombre de personnes concernées et comprennent d’autres catégories que les complications chirurgicales spécifiques décrites plus haut. Une analyse économique distincte, du point de vue du NHS et des services sociaux personnels, estimait que la chirurgie coûtait plus cher sur 12 mois et améliorait davantage les symptômes. Sa probabilité estimée d’être coût-efficace au seuil de 20 000 £ par année de vie ajustée sur la qualité (QALY) était de 15 % à 12 mois, puis, selon le modèle du rapport, de 99 % à 24 mois et 100 % à 36 mois. Ce sont des estimations de modèle pour le système de santé britannique, pas des prix personnels ni une preuve de valeur dans un autre pays ou système.^[2]

Ce que les données permettent de conclure

La répartition aléatoire et le protocole de sprays défini font de NAIROS une preuve plus solide qu’une série non contrôlée avant-après pour la comparaison étudiée. Son caractère pragmatique reflète aussi la diversité des pratiques chirurgicales standard. Toutefois, l’essai était ouvert, recrutait dans des services ORL du NHS au Royaume-Uni et incluait des personnes présentant des symptômes au moins modérés et une déviation visible. Il ne définit pas la meilleure option pour les symptômes légers, une autre cause sous-jacente, une chirurgie antérieure, une déformation externe importante ou un autre ensemble de services et de suivi.

L’essai mesurait des questionnaires de symptômes et certains critères de débit ; il ne montre pas que la septoplastie prévient l’apnée du sommeil, guérit toute cause de congestion, améliore l’apparence ou garantit un délai de rétablissement. Il ne comparait pas non plus la septoplastie à une rhinoplastie esthétique. Le rapport HTA est une publication plus détaillée du même essai NAIROS, pas une réplication indépendante. Les données permettent de discuter de l’amélioration symptomatique moyenne et des effets indésirables, tandis que l’indication et les résultats attendus pour une personne nécessitent l’évaluation d’un clinicien qualifié.

Questions à discuter avec un clinicien

• Quels éléments indiquent que la déviation contribue à mon obstruction, et une autre affection nasale pourrait-elle être en cause ?
• Quelle amélioration est réaliste compte tenu de mes symptômes de départ, et comment sera-t-elle mesurée ?
• Quels sont les avantages et risques probables d’une prise en charge médicale poursuivie par rapport à une chirurgie dans ma situation ?
• Une réduction des cornets ou une autre intervention serait-elle envisagée, et pour quelle raison ?
• Quel suivi et quel soutien seraient disponibles si les symptômes persistent ou en cas de complication ?

Intégrer les données dans un plan plus large

NAIROS éclaire la discussion sur la septoplastie en cas d’obstruction liée à une déviation ; il ne fixe pas de tarif et ne définit aucun forfait commercial. Pour comparer des options plus larges de chirurgie nasale, consultez les tarifs de rhinoplastie en Turquie et l’annuaire des forfaits de rhinoplastie. Ces pages concernent des informations sur la rhinoplastie et un répertoire de catégories ; aucune n’est un tarif spécifique à la septoplastie ni une indication que l’intervention, l’évaluation ou le résultat de l’essai sont inclus. Demandez au partenaire de santé concerné de préciser le périmètre de tout service proposé avant de décider.

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Références

1. Sean Carrie, James O’Hara, Tony Fouweather, Tara Homer, Nikki Rousseau, Leila Rooshenas, Alison Bray, Deborah D Stocken, Laura Ternent, Katherine Rennie, Emma Clark, Nichola Waugh, Alison J Steel, Jemima Dooley, Michael Drinnan, David Hamilton, Kelly Lloyd, Yemi Oluboyede, Caroline Wilson, Quentin Gardiner, Naveed Kara, Sadie Khwaja, Samuel C Leong, Sangeeta Maini, Jillian Morrison, Paul Nix, Janet A Wilson, M Dawn Teare Clinical effectiveness of septoplasty versus medical management for nasal airways obstruction: multicentre, open label, randomised controlled trial. The BMJ. 2023;383:e075445. Publié le 18 octobre 2023. doi: 10.1136/bmj-2023-075445. PMID: 37852641. PMCID: PMC10583133.
2. Sean Carrie, Tony Fouweather, Tara Homer, James O’Hara, Nikki Rousseau, Leila Rooshenas, Alison Bray, Deborah D Stocken, Laura Ternent, Katherine Rennie, Emma Clark, Nichola Waugh, Alison J Steel, Jemima Dooley, Michael Drinnan, David Hamilton, Kelly Lloyd, Yemi Oluboyede, Caroline Wilson, Quentin Gardiner, Naveed Kara, Sadie Khwaja, Samuel Chee Leong, Sangeeta Maini, Jillian Morrison, Paul Nix, Janet A Wilson, M Dawn Teare Effectiveness of septoplasty compared to medical management in adults with obstruction associated with a deviated nasal septum: the NAIROS RCT. Health Technology Assessment. 2024;28(10):1–213. Publié en mars 2024. doi: 10.3310/MVFR4028. PMID: 38477237. PMCID: PMC11017631. Rapport complet du même essai NAIROS que la référence 1 ; il ne s’agit pas d’un essai indépendant.