Recuperación mejorada tras gastrectomía vertical: el alta temprana es solo una parte de la recuperación

La recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS) es una vía asistencial planificada que abarca la atención antes, durante y después de una operación. Suele combinar varias medidas destinadas a reducir el estrés quirúrgico evitable, controlar los síntomas y ayudar a recuperar la función. Como se trata de un conjunto de medidas, comparar ERAS con la atención habitual no permite saber cuál de ellas causó una diferencia.

En la gastrectomía vertical laparoscópica, varios ensayos aleatorizados comunican estancias hospitalarias más cortas o una preparación más temprana para el alta con ERAS. Los estudios son relativamente pequeños, utilizan protocolos distintos y miden la recuperación de formas diferentes. Aportan información útil sobre la recuperación hospitalaria inicial, pero no establecen una fecha de alta garantizada, no demuestran que la recuperación haya terminado ni indican que todos los centros vayan a obtener los mismos resultados.

Cómo funciona una vía de recuperación mejorada

ERAS es una vía asistencial coordinada, no un tratamiento único. Según el protocolo local, puede incluir preparación e información antes de la operación, planificación de la anestesia y el control del dolor, prevención de náuseas, gestión de líquidos y nutrición, movilización temprana y criterios claros para el alta y el seguimiento. Los componentes concretos y su calendario varían entre hospitales y estudios.

El efecto previsto es acumulativo: evitar ayunos o vías innecesarios, controlar el dolor y las náuseas, facilitar una movilidad e ingesta seguras y planificar el seguimiento puede ayudar a alcanzar antes algunos hitos de recuperación. Los ensayos de gastrectomía vertical evaluaron en conjunto los paquetes que asignaron a cada grupo. No permiten identificar el efecto independiente de un medicamento, un objetivo de movilización u otro componente.

Qué encontraron los ensayos aleatorizados específicos de gastrectomía vertical

En un centro de cirugía electiva de Auckland (Nueva Zelanda), Lemanu y sus colaboradores asignaron aleatoriamente a pacientes sometidos a una gastrectomía vertical laparoscópica primaria entre agosto de 2011 y mayo de 2012 a una vía ERAS o a la atención habitual del centro. Se excluyeron las intervenciones de revisión. De 106 pacientes aleatorizados, 78 se incluyeron en el análisis aleatorizado final (ERAS: 40; atención habitual: 38); además, se seleccionaron 38 pacientes de control histórico de 2006–2010 emparejados mediante puntuación de propensión, por lo que se analizaron 116 personas en los tres grupos, no 116 pacientes aleatorizados. El paquete ERAS comenzaba antes de la operación y continuaba durante 30 días. Entre sus componentes figuraban educación estructurada y fijación de objetivos, líquidos claros hasta dos horas antes de la operación, anestesia estandarizada y prevención multimodal de síntomas, inicio de ingesta oral y movilización dos horas después de volver a planta, llamadas telefónicas tras el alta y una consulta a las dos semanas. La atención habitual dependía de cada cirujano y anestesista. Los dos grupos aleatorizados siguieron los mismos criterios de alta preestablecidos: control adecuado del dolor con analgésicos orales no opioides, ausencia de problemas en la herida o complicaciones, estabilidad de determinadas constantes, capacidad para caminar, beber un litro de agua en 24 horas y tolerar líquidos por vía oral. La mediana de estancia inicial fue de un día con ERAS, dos días con atención habitual concurrente y tres días en los controles históricos; las comparaciones ERAS tuvieron P < 0,001 y la comparación de atención habitual frente a controles históricos, P = 0,010. Hubo ocho reingresos en los 30 días en cada grupo y el estudio no encontró diferencias estadísticamente significativas entre grupos en complicaciones o fatiga (esta se evaluó con la Surgical Recovery Scale antes de la operación y en los días 1, 7 y 14). El ensayo era pequeño y no estaba diseñado para descartar daños infrecuentes. La comparación histórica no fue aleatorizada y puede verse afectada por cambios a lo largo del tiempo; los autores también señalaron el enmascaramiento limitado y que el grupo de atención habitual recibió, en conjunto, el 29 % de los componentes ERAS, lo que indica solapamiento entre los grupos. De los 106 pacientes aleatorizados, 78 quedaron en el análisis final tras exclusiones posteriores a la aleatorización, lo que también puede influir en la interpretación.[1]

Un ensayo aleatorizado posterior, realizado en un centro bariátrico estadounidense acreditado y de gran volumen, asignó a 130 pacientes (65 por grupo) a atención estándar o a un régimen farmacológico ERAS concebido para reducir el dolor y las náuseas y vómitos posoperatorios. La mediana del tiempo hasta alcanzar el criterio del estudio de preparación para el alta fue de 28,0 horas con ERAS y 44,4 horas con atención estándar (P = 0,001). El alta real el primer día posoperatorio se produjo en el 38,5 % frente al 15,4 % (P < 0,05). Menos pacientes del grupo ERAS utilizaron opioides en planta (72,3 % frente al 95,4 %; P < 0,001) y las puntuaciones máximas de dolor fueron menores, aunque el resumen no ofrece valores numéricos. El uso de antieméticos de rescate no difirió. Tampoco se observaron diferencias estadísticamente significativas entre grupos en acontecimientos adversos, reingresos ni visitas a urgencias durante los 30 días. Alcanzar un criterio de preparación para el alta no equivale a salir del hospital, y ninguna de estas medidas demuestra una recuperación completa en casa. Las características demográficas y comorbilidades iniciales no diferían entre grupos. El resumen no proporciona los criterios detallados de alta ni intervalos de confianza para estos resultados.[2]

Un ensayo aleatorizado turco, realizado en un único centro entre enero de 2020 y marzo de 2021, incluyó a 96 pacientes: 49 recibieron ERAS y 47 atención tradicional. La edad media fue de 37,47 ± 10,11 y 35,77 ± 9,62 años, respectivamente. La estancia hospitalaria media fue de 30,46 ± 11,26 horas frente a 52,02 ± 6,63 horas (P = 0,001). Las puntuaciones de dolor de la escala visual analógica (EVA) y de repercusión de las náuseas y vómitos posoperatorios fueron menores a las 2 y 12 horas en el grupo ERAS. El resumen no especifica los anclajes de la EVA ni asigna claramente sus cuatro valores de P a cada una de esas mediciones, por lo que no se infiere una puntuación individual ni un valor de P específico por desenlace. Los reingresos a urgencias en los 30 días no difirieron estadísticamente (P = 0,498). El resumen describe un enmascaramiento limitado: un cirujano sénior estaba enmascarado durante los periodos preoperatorio y posoperatorio, mientras que otro no lo estaba; no aporta intervalos de confianza ni detalles suficientes para comparar todos los componentes de las vías con los de otros ensayos.[3]

Estar preparado para el alta no equivale a haberse recuperado

La duración de la estancia hospitalaria es una medida operativa: registra el tiempo o los días en el hospital. Estar preparado para el alta es un hito definido por un estudio o por el equipo asistencial. Ninguna de estas medidas indica directamente cómo se sentirá o funcionará alguien durante las semanas siguientes, si reaparecerán los síntomas tras el alta o cuándo podrá retomar con seguridad sus actividades habituales.

El ensayo de Papasavas ilustra bien esta diferencia: la mediana del tiempo hasta cumplir los criterios de preparación para el alta fue de unas 28 horas en el grupo ERAS, mientras que el 38,5 % —no todos los pacientes— recibió realmente el alta el primer día. El ensayo de Lemanu comunicó la mediana de la estancia, no una hora universal de alta. El ensayo de Demirpolat informó de horas medias de hospitalización. Son desenlaces distintos y no deben combinarse como si fueran una medida estandarizada única.

Antes del alta, cada equipo tendrá en cuenta el estado de la persona y la vía local. Es posible que el resumen de una investigación no enumere todos los criterios utilizados en el centro participante. El alta temprana por sí sola no garantiza un control adecuado del dolor o las náuseas, hidratación suficiente, recuperación sin complicaciones, confianza para seguir la dieta posoperatoria ni acceso al seguimiento.

Qué pueden y qué no pueden demostrar los resultados de seguridad

Los ensayos no comunicaron diferencias estadísticamente significativas en los reingresos, las complicaciones o las visitas a urgencias que midieron. Esto no demuestra que los enfoques sean equivalentes ni que no puedan producirse daños infrecuentes. Con 96, 116 o 130 participantes analizados, estos estudios tienen una capacidad limitada para detectar diferencias pequeñas en desenlaces raros. La ausencia de una diferencia significativa debe interpretarse junto con el tamaño de la muestra, el periodo de seguimiento y el desenlace específico registrado.

Un estudio retrospectivo más amplio y específico de gastrectomía vertical comparó a 789 pacientes antes y a 1.199 después de implantar una vía. Tras el ajuste, la estancia hospitalaria media fue un 18 % menor en el periodo ERAS posterior (IC del 95 %: 14–22 %; P < 0,001), y las equivalencias de dosis de morfina de los opioides posoperatorios fueron un 61 % menores (IC del 95 %: 57–65 %; P < 0,001). Se estimó que los costes directos descendieron 155 dólares por caso, pero el intervalo de confianza abarcó desde una reducción de 358 dólares hasta un aumento de 48 dólares, y la diferencia no fue estadísticamente significativa (P = 0,133). Los reingresos a 30 días fueron del 3,8 % antes y del 3,0 % después de la implantación (OR 0,81; IC del 95 %: 0,49–1,35; P = 0,413). El estudio es específico de gastrectomía vertical, pero no aleatorizado: los grupos procedían de periodos distintos, por lo que cambios temporales y otros factores de confusión podrían explicar algunas diferencias. No demuestra que ERAS causara esos cambios.[4]

Cómo encaja la evidencia bariátrica más amplia

La actualización de 2021 de la ERAS Society aborda la atención perioperatoria en cirugía bariátrica en general, no solo en gastrectomía vertical. Su búsqueda de evidencia llegó hasta diciembre de 2020 y aplicó la valoración GRADE; los autores señalaron que la calidad de la evidencia para muchas intervenciones ERAS en cirugía bariátrica seguía siendo relativamente baja y que algunas prácticas debían extrapolarse de otras operaciones. Puede ayudar a diseñar una vía asistencial, pero no es un ensayo exclusivo de gastrectomía vertical ni garantiza un resultado concreto para una persona.[5]

Asimismo, una cohorte retrospectiva de 435 pacientes sometidos a cirugía bariátrica laparoscópica primaria comparó la atención convencional de 2014–2015 con ERAS en 2016–2017. La estancia media fue de 2,2 ± 0,9 frente a 4,0 ± 2,6 días; el alta el primer día posoperatorio fue del 15,2 % frente al 1 %. Las complicaciones a 30 días fueron del 2,1 % frente al 8,6 %, y los reingresos, del 1,3 % frente al 4,5 %. El estudio agrupó intervenciones bariátricas, utilizó periodos distintos y no fue aleatorizado. Estas cifras no deben presentarse como efectos específicos de la gastrectomía vertical ni como prueba de causalidad.[6]

Preguntas para plantear al equipo asistencial

• ¿Qué partes de la vía están previstas para mí y cuáles son habituales en este centro?
• ¿Cómo se evaluarán el dolor, las náuseas, la ingesta de líquidos, la movilidad y la dieta posoperatoria antes del alta?
• ¿Qué significa para este equipo «estar preparado para el alta» y cómo se decide si la recuperación avanza más despacio de lo esperado?
• ¿Con quién debo contactar después del alta y qué seguimiento se ha organizado si aparecen síntomas o dudas?
• ¿Cómo debería planificar la ausencia del trabajo y otras responsabilidades, teniendo en cuenta que la duración de la estancia no mide la recuperación completa?

Si le preocupa la evolución, pida asesoramiento médico cuanto antes al servicio responsable; un resumen de investigación no puede valorar síntomas ni decidir si hace falta atención urgente.

La extensión de la intervención y los servicios incluidos en un presupuesto pueden afectar a la comparación de costes; solicite por escrito la intervención prevista y los servicios incluidos. Nuestra guía sobre el precio de la gastrectomía vertical en Turquía aporta contexto comercial, pero no determina la idoneidad clínica ni predice la factura individual.

Al hablar de la vía asistencial, aclare también quién hará el seguimiento tras el alta, cómo contactar con el servicio responsable y qué controles se incluyen. Los detalles del paquete de gastrectomía vertical describen una oferta comercial; no demuestran que una determinada organización del seguimiento sea médicamente adecuada.

Limitaciones y conclusión

Los ensayos aleatorizados específicos de gastrectomía vertical apuntan de forma consistente a una preparación más temprana para el alta o a estancias más cortas, y algunos aportan indicios de menos dolor, náuseas o uso de opioides al principio. Evaluaron paquetes y desenlaces distintos, por lo que sus cifras no son intercambiables. Los estudios son demasiado pequeños para descartar diferencias moderadas en complicaciones infrecuentes, y los resúmenes no siempre detallan todos los componentes del protocolo, los intervalos de confianza o los criterios de alta. Las comparaciones retrospectivas añaden posibles factores de confusión relacionados con el tiempo y la composición de los grupos.

ERAS se entiende mejor como una vía asistencial estructurada cuyos componentes debe adaptar y aplicar el equipo responsable. Un alta más temprana puede ser una señal de progreso dentro de esa vía; no promete una recuperación sin complicaciones, aptitud para trabajar o viajar ni demuestra que la atención de un centro concreto sea superior.

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Referencias

1. Lemanu DP, Singh PP, Berridge K, Burr M, Birch C, Babor R, MacCormick AD, Arroll B, Hill AG. Randomized clinical trial of enhanced recovery versus standard care after laparoscopic sleeve gastrectomy. British Journal of Surgery. 2013;100(4):482–489. Publicado en línea el 21 de enero de 2013. doi: 10.1002/bjs.9026. PMID: 23339040.
2. Papasavas P, Seip RL, McLaughlin T, Staff I, Thompson S, Mogor I, Sweeney J, Gannon R, Waberski W, Tishler D. A randomized controlled trial of an enhanced recovery after surgery protocol in patients undergoing laparoscopic sleeve gastrectomy. Surgical Endoscopy. 2023;37(2):921–931. Publicado en línea el 1 de septiembre de 2022. doi: 10.1007/s00464-022-09512-3. PMID: 36050610.
3. Demirpolat MT, Şişik A, Yildirak MK, Basak F. Enhanced Recovery After Surgery Promotes Recovery in Sleeve Gastrectomy: A Randomized Controlled Trial. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. 2023;33(5):452–458. Publicado en línea el 26 de diciembre de 2022. doi: 10.1089/lap.2022.0494. PMID: 36576984.
4. Sapin A, Hilden P, Cinicolo L, Stein J, Turner A, Pitera R, Yodicei P, Paragi PR. Enhanced recovery after surgery for sleeve gastrectomies: improved patient outcomes. Surgery for Obesity and Related Diseases. 2021;17(9):1541–1547. Publicado en línea el 3 de mayo de 2021. doi: 10.1016/j.soard.2021.04.017. PMID: 34120829.
5. Stenberg E, dos Reis Falcão LF, O’Kane M, Liem R, Pournaras DJ, Salminen P, Urman RD, Wadhwa A, Gustafsson UO, Thorell A. Guidelines for Perioperative Care in Bariatric Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society Recommendations: A 2021 Update. World Journal of Surgery. 2022;46(4):729–751. Publicado en línea el 4 de enero de 2022; declaración de conflictos de intereses corregida en línea el 29 de enero de 2022 (página del número: 752). doi: 10.1007/s00268-021-06394-9. PMID: 34984504; PMCID: PMC8885505.
6. Zhou B, Ji H, Liu Y, Chen Z, Zhang N, Cao X, Meng H. ERAS reduces postoperative hospital stay and complications after bariatric surgery: A retrospective cohort study. Medicine (Baltimore). 2021;100(47):e27831. Publicado el 24 de noviembre de 2021. doi: 10.1097/MD.0000000000027831. PMID: 34964750; PMCID: PMC8615334.