Nutrición y seguimiento a largo plazo después de la cirugía bariátrica

La cirugía para perder peso modifica algo más que la cantidad que una persona puede comer. Puede cambiar la digestión, la absorción, la tolerancia a los alimentos y las rutinas necesarias para vigilar los nutrientes con el paso del tiempo. La gastrectomía en manga (SG) y el bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) comparten algunos riesgos nutricionales, pero el bypass también desvía los alimentos del duodeno y de la parte alta del intestino delgado, donde normalmente se absorben el hierro y el calcio. Ninguna de las dos operaciones elimina la necesidad de atención continuada.[3]

La evidencia que sigue combina un análisis secundario de un ensayo aleatorizado con seguimiento a diez años, una cohorte de historias clínicas de atención primaria del Reino Unido y recomendaciones profesionales británicas. Responden a preguntas distintas: el seguimiento del ensayo describe los resultados nutricionales medidos en quienes acudieron a las pruebas; el estudio de registros muestra qué quedó documentado después de la atención especializada; y las recomendaciones convierten una base de evidencia más amplia e imperfecta en un plan de seguimiento. Ninguna permite predecir el resultado de una persona concreta.

Por qué puede cambiar la nutrición después de la cirugía

Ambos procedimientos reducen la capacidad del estómago y pueden disminuir el tamaño de las comidas, la variedad de alimentos o la tolerancia. La gastrectomía en manga extirpa gran parte del estómago, pero conserva el recorrido intestinal; aun así, los cambios en el ácido gástrico, las señales del apetito y la ingesta pueden influir en el hierro, la vitamina B12, el folato, el calcio y la vitamina D. El RYGB crea una pequeña bolsa gástrica y desvía los alimentos del duodeno y de un segmento de la parte proximal del intestino delgado. Esto puede añadir vulnerabilidad relacionada con la absorción, especialmente de hierro y calcio, además de la menor ingesta. En cualquiera de las operaciones pueden influir los vómitos, la pérdida rápida de peso, unas reservas bajas previas, la menstruación, el embarazo, otras enfermedades y el uso irregular de suplementos.

Son mecanismos plausibles, no una clasificación de todos los resultados individuales. Los estudios utilizan análisis, puntos de corte, grado de seguimiento y políticas de suplementación distintos. Un resultado descrito como «deficiencia» en un estudio quizá no sea directamente comparable con el de otro.[3]

Qué encontró el seguimiento a diez años de un ensayo aleatorizado

Saarinen y colaboradores presentaron un análisis nutricional secundario predefinido de SLEEVEPASS, un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico de Finlandia que originalmente asignó al azar a 240 adultos (121 a SG y 119 a RYGB) en centros finlandeses para recibir una gastrectomía laparoscópica en manga o un bypass gástrico en Y de Roux. Los criterios de inclusión eran tener entre 18 y 60 años, un IMC superior a 40 kg/m² o superior a 35 kg/m² con una comorbilidad relacionada con la obesidad, y no haber respondido previamente a un tratamiento conservador adecuado. En la visita de los diez años, completada en enero de 2021, se recogieron valores analíticos nutricionales y cuestionarios sobre el uso de suplementos. La asignación aleatoria original permite comparar los grupos quirúrgicos, pero este análisis nutricional posterior no es un ensayo de suplementos ni elimina el efecto de las mediciones ausentes.[1]

De las 228 personas restantes tras excluir a dos que nunca se sometieron a cirugía y diez fallecimientos por causas no relacionadas, 197 (86,4 %) acudieron al seguimiento a diez años; 190 se realizaron análisis de laboratorio y 192 aportaron información sobre el uso de suplementos. Los denominadores disponibles variaron según la prueba. La deficiencia de hierro, definida mediante ferritina conforme al punto de corte de la Organización Mundial de la Salud (<15 μg/L), se registró en 4/29 (14 %) tras SG y 12/29 (41 %) tras RYGB (P=0,017). La ferritina mediana fue de 34 μg/L (RIC 20–54) y 20 μg/L (RIC 12–117), respectivamente; la diferencia entre las medianas no fue estadísticamente significativa (P=0,397). Los denominadores pequeños de las personas analizadas hacen imprecisa la comparación de deficiencia, y el artículo no aportó un intervalo de confianza para esa comparación de prevalencias.[1]

La insuficiencia de vitamina D fue de 10/94 (11 %) tras SG y 9/84 (11 %) tras RYGB (odds ratio 0,73; IC del 95 %: 0,27–2,01; P=0,545). La hipocalcemia fue de 3/92 (3 %) frente a 1/83 (1 %) (P=0,088), y la deficiencia de vitamina B12, de 2/46 (5 %) frente a 0/45 (0 %) (P=0,240). Estas comparaciones no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre procedimientos; el bajo número de acontecimientos y la amplia incertidumbre no demuestran equivalencia.[1] Se utilizaron los intervalos de referencia del laboratorio local: deficiencia de vitamina D por debajo de 25 nmol/L e insuficiencia entre 25 y 50 nmol/L; intervalo de referencia de B12 de 145–570 pmol/L; calcio ionizado normal de 1,15–1,30 mmol/L. Conviene comprobar las definiciones antes de comparar estas cifras con los resultados de otro servicio.

En el mismo análisis observacional de suplementos, 70/99 (71 %) de las personas tras SG y 83/93 (89 %) tras RYGB indicaron tomar al menos un suplemento (P=0,002). La insuficiencia de vitamina D fue menos frecuente entre quienes declararon tomar suplementos de calcio y vitamina D que entre quienes no los tomaban de forma adherente (8/121, 6,6 %, frente a 11/54, 20 %; P=0,008). Esta asociación no demuestra que el suplemento causara la diferencia: la adherencia no se asignó al azar y podrían diferir los hábitos de salud u otros factores.[1] El resultado respalda preguntar cómo se supervisa y facilita un plan de suplementación, no elegir una dosis por cuenta propia.

La brecha entre la atención recomendada y la que queda registrada

Parretti y colaboradores utilizaron los registros británicos de atención primaria THIN en una cohorte retrospectiva, de base poblacional, de 3.137 adultos con un código de cirugía bariátrica y al menos tres años de seguimiento. Los registros incluían 1.400 bandas gástricas, 1.067 bypasses, 446 gastrectomías en manga y 224 procedimientos distintos. La mediana del seguimiento registrado fue de 5,7 años (RIC 4,2–7,6). El análisis se centró en los años 2–3, 3–4 y 4–5, después del periodo habitual de dos años de seguimiento especializado del modelo británico. Midió pruebas codificadas, recetas y resultados bajos registrados; no determinó si una persona tomó realmente un suplemento ni si recibió toda la atención fuera de los registros vinculados.[2]

En el bypass gástrico, se registró una prueba de B12 en el 53,0 % (565/1.067) durante los años 2–3, el 52,1 % (426/818) en los años 3–4 y el 50,1 % (283/565) en los años 4–5. Las pruebas de vitamina D fueron menos frecuentes: 16,9 % (180/1.067), 13,5 % (110/818) y 13,8 % (78/565). Solo se registró una prueba de cobre en el 1,5 % (16/1.067), el 1,2 % (10/818) y el 1,2 % (7/565), respectivamente. Los denominadores cambiantes reflejan la cohorte disponible en cada intervalo de seguimiento, no un panel completo repetido en cada paciente.[2] Los autores estimaron que ciertas pruebas utilizadas como indicador indirecto de una revisión bariátrica anual sugerían que solo alrededor del 5 % recibía en atención primaria la revisión prolongada recomendada; es una interpretación de los registros, no un recuento directo de todas las revisiones realizadas.

Entre las personas a quienes se les hicieron pruebas, los datos codificados mostraron con frecuencia hemoglobina y ferritina bajas, pero pertenecían a subgrupos seleccionados y los autores advierten que no deben tratarse como prevalencia poblacional. Por ejemplo, la tabla 3 presenta los resultados de deficiencia de ferritina únicamente entre quienes tenían una prueba registrada. Las pruebas incompletas pueden ocultar deficiencias y también distorsionar las tasas aparentes. El estudio dependía además de códigos Read históricos y de registros electrónicos, por lo que podrían faltar intervenciones, pruebas o atención no registradas o realizadas en otro lugar.

Recomendaciones de seguimiento y aplicación práctica

La actualización de 2020 de la British Obesity and Metabolic Surgery Society (BOMSS) revisó sistemáticamente la literatura publicada entre 2014 y enero de 2018 y calificó la evidencia y las recomendaciones mediante los métodos SIGN. Recomienda seguimiento bariátrico especializado durante al menos dos años y, después, control nutricional anual de por vida en un modelo de atención compartida; asigna a estas recomendaciones asistenciales el grado D y el nivel de evidencia 4. Es una recomendación que tiene en cuenta los riesgos, la viabilidad y la evidencia limitada, no un ensayo que demuestre que una pauta exacta de pruebas evita un número determinado de complicaciones.

La guía aborda los análisis basales y posoperatorios, incluidos hemograma, ferritina y hierro, folato, B12, vitamina D, medidas relacionadas con el calcio y otras pruebas según el procedimiento, los síntomas y los resultados. Describe la suplementación completa con multivitamínicos y minerales y un seguimiento específico según el procedimiento; el equipo responsable debe concretar las pruebas y el plan de reposición según los intervalos del laboratorio local. Un resultado normal hoy no garantiza que siga siendo normal, mientras que un valor anormal aislado puede requerir interpretación junto con los síntomas, la inflamación, la medicación y otras pruebas.[3]

Antes de comparar el precio de la gastrectomía en manga en Turquía, pregunta quién solicita los análisis a largo plazo y revisa los resultados anormales. Al comparar el precio del bypass gástrico en Turquía, pregunta cómo tiene en cuenta el seguimiento el desvío de la parte alta del intestino delgado y el acceso a suplementos. Valora un paquete de gastrectomía en manga o un paquete de bypass gástrico según lo que indique que incluye y cómo garantiza la continuidad asistencial; la etiqueta «paquete» no demuestra por sí sola que ofrezca seguimiento de por vida.

Preguntas para llevar a la consulta

• ¿Qué análisis se comprobarán antes de la cirugía, con qué frecuencia después y quién revisará cada resultado?
• ¿En qué difiere el seguimiento previsto para SG y RYGB, y qué síntomas deberían motivar un contacto anticipado?
• ¿Qué formulación de suplementos se recomienda para este procedimiento, cómo se hablará de su tolerancia y adherencia, y qué debo hacer si no puedo tomarlos?
• ¿Quién coordinará los análisis anuales cuando termine el seguimiento especializado, incluido el acceso a los resultados si la atención se reparte entre varios sistemas sanitarios?
• ¿Cómo se incorporan al seguimiento los planes de embarazo, el sangrado menstrual abundante, las restricciones dietéticas, los vómitos, la medicación o las deficiencias previas?
• ¿Qué incluye exactamente el coste presupuestado para el procedimiento o el paquete, y se cobran aparte los análisis, las consultas o el tratamiento de reposición posteriores?

Límites de la evidencia y del acceso a las fuentes

El ensayo ofrece una comparación útil a largo plazo, pero se obtuvieron pruebas de menos personas que las aleatorizadas inicialmente y algunos resultados tienen denominadores pequeños. La cohorte de atención primaria describe los registros de una base de datos británica; no permite establecer cómo es actualmente la atención en todas partes ni la prevalencia real de las deficiencias.[2] La guía BOMSS sintetiza la evidencia, pero reconoce que existen pocos ensayos aleatorizados sobre nutrición y falta evidencia sólida sobre la suplementación óptima.[3] Estos resultados respaldan planificar la continuidad y una revisión clínica individual; no demuestran que una operación sea nutricionalmente segura para todo el mundo ni que los suplementos eliminen todos los riesgos.

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Referencias

1. Saarinen I, Strandberg M, Hurme S, Helmiö M, Grönroos S, Juuti A, Juusela R, Nuutila P, Salminen P. Nutritional deficiencies after sleeve gastrectomy and Roux-en-Y gastric bypass at 10 years: secondary analysis of the SLEEVEPASS randomized clinical trial. British Journal of Surgery. 2025;112(7):znaf132. Publicado en línea el 3 de julio de 2025. doi: 10.1093/bjs/znaf132. PMID: 40613787.
2. Parretti HM, Subramanian A, Adderley NJ, Abbott S, Tahrani AA, Nirantharakumar K. Post-bariatric surgery nutritional follow-up in primary care: a population-based cohort study. British Journal of General Practice. 2021;71(707):e441–e449. Publicado en línea el 7 de abril de 2021. doi: 10.3399/bjgp20X714161. PMID: 33824163. PMCID: PMC8041293.
3. O’Kane M, Parretti HM, Pinkney J, Welbourn R, Hughes CA, Mok J, Walker N, Thomas D, Devin J, Coulman KD, Pinnock G, Batterham RL, Mahawar KK, Sharma M, Blakemore AI, McMillan I, Barth JH. British Obesity and Metabolic Surgery Society Guidelines on perioperative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery—2020 update. Obesity Reviews. 2020;21(11):e13087. Publicado en línea el 2 de agosto de 2020; fecha del número: noviembre de 2020. doi: 10.1111/obr.13087. PMID: 32743907. PMCID: PMC7583474.