Blocs TAP et soulagement de la douleur après abdominoplastie : ce que montrent les données

Une plastie abdominale (abdominoplastie) peut nécessiter une longue incision, le retrait de l’excès de peau et de graisse et parfois un resserrement des muscles abdominaux. La douleur postopératoire peut rendre les mouvements et les inspirations profondes difficiles. Le bloc du plan du muscle transverse de l’abdomen (TAP) est une technique d’anesthésie locorégionale visant à insensibiliser les nerfs qui innervent l’avant et les côtés de la paroi abdominale. La question pratique est de savoir si l’ajout de ce bloc au reste du plan antidouleur améliore le confort de la récupération et ce que les recherches disponibles permettent réellement d’établir.

Résultats des données disponibles

La source la plus directement pertinente est une revue systématique et méta-analyse de 2023 par Taha et ses collègues. Elle comprenait huit études sur l’abdominoplastie : cinq essais randomisés et trois études observationnelles. Dans cinq études rapportant le délai avant le premier antalgique, portant sur 244 personnes, les groupes TAP ont attendu en moyenne 5,01 heures de plus avant de demander un médicament antidouleur que les groupes comparateurs (IC à 95 % 0,90–9,11 heures ; p=0,02). Il s’agit d’une moyenne entre plusieurs études, et non d’une promesse qu’une personne sera sans douleur pendant cinq heures supplémentaires.^[1]

La revue a également constaté moins de nausées ou de vomissements postopératoires dans les groupes TAP dans deux études (odds ratio 0,18 ; IC à 95 % 0,04–0,90 ; p=0,04). En revanche, les cinq études rapportant la consommation totale d’opioïdes ne montraient pas de différence statistiquement significative (différence moyenne −20,54 mg ; IC à 95 % −46,89 à 5,81 ; p=0,13). L’intervalle de confiance comprend l’absence de différence ; le résultat n’établit donc pas que les blocs TAP réduisent la consommation totale d’opioïdes. La formulation du résumé sur le délai avant le premier antalgique est incohérente en interne ; la section des résultats et l’estimation regroupée indiquent un délai plus long avec TAP, interprétation retenue ici.

La place du bloc TAP dans l’analgésie

L’anesthésique est injecté dans un plan tissulaire entre les muscles de la paroi abdominale, où il peut interrompre temporairement les signaux sensitifs des nerfs qui innervent cette paroi. Il ne supprime pas la cause chirurgicale de la douleur, n’insensibilise pas toutes les sources d’inconfort et ne remplace pas le plan anesthésique et postopératoire global. Un bloc peut être réalisé sous guidage échographique ou, dans certaines études, par abord chirurgical direct ; le moment, la voie, l’anesthésique local et les médicaments associés varient selon les protocoles.

Cette variation est importante. Le bloc TAP est une composante possible de l’analgésie multimodale, qui peut associer anesthésie locorégionale, autres médicaments et mesures choisies par l’équipe clinique. La revue ne désigne pas un protocole universellement optimal et ne montre pas que chaque patient a besoin d’un bloc. Tout plan anesthésique envisagé doit être confirmé auprès des professionnels de santé responsables.

Ce que la revue a inclus

Taha et ses collègues ont suivi les recommandations PRISMA et recherché des publications dans MEDLINE, Embase, Google Scholar, CINAHL et le registre Cochrane Central des essais contrôlés, ainsi que dans ClinicalTrials.gov. La recherche, limitée aux études de langue anglaise, s’est terminée le 4 mars 2023. Les rapports admissibles comparaient un bloc TAP à l’absence de bloc TAP chez des personnes subissant une abdominoplastie ; la liposuccion associée était admise et les techniques échoguidées ou par abord direct pouvaient être incluses. Les auteurs ont utilisé un modèle à effets aléatoires et évalué les études observationnelles avec l’échelle de Newcastle–Ottawa et les essais randomisés avec l’outil Cochrane de risque de biais.^[1]

Les huit études incluses ont été publiées entre 2010 et 2021. Elles portaient sur l’abdominoplastie conventionnelle, des interventions associées à une plicature des muscles droits et la lipoabdominoplastie. Le tableau de la revue répertorie des anesthésiques locaux et comparateurs différents, dont le sérum physiologique, l’infiltration d’anesthésique local et d’autres techniques de bloc nerveux. Les effectifs par groupe sont donnés étude par étude ; un seul total de participants pour toutes les analyses n’est pas fourni, car toutes les études ne contribuaient pas à chaque critère. Cinq études alimentaient l’analyse du délai avant le premier antalgique (244 participants), cinq celle de la consommation totale d’opioïdes, deux celle des nausées ou vomissements et cinq rapportaient des scores de douleur selon des échelles différentes.

Un essai randomisé à trois groupes

L’une des études primaires incluses dans la revue était l’essai randomisé de Salama à l’université de Tanta, en Égypte. Cette étude prospective monocentrique a été menée par le département d’anesthésie et de soins intensifs chirurgicaux de l’université de Tanta, en Égypte, avec des inclusions de novembre 2016 à décembre 2017. Elle a inclus 90 femmes âgées de 25 à 50 ans, de statut physique ASA I ou II, réparties en trois groupes de 30 : perfusion de sérum physiologique dans la plaie comme témoin, bloc TAP bilatéral continu sous échographie avec lévobupivacaïne à 0,25 %, ou perfusion continue dans la plaie de lévobupivacaïne à 0,25 %. L’étude excluait notamment les personnes ayant un IMC supérieur à 35 kg/m², une maladie hépatique, une allergie aux médicaments étudiés ou une prise chronique d’opioïdes avant l’intervention. Le critère principal était la consommation de morphine pendant les premières 48 heures ; les chercheurs ont aussi relevé la note sur une échelle numérique (NRS, 0 = aucune douleur et 10 = douleur sévère intolérable) au repos et en mouvement, le délai avant la première dose de morphine et le délai avant la première mobilisation.^[2]

La consommation moyenne de morphine sur 48 heures était de 61,9 ± 12,8 mg dans le groupe témoin avec sérum physiologique, de 18,9 ± 8,1 mg dans le groupe TAP et de 21,5 ± 9,5 mg dans le groupe avec perfusion dans la plaie (p global=0,001). La différence entre TAP et perfusion dans la plaie n’était pas significative (p=0,259). Les deux traitements actifs retardaient la première dose de morphine par rapport au témoin : 8,9 ± 1,4 heures pour TAP et 6,5 ± 1,7 heures pour la perfusion dans la plaie, contre 1,2 ± 0,3 heure pour le témoin. La première mobilisation avait lieu à 6,9 ± 3,4 heures avec TAP et à 7,8 ± 3,1 heures avec la perfusion, contre 13,2 ± 4,9 heures avec le témoin (p rapporté=0,001). Les scores NRS en mouvement étaient plus élevés dans le groupe témoin au cours des premières 24 heures ; le résumé ne donne pas les différences numériques correspondantes. Ces résultats suggèrent que, dans cet essai, les deux approches continues d’anesthésique local étaient supérieures au sérum physiologique, sans montrer d’avantage clair du TAP sur la perfusion dans la plaie. Ils n’établissent pas d’effet plus général ou à plus long terme sur la récupération.

L’essai était de petite taille, monocentrique et limité aux femmes ; son protocole utilisait des cathéters continus et non une injection unique. Il ne doit donc pas être assimilé à toutes les techniques TAP. Le rapport accessible fournit les moyennes, écarts-types et valeurs p, mais pas d’intervalles de confiance pour les différences entre groupes. Le résultat observé compare aussi des stratégies complètes de prise en charge de la douleur, et non l’effet du bloc isolé de tous les autres soins.^[2]

Un petit essai comparatif pilote

L’étude pilote de Fiala comparait 32 patients consécutifs ayant subi une abdominoplastie, avec ou sans liposuccion des flancs : 16 avaient reçu un bloc TAP ouvert et 16 des injections à proximité des muscles droits de l’abdomen ainsi que des blocs des nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique. Les deux groupes avaient également reçu une injection de bupivacaïne dans la plicature des muscles droits. Au cours des 16 premières heures postopératoires, la consommation moyenne d’hydromorphone était de 2,63 mg dans le groupe TAP contre 4,31 mg dans le groupe comparateur (p=0,024) ; le délai moyen avant la première demande d’antalgique à la demande était de 3 h 11 min contre 1 h 27 min (p=0,022). Le résumé PubMed ne rapporte pas d’intervalles de confiance. Ce petit essai pilote fournit des données comparatives préliminaires, non une estimation définitive ; sa technique ouverte et son comparateur diffèrent également du bloc continu sous échographie testé par Salama.^[3]

Interpréter les résultats sur la douleur et les médicaments

Les résultats sur les scores de douleur allaient dans la même direction, mais n’ont pas pu être regroupés en une mesure commune. Cinq rapports utilisaient des échelles visuelles ou apparentées, à des échelles et moments d’évaluation différents. Par exemple, un essai rapportait une douleur à 12 heures de 1,2 avec TAP contre 1,5 sans TAP sur une échelle de 0 à 3 (p<0,001). D’autres rapports évaluaient la douleur au repos ou en mouvement : l’un constatait des scores plus faibles à quatre heures sur une échelle de 11 points et un autre une douleur moindre lors de la mobilisation. Ces résultats propres à chaque étude ne sont pas directement interchangeables et ne montrent pas comment une personne donnée se sentira tout au long de sa récupération.

La consommation d’antalgiques est également plus complexe qu’un chiffre regroupé unique. Cinq études ne montraient pas de différence statistiquement significative de quantité totale d’opioïdes et l’estimation regroupée était imprécise. Le nombre de comprimés d’opioïdes n’était pas non plus significativement différent dans les deux études qui le rapportaient (différence moyenne −1,53 comprimé ; IC à 95 % −3,17 à 0,12 ; p=0,07). La revue n’a pas constaté de changement statistiquement significatif de la durée opératoire dans trois études (différence moyenne −30,86 minutes ; IC à 95 % −75,80 à 14,07 ; p=0,18). Sa section des résultats décrit la durée d’hospitalisation et la mobilisation comme des critères d’intérêt, mais ne fournit pas d’estimation regroupée pour l’un ou l’autre. Ces critères ne doivent pas être présentés comme des bénéfices démontrés sur la base de cette analyse.

Limites et questions sans réponse

Huit petites études constituent une base de données étroite. Trois étaient observationnelles, donc plus exposées aux différences entre les patients ayant reçu ou non un bloc. La revue a attribué sept étoiles sur l’échelle de Newcastle–Ottawa aux études observationnelles et relevé une comparabilité insuffisante. Pour les essais randomisés, elle a signalé des problèmes d’insu : les participants et les cliniciens ne pouvaient généralement pas ignorer la procédure, et certains rapports ne précisaient pas comment les évaluateurs des résultats avaient été tenus en aveugle. Les auteurs ont aussi relevé une hétérogénéité substantielle pour plusieurs mesures, notamment la consommation totale d’opioïdes et le nombre de comprimés.

Le site du bloc, le guidage, le moment, le médicament et la dose n’étaient pas standardisés entre les études. Les interventions et procédures associées variaient, tout comme les échelles de douleur et leurs moments de mesure. La recherche ne comprenait que des études en anglais et s’arrêtait en mars 2023 ; cette revue ne couvre donc pas les travaux ultérieurs. Elle ne permet pas de déterminer quelle approche TAP est la plus efficace, si les effets persistent au-delà des périodes d’observation postopératoire rapportées, ni si les résultats s’appliquent à tous les contextes chirurgicaux ou groupes de patients. Des essais plus larges, bien conçus, utilisant des techniques et critères cohérents sont nécessaires. Pour la planification tarifaire, consultez la page sur le coût d’une abdominoplastie en Turquie ; ces informations tarifaires ne précisent pas comment la douleur postopératoire sera prise en charge.

Questions à poser à l’équipe clinique

• Un bloc TAP est-il envisagé pour mon intervention et qui le réalisera ?
• Sera-t-il guidé par échographie ou réalisé pendant l’opération, et quels bénéfices et limites sont attendus avec cette méthode ?
• Quelles autres mesures antidouleur sont prévues et comment s’articuleront-elles avec le bloc ?
• Comment la douleur sera-t-elle évaluée au repos et en mouvement, et que prévoit-on si le soulagement est insuffisant ?
• Quels effets indésirables ou risques s’appliquent aux médicaments et à l’anesthésie locorégionale proposés dans mon cas ?
• Quel suivi et quelle surveillance sont disponibles après la sortie, et qui dois-je contacter en cas de question ?

Pour les aspects pratiques, demandez aux professionnels responsables de vous expliquer directement le plan anesthésique et le suivi. Si vous examinez les informations d’un forfait, la page sur le forfait d’abdominoplastie peut aider à préciser les questions concernant les prestations ; elle ne permet pas d’établir qu’un bloc TAP est inclus ou adapté. Ces questions servent à la discussion et ne constituent pas un avis médical individuel. Just Clinic Istanbul est une plateforme indépendante de marketing et de génération de prospects, et non un prestataire de soins ni un intermédiaire de tourisme médical. Les demandes peuvent être partagées avec des partenaires de santé autorisés avec votre consentement.

Références

1. Taha N, Hodson L, Tong K, Zahari F, Hoo ZL, Wong YW, Rahman S. The Efficacy of the Transversus Abdominis Plane Block in Abdominoplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus. 2023;15(11):e48992. Publié le 18 novembre 2023. doi : 10.7759/cureus.48992. PMID : 38111414. Notice PubMed · Texte intégral en accès libre.
2. Eman Ramadan Salama. Post-operative bilateral continuous ultrasound-guided transversus abdominis plane block versus continuous local anaesthetic wound infusion in patients undergoing abdominoplasty. Indian Journal of Anaesthesia. 2018;62(6):449–454. doi : 10.4103/ija.IJA_221_18. PMID : 29962527. Notice PubMed · Texte intégral en accès libre.
3. Fiala T. Tranversus abdominis plane block during abdominoplasty to improve postoperative patient comfort. Aesthetic Surgery Journal. 2015;35(1):72–80. doi : 10.1093/asj/sju019. PMID : 25536505. Notice PubMed.