Čtyři, nebo šest implantátů pro fixní můstek celého oblouku: co ukazují důkazy?

Co znamená okamžité zatížení při náhradě celého oblouku

Označení „All-on-4“ a „All-on-6“ popisují fixní náhradu celého zubního oblouku nesenou čtyřmi nebo šesti implantáty. Sama o sobě však neurčují, kdy se můstek nasadí. V implantologickém výzkumu znamená okamžité zatížení zpravidla připojení náhrady v krátké, vymezené době po zavedení implantátů; definice se mezi studiemi liší. Přehled horní čelisti z roku 2019 označil za okamžité nasazení nejpozději do sedmi dnů. Některé protokoly používají provizorní můstek, jiné popisují okamžitou funkci s definitivní náhradou. Hojení a srůst pokračují i po nasazení můstku, takže „okamžité“ označuje načasování, nikoli dokončené hojení. V pětileté studii navigované chirurgie zaznamenal tým zaváděcí moment 35–45 Ncm a ihned nasadil provizorní můstek přes celý oblouk; jde o popis protokolu této studie, nikoli univerzální hranici nebo osobní doporučení. [2] [4]

Plán se čtyřmi implantáty může využívat skloněné zadní implantáty, aby se rozšířila opora a omezil zadní přesah můstku. Varianta se šesti implantáty přidává dvě opory, jejich praktický přínos však závisí na objemu kosti, poloze implantátů, konstrukci a materiálu můstku, skusových silách, přístupu pro hygienu a plánu údržby. Samotný počet vhodnost určit nemůže.

Co zjistily srovnávací studie

Nejpřímější důkazy nyní zahrnují randomizované studie i souhrnné analýzy. Výsledky neurčují jednoho univerzálního vítěze: studie zkoumají různé pacienty, rozmístění implantátů, náhrady a výsledky. Statisticky nevýznamný rozdíl nedokazuje totožnost přístupů. Výsledek non-inferiority platí jen pro zkoumaný výsledek, mez a protokol.

Pětiletá multicentrická studie

Toia a kolegové publikovali multicentrickou randomizovanou klinickou studii 47 lidí s fixními celkovými náhradami horní čelisti nesenými čtyřmi nebo šesti implantáty (celkem 233 implantátů). Hlavní otázkou bylo, zda čtyři implantáty nejsou horší než šest z hlediska radiografické změny okrajové úrovně kosti po pěti letech funkce. Kontroly byly naplánovány po jednom, třech a pěti letech. Při návštěvách se fixní můstek odšrouboval; klinici parodontální sondou zaznamenali plak, krvácení při sondáži, hloubku chobotů a šířku keratinizované sliznice, pořídili periapikální snímky a provedli údržbu. Tým zaznamenával také přežití, komplikace, náklady na léčbu a spokojenost. [1]

Uváděné přežití implantátů činilo 100 % ve skupině se čtyřmi a 99,3 % ve skupině se šesti implantáty; ve druhé skupině došlo k jednomu časnému selhání. Po pěti letech studie nezjistila významný rozdíl v okrajové úrovni kosti a uvedla, že čtyři implantáty splnily kritérium non-inferiority pro tento radiografický výsledek. V obou skupinách se objevily protetické i biologické komplikace; periimplantitida hlášena nebyla. Technické komplikace byly častější ve větvi se čtyřmi implantáty (16,6 % oproti 0 %). Analýza nákladů vyzněla ve prospěch čtyř implantátů z hlediska počátečních i celkových nákladů léčby. Spokojenost se lišila podle oblasti: esteticky pacienti preferovali čtyři implantáty, funkčně šest, zejména při mluvení v časnějších kontrolách. Neznamená to, že čtyři implantáty budou levnější v každém prostředí nebo že některá skupina zůstane bez komplikací.

Abstrakt vydavatele uvádí soubor a hlavní výsledky, neobsahuje však číselnou mez non-inferiority, interval spolehlivosti hlavního srovnání, podrobné počty přidělené do jednotlivých větví ani nástroj spokojenosti a všechna časová skóre. Tyto údaje nelze z abstraktu domýšlet. Studie byla částečně financována společností Dentsply Sirona Implants; sdělení uvádí honoráře za přednášky pro Dr. Toiu, autoři však deklarovali, že nemají střet zájmů. Studie byla registrována jako NCT02405169. [1]

Starší studie navigovaného zavádění a okamžité funkce

Tallarico a kolegové randomizovali 40 lidí s bezzubou horní čelistí ke čtyřem nebo šesti implantátům zavedeným navigovanou chirurgií a nesoucím okamžitě zatíženou fixní náhradu přes celý oblouk. Účastníky sledovali pět let a hodnotili přežití implantátů a náhrady, komplikace, úbytek okrajové kosti a parodontální ukazatele. Nikdo ze studie neodstoupil. Při pětiletém vyšetření selhalo sedm implantátů: šest ve skupině se šesti implantáty (5 % implantátů této skupiny) a jeden ve skupině se čtyřmi (1,25 %); rozdíl mezi skupinami nebyl statisticky významný (p = 0,246). Žádná náhrada neselhala. Technické a biologické komplikace se významně nelišily (p = 0,501), autoři však popsali trend k více komplikacím u čtyř a více selháním implantátů u šesti. Průměrný úbytek okrajové kosti od začátku do pátého roku byl 1,71 ± 0,42 mm u čtyř a 1,51 ± 0,36 mm u šesti implantátů (průměr ± směrodatná odchylka; p = 0,12); významné rozdíly nebyly ani v parodontálních ukazatelích. [2]

Tato malá studie se přímo týká okamžitého zatížení, její nevýznamné výsledky však nedokazují rovnocennost. Číselný směr výsledků se navíc liší od souhrnného přehledu z roku 2024 níže; i proto nelze jednu studii proměnit v pravidlo pro každého.

Systematický přehled a metaanalýza fixních náhrad horní čelisti

Sharaf a kolegové hledali studie srovnávající oporu čtyřmi a šesti implantáty u fixních celkových náhrad bezzubé horní čelisti. Z 1 099 nalezených záznamů zahrnuli 53 studií vykazujících příslušné výsledky. Průměrné sledování napříč studiemi trvalo přibližně 3,8 roku. Souhrnný odhad přežití implantátů byl 98,5 % (95% interval spolehlivosti 97,8–99,1 %) u čtyř a 97,0 % (95% CI 95,2–98,4 %) u šesti; rozdíl nebyl statisticky významný (p = 0,06). Odhad přežití náhrad činil 99,8 % (95% CI 99,1–100,0 %) a 99,6 % (95% CI 99,3–100,0 %) (p = 0,37). Souhrnný úbytek okrajové kosti byl vyšší u skupiny se čtyřmi implantáty: 1,02 mm (95% CI 0,79–1,26) oproti 0,46 mm (95% CI 0,20–0,72), p < 0,01. [3]

Všech 53 studií nebylo přímým srovnáním: recenzenti získali výsledky skupin se čtyřmi a šesti implantáty z randomizovaných i nerandomizovaných studií a následně souhrnné podíly skupin vypočítali metodou náhodných efektů. Některé studie přispěly údaji do obou skupin, jiné jen do jedné. Odhady tedy shrnují smíšený soubor důkazů, nikoli 53 přímých randomizovaných srovnání čtyř a šesti implantátů. Přehled nezjistil statisticky významný rozdíl v souhrnném přežití implantátů či náhrad ani v technických/mechanických a biologických komplikacích. Roční četnost komplikací na 100 náhrad byla číselně vyšší u čtyř implantátů, nikoli však významně. Podskupinové analýzy spojily frézované konstrukce CAD/CAM a předozadní rozmístění implantátů s vyšším přežitím implantátů ve skupině se šesti; tato srovnání napříč studiemi nedokazují, že rozdíl způsobila konstrukce či rozmístění. Autoři přijali okamžité, časné i odložené zatížení, takže souhrn není odhadem pouze pro okamžité zatížení. Rozdíly mezi studiemi, délka sledování a uspořádání i nekonzistentní vykazování omezují přesnost individuální předpovědi. [3]

Načasování zatížení je samostatné rozhodnutí

Počet implantátů a načasování můstku spolu při plánování souvisejí, důkazy o jednom však automaticky nevypovídají o druhém. Abdunabi a kolegové přezkoumali kontrolované klinické studie okamžitého versus časného či konvenčního/odloženého zatížení celkových náhrad na implantátech v bezzubé horní čelisti. Prohledávali více databází do 17. ledna 2019. Ze 1 052 kandidátních záznamů splnily kritéria čtyři kontrolované studie. Výsledky nebylo možné sloučit kvůli přílišné různorodosti. Spokojenost pacientů hodnotily dvě studie: jedna randomizovaná zjistila po 12 měsících vyšší spokojenost při okamžitém než časném zatížení; nerandomizovaná studie zjistila vyšší spokojenost při okamžitém než konvenčním zatížení po třech, nikoli však po 12 měsících. Tři studie nezjistily významné rozdíly v úspěšnosti implantátů ani protetických komplikacích podle režimu zatížení. Autoři považovali důkazy o rozdílech za slabé a vyzvali k lepším studiím. [4]

Tento přehled se týká režimů zatížení, nikoli prostého srovnání čtyř a šesti implantátů. Smíšené zařazení fixních a snímatelných náhrad i malý počet studií neumožňují slibovat okamžité nasazení provizorního fixního můstku v každém případě. Rozhodující je posouzení počáteční stability, kosti a měkkých tkání, rozmístění implantátů a plánované náhrady ošetřujícím týmem.

Jak číst údaje o přežití, kosti a komplikacích

Přežití implantátu sleduje, zda implantáty zůstávají na místě; přežití náhrady sleduje, zda můstek zůstává v provozu. Můstek může dále fungovat i po ztrátě implantátu a oprava nemusí být počítána jako selhání náhrady. Okrajová úroveň kosti se měří radiograficky kolem implantátů; není přímým měřítkem pohodlí, schopnosti kousat ani úspěšnosti celé léčby. Počty komplikací mohou zahrnovat události různé závažnosti a studie je mohou počítat na implantát, osobu nebo náhradu. Procenta s různými jmenovateli nelze bez rozmyslu srovnávat.

Záleží i na délce sledování. Pětiletý výsledek popisuje lidi zařazené do studie, kteří zůstali v jejím sledování a dostávali stanovenou údržbu. Neprokazuje celoživotní funkčnost, nezaručuje výsledek u člověka s jinou anatomií či zdravotním stavem a neznamená, že lze vynechat pravidelné kontroly. „Statisticky nevýznamný rozdíl“ znamená, že analýza rozdíl neprokázala; nevylučuje klinicky důležitou odchylku.

Otázky pro ošetřující klinický tým

Zeptejte se, která čelist a jaké polohy implantátů se navrhují a proč čtyři či šest opor odpovídá posouzené anatomii. Ujasněte si, jaké nálezy během operace by plán mohly změnit. Ověřte, zda bude první můstek provizorní, nebo definitivní, z jakého bude materiálu a jaký bude mít zadní přesah, jak se bude kontrolovat či opravovat a jaký režim hygieny, stravy a kontrol platí. Zeptejte se, kdo zajistí následnou péči a jak se budou řešit potíže, pokud budete mimo pracoviště. Studie nestanovují osobní způsobilost, bezpečný termín cestování ani okamžik ukončení kontrol; to musí posoudit odpovědný klinický tým.

Pro rozpočet srovnejte navrženou léčbu s cenou zubních implantátů All-on-4 v Turecku a cenou All-on-6 v Turecku. Při posouzení nabídky si přečtěte balíček zubních implantátů All-on-4 a balíček zubních implantátů All-on-6 zároveň s písemným plánem. Cenový či balíčkový popis nedokazuje, že zahrnuje výzkumný protokol, konkrétní materiál můstku nebo všechny kontroly; rozsah a výjimky ověřte u oprávněného zdravotnického partnera. Just Clinic Istanbul je nezávislá marketingová platforma zaměřená na získávání zájemců, nikoli poskytovatel zdravotní péče ani zprostředkovatel zdravotní turistiky. Poptávky mohou být se souhlasem sdíleny s oprávněnými zdravotnickými partnery.

Reference

1. Toia M, Moreira CS, Dias DR, Corrà E, Ravidà A, Cecchinato D. Fixed Full-Arch Maxillary Prostheses Supported by Four Versus Six Implants: 5-Year Results of a Multicenter Randomized Clinical Trial. Clinical Oral Implants Research. Poprvé online zveřejněno 24. listopadu 2024; 2025;36(3):298–313. doi: 10.1111/clr.14383. Registrace studie: NCT02405169; PMID: 39581887. Prohlédnut abstrakt a sdělení vydavatele. Záznam vydavatele.
2. Tallarico M, Meloni SM, Canullo L, Caneva M, Polizzi G. Five-Year Results of a Randomized Controlled Trial Comparing Patients Rehabilitated With Immediately Loaded Maxillary Cross-Arch Fixed Dental Prosthesis Supported by Four or Six Implants Placed Using Guided Surgery. Clinical Implant Dentistry and Related Research. 2016;18(5):965–972. Online zveřejněno 7. října 2015. doi: 10.1111/cid.12380. PMID: 26446912. Prohlédnut dostupný plný text hostovaný autory.
3. Sharaf MA, Wang S, Mashrah MA, Xu Y, Haider O, He F. Outcomes that may affect implant and prosthesis survival and complications in maxillary fixed prosthesis supported by four or six implants: A systematic review and meta-analysis. Heliyon. 2024;10(3):e24365. Online zveřejněno 20. ledna 2024. doi: 10.1016/j.heliyon.2024.e24365. PMID: 38317918; PMCID: PMC10839890. Prohlédnut abstrakt PubMedu a indexované části plného textu; přímá stránka PMC zobrazila CAPTCHA.
4. Abdunabi A, Morris M, Abi Nader S, de Souza RF. Impact of immediately loaded implant-supported maxillary full-arch dental prostheses: a systematic review. Journal of Applied Oral Science. 2019;27:e20180600. Online 25. července 2019; datum citace PubMedu 12. srpna 2019. doi: 10.1590/1678-7757-2018-0600. PMID: 31411262; PMCID: PMC9648956. Prohlédnut indexovaný plný text a záznam PubMedu.