Bilan avant chirurgie réfractive et sécurité cornéenne

Le bilan cornéen avant une chirurgie réfractive consiste à évaluer des risques, et non à obtenir un chiffre unique qui autoriserait ou interdirait l’intervention. La correction prescrite pour des lunettes décrit la correction nécessaire ; elle ne renseigne pas sur la forme, l’épaisseur ou le comportement structurel de la cornée. Les antécédents oculaires, la surface de l’œil, la réfraction et les modifications tissulaires propres à l’intervention prévue contribuent tous à l’évaluation. Aucun examen d’imagerie ni score ne peut garantir qu’il n’y aura pas d’ectasie ou d’autre complication. [1]

Pourquoi le bilan prend en compte plusieurs types d’informations

La topographie cartographie la courbure de la surface ; la tomographie apporte des informations structurelles supplémentaires, notamment sur la face postérieure de la cornée ; la pachymétrie en mesure l’épaisseur. Ces données sont interprétées comme des profils, avec la réfraction, le port de lentilles et les antécédents oculaires, l’état du film lacrymal et l’intervention envisagée. Les recommandations de bonne pratique de l’AAO sont citées comme des recommandations professionnelles pertinentes, mais leur texte intégral n’était pas accessible pour cette revue. Aucune liste de contrôle ni aucun seuil précis ne leur est attribué. Le consensus international de 2026 sur le kératocône et les maladies ectasiques est une mise à jour récente des avis d’experts sur le diagnostic et la prise en charge de ces maladies ; il apporte un contexte sur les affections cornéennes, mais ne décide pas si une personne peut bénéficier d’une chirurgie réfractive. [8] [1]

Une grande partie des recherches s’intéresse à l’ectasie cornéenne : un amincissement ou un changement progressif de forme susceptible d’entraîner un astigmatisme irrégulier et d’altérer la vision. Elle est peu fréquente, mais les cas rapportés montrent que le bilan ne peut supprimer tout risque. Les études peuvent repérer des profils associés à l’ectasie ; elles ne peuvent certifier le résultat individuel. [3] [7]

Comment a été élaboré l’ancien score de risque du LASIK

Randleman et ses collègues ont constitué rétrospectivement un groupe de 171 cas d’ectasie (158 issus de publications et 13 cas institutionnels) et de 186 témoins ayant eu un LASIK sans complication. Parmi les cas d’ectasie, 164 faisaient suite à un LASIK et sept à une PRK. Leur Ectasia Risk Score System associait le profil topographique, le lit stromal résiduel prédit (RSB), l’âge, l’épaisseur cornéenne préopératoire et l’erreur de réfraction. Dans cet échantillon constitué, la sensibilité rapportée était de 96 % et la spécificité de 91 %. [3]

L’échantillon ayant été délibérément enrichi en cas et en témoins, ces chiffres décrivent les performances de classification et non la probabilité qu’une personne présentant un score donné développe une ectasie. Le recueil rétrospectif des cas, les pratiques chirurgicales de l’époque et le choix du groupe témoin limitent l’application directe de ces résultats au bilan général actuel.

Une validation rétrospective distincte a comparé 50 yeux présentant une ectasie après LASIK à 50 yeux témoins sans complication, opérés à l’université Emory entre juin et octobre 2004 ; les témoins avaient au moins un an de suivi postopératoire. Le score a classé 46/50 yeux avec ectasie comme présentant un risque élevé (sensibilité de 92 % dans cet échantillon) et a également classé 3/50 témoins comme à haut risque (6 %). Il a détecté davantage de cas que les critères de comparaison historiques de l’article — topographie anormale ou RSB inférieur à 250 µm — (92 % contre 50 % ; P < 0,00001). La répartition sélectionnée de 50 cas et 50 témoins ne permet pas d’estimer le risque absolu ; ce score propre au LASIK n’est pas pour autant validé pour la PRK ou SMILE. [4]

Pourquoi les mesures tissulaires dépendent de l’intervention

Le pourcentage de tissu altéré (PTA) a été étudié comme mesure propre au LASIK : épaisseur du volet additionnée à la profondeur d’ablation, puis divisée par l’épaisseur cornéenne centrale préopératoire. Santhiago et ses collègues ont comparé 30 yeux présentant une ectasie chez 16 patients dont la topographie Placido préopératoire paraissait normale à 174 yeux témoins sans complication après LASIK, chez 88 patients ; les témoins avaient au moins trois ans de suivi. Un PTA d’au moins 40 % était observé dans 97 % des yeux avec ectasie, et le rapport des cotes rapporté était de 223. Le résumé accessible ne donnait pas d’intervalle de confiance pour cette estimation. [5]

Il s’agissait d’une association rétrospective cas-témoins, et non d’une évaluation prospective d’un seuil universel. Le PTA inclut la mesure du volet du LASIK ; il ne faut pas le transposer comme seuil validé à SMILE, sans volet, ni à la PRK par ablation de surface. Le RSB et les autres scores doivent également être interprétés avec les cartes, la correction, les antécédents et la technique envisagée. Aucun n’est un autotest ni une garantie.

Apport de la tomographie et de la biomécanique

Ferreira-Mendes et ses collègues ont évalué le Tomographic and Biomechanical Index (TBI) dans une étude diagnostique rétrospective : 312 yeux normaux, 118 yeux kératoconiques et 57 yeux présentant une ectasie très asymétrique, ainsi que les 57 yeux adelphes à topographie normale de ces mêmes patients. Pour la comparaison sélectionnée entre yeux normaux et ectasiques, un seuil TBI de 0,335 avait une sensibilité de 94,4 % et une spécificité de 94,9 % ; l’aire sous la courbe ROC était de 0,988 (IC à 95 % : 0,982–0,995). Dans le sous-groupe d’yeux adelphes à topographie normale, un seuil optimisé de 0,295 avait une sensibilité de 89,5 % et une spécificité de 91,0 % ; l’aire sous la courbe était de 0,960 (IC à 95 % : 0,937–0,983). [6]

Dans ce contexte, la biomécanique désigne la façon dont la cornée se déforme puis reprend sa forme en réponse à une brève impulsion d’air, mesurée en complément des données tomographiques de forme. La sensibilité est la proportion de personnes du groupe atteint détectées ; la spécificité est la proportion de personnes du groupe de comparaison correctement classées. L’aire sous la courbe (AUC) résume la capacité d’un test à distinguer ces groupes selon différents seuils. Ce sont des mesures de classification diagnostique, pas des prédictions de résultats après chirurgie dans une cohorte non sélectionnée ni la probabilité absolue d’une personne. Le seuil changeait selon le groupe comparateur : l’indice ne constitue donc pas un seuil universel d’autorisation.

Le consensus de 2015 reposait sur trois tours de questionnaires et une réunion réunissant 36 ophtalmologistes, avec un seuil d’accord des deux tiers. Sa deuxième édition de 2026 a élargi le processus à quatre tours de questionnaires et une réunion, avec 128 ophtalmologistes répartis en sept panels, tout en conservant le seuil des deux tiers. Ces démarches reposent sur un consensus d’experts, et non sur des essais prospectifs validant un examen, un seuil de dépistage ou l’éligibilité d’une personne. [2] [8]

Ce que les taux d’ectasie rapportés peuvent et ne peuvent pas montrer

Une revue systématique des publications de 1984 à 2021 a dénombré les cas d’ectasie sans facteur de risque préopératoire identifié : 57 après PRK, 1 453 après LASIK et 11 après SMILE. En incluant les cas avec facteurs de risque, les nombres étaient de 70, 1 681 et 19 respectivement. Les auteurs ont estimé les volumes mondiaux annuels à 283 920 procédures PRK, 1 608 880 LASIK et 96 750 SMILE ; en rapportant les cas publiés à ces dénominateurs estimés, ils ont obtenu des taux approximatifs, pour les cas sans facteur de risque identifié, de 20, 90 et 11 pour 100 000. [7]

La revue précise qu’il ne s’agit pas de taux d’incidence robustes et directement comparables : les signalements de cas, volumes d’interventions, durées de suivi et dénominateurs varient, et des cas peuvent ne pas être rapportés. SMILE avait également un recul plus court et beaucoup moins de cas publiés. Ces chiffres n’établissent pas qu’une intervention est universellement plus sûre et ne valident pas l’utilisation de scores propres au LASIK pour d’autres techniques. Ils illustrent les limites des données disponibles fondées sur des cas.

Utiliser les données du bilan lors d’une discussion clinique

Le choix d’une intervention et l’évaluation de son adéquation nécessitent un examen individuel par un professionnel de santé oculaire dûment qualifié. Cet article résume des recherches et des recommandations ; il ne peut évaluer une personne ni fournir un avis médical personnalisé. En préparant une consultation, vous pouvez consulter à titre informatif les prix du LASIK et de la PRK en Turquie et le forfait de chirurgie laser des yeux LASIK et PRK décrit ; ces pages ne déterminent ni l’éligibilité ni une recommandation clinique. Just Clinic Istanbul est une plateforme indépendante de marketing et de génération de demandes de contact, et non un prestataire de soins. Avec votre consentement, vos demandes peuvent être communiquées à des partenaires de santé autorisés.

Questions à poser lors du bilan

• Quelles cartes et mesures ont été utilisées, et quel profil a été jugé important ?
• Le port de lentilles ou un problème de surface oculaire pourrait-il influencer un résultat, et faut-il répéter la mesure ?
• Quelles données s’appliquent à l’intervention envisagée ?
• Si les résultats sont limites, quelles autres options ou évaluations seront discutées ?
• Quel suivi et quels moyens de contact sont prévus en cas de changement de la vision ?

Références

1. Jacobs DS, Lee JK, Shen TT, Afshari NA, Bishop RJ, Keenan JD, Vitale S. “Refractive Surgery Preferred Practice Pattern®.” Ophthalmology. 2023;130(3):P61–P135. Publication en ligne le 19 décembre 2022. doi : 10.1016/j.ophtha.2022.10.032. PMID : 36543604.
2. Gomes JAP, Tan D, Rapuano CJ, Belin MW, Ambrósio R Jr, Güell JL, Malecaze F, Nishida K, Sangwan V. “Global consensus on keratoconus and ectatic diseases.” Cornea. 2015;34(4):359–369. doi : 10.1097/ICO.0000000000000408. PMID : 25738235.
3. Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. “Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery.” Ophthalmology. 2008;115(1):37–50.e4. doi : 10.1016/j.ophtha.2007.03.073. PMID : 17624434.
4. Randleman JB, Trattler WB, Stulting RD. “Validation of the Ectasia Risk Score System for preoperative laser in situ keratomileusis screening.” American Journal of Ophthalmology. 2008;145(5):813–818. doi : 10.1016/j.ajo.2007.12.033. PMID : 18328998. PMCID : PMC3748728.
5. Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, Mello GR, Monteiro MLR, Wilson SE, Randleman JB. “Association between the percent tissue altered and post-laser in situ keratomileusis ectasia in eyes with normal preoperative topography.” American Journal of Ophthalmology. 2014;158(1):87–95.e1. doi : 10.1016/j.ajo.2014.04.002. PMID : 24727263.
6. Ferreira-Mendes J, Lopes BT, Faria-Correia F, Salomão MQ, Rodrigues-Barros S, Ambrósio R Jr. “Enhanced ectasia detection using corneal tomography and biomechanics.” American Journal of Ophthalmology. 2019;197:7–16. doi : 10.1016/j.ajo.2018.08.054. PMID : 30201341.
7. Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, Liu HY, McCabe SE, Ronquillo YC, Hoopes PC. “Ectasia After Corneal Refractive Surgery: A Systematic Review.” Ophthalmology and Therapy. 2021;10(4):753–776. doi : 10.1007/s40123-021-00383-w. PMID : 34417707. PMCID : PMC8589911.
8. Gomes JAP, Hafezi F, Ambrósio R Jr, Henriquez MA, Campos M, Kinoshita S, Nkurikiye J, Koh S, Watson S, Mazzotta C, Torres-Netto E, Belin MW, Güell JL, Izquierdo L, Mahjoub S, Nubile M, Sharma N, Sarnicola V, Scorsetti DH, Mehta JS, Vinciguerra R, Cochener-Lamard B, Fogla R, Lee WB, Rapuano CJ ; Panelists of the Global Consensus on Keratoconus and Ectatic Diseases—Edition 2 ; Hillen M ; Intrials Scientific Team. “Global Consensus on Keratoconus and Ectatic Diseases—Edition 2.” Cornea. 2026;45(7):888–908. Publié le 1er juillet 2026. doi : 10.1097/ICO.0000000000004170. PMID : 42228627.