Blokáda TAP a úleva od bolesti po abdominoplastice: co ukazují důkazy

Abdominoplastika může zahrnovat dlouhý řez, odstranění přebytečné kůže a tuku a někdy i zpevnění břišních svalů. Bolest po operaci může ztěžovat pohyb a hluboké dýchání. Blokáda v rovině transversus abdominis (TAP) je regionální anestetická technika určená k dočasnému znecitlivění nervů zásobujících přední a boční část břišní stěny. Praktická otázka zní, zda přidání této blokády k ostatním opatřením proti bolesti zpříjemní zotavení a co dostupný výzkum skutečně dokáže prokázat.

Co zjistily důkazy

Nejpříměji relevantním zdrojem je systematický přehled a metaanalýza Taha a spoluautorů z roku 2023. Zahrnul osm studií abdominoplastiky: pět randomizovaných a tři observační. V pěti studiích s 244 účastníky, které uváděly dobu do první analgetické léčby, čekala skupina s TAP v průměru o 5,01 hodiny déle, než požádala o lék proti bolesti, než srovnávací skupiny (95% interval spolehlivosti 0,90 až 9,11 hodiny; p = 0,02). Jde o průměr napříč studiemi, nikoli slib, že konkrétní člověk bude dalších pět hodin bez bolesti.^[1]

Přehled ve dvou studiích rovněž zjistil méně případů pooperační nevolnosti nebo zvracení ve skupinách TAP (poměr šancí 0,18; 95% CI 0,04–0,90; p = 0,04). Pět studií, které uváděly celkové užívání opioidů, však neprokázalo statisticky významný rozdíl (rozdíl průměrů −20,54 mg; 95% CI −46,89 až 5,81; p = 0,13). Interval spolehlivosti zahrnuje nulový rozdíl, takže výsledek nedokazuje, že blokády TAP snižují celkovou spotřebu opioidů. Formulace abstraktu o době do výsledku týkajícího se první analgetické léčby je vnitřně rozporná; část Výsledky a souhrnný odhad ukazují delší dobu do první analgetické léčby při TAP, což je interpretace použitá zde.

Jak blokáda TAP zapadá do tlumení bolesti

Anestetikum se aplikuje do tkáňové roviny mezi svaly břišní stěny, kde může dočasně přerušit smyslové signály z nervů zásobujících břišní stěnu. Neodstraňuje chirurgickou příčinu bolesti, neznecitliví všechny zdroje nepohodlí a nenahrazuje širší anesteziologický ani pooperační plán. Blokádu lze provést pod ultrazvukovou kontrolou nebo v některých studiích přímým chirurgickým přístupem; načasování, postup, místní anestetikum i doplňkové léky se mezi protokoly liší.

Tato variabilita je důležitá. Blokáda TAP je jednou z možných součástí multimodální analgezie, která může spojovat regionální anestezii s dalšími léky a opatřeními zvolenými klinickým týmem. Přehled neurčuje jediný režim vhodný pro každého ani nedokazuje, že blokádu potřebuje každá pacientka. Navrhovaný anesteziologický plán je třeba potvrdit s odpovědnými zdravotnickými pracovníky.

Co přehled zahrnoval

Taha a spoluautoři postupovali podle doporučení pro vykazování PRISMA a prohledali databáze MEDLINE, Embase, Google Scholar, CINAHL a Cochrane Central Register of Controlled Trials i ClinicalTrials.gov. Vyhledávání omezené na anglicky psané studie probíhalo do 4. března 2023. Způsobilé zprávy srovnávaly blokádu TAP s postupem bez blokády u lidí podstupujících abdominoplastiku; povoleny byly i zákroky s liposukcí a mohly být zahrnuty postupy pod ultrazvukovou kontrolou i přímé techniky. Autoři použili model náhodných efektů; observační studie hodnotili škálou Newcastle–Ottawa a randomizované studie nástrojem Cochrane pro riziko zkreslení.^[1]

Osm zahrnutých studií vyšlo v letech 2010–2021. Zahrnovaly běžnou abdominoplastiku, zákroky se sešitím přímých břišních svalů i lipoabdominoplastiku. Tabulka přehledu uvádí různé místní anestetické přípravky a srovnávací postupy, včetně fyziologického roztoku, infiltrace místním anestetikem a dalších nervových blokád. Skupiny jsou popsány v tabulce pro každou studii; není uveden jediný celkový počet účastníků pro všechny výsledky, protože ne každá studie přispívala do každé analýzy. Do analýzy doby do první analgetické léčby přispělo pět studií (244 účastníků), pět studií uvádělo celkové užívání opioidů, dvě nevolnost či zvracení a pět skóre bolesti pomocí různých škál.

Randomizovaná studie se třemi skupinami

Jednou z primárních studií zahrnutých do přehledu byla randomizovaná studie Salamy na Univerzitě Tanta v Egyptě. Šlo o prospektivní randomizovanou studii v jednom centru prováděnou na Anesteziologickém oddělení a chirurgické jednotce intenzivní péče Univerzity Tanta; pacientky byly zařazovány od listopadu 2016 do prosince 2017. Studie zahrnula 90 žen ve věku 25–50 let se stavem ASA I nebo II a rozdělila po 30 do tří skupin: kontrolní skupina s infuzí fyziologického roztoku do rány, skupina s kontinuální oboustrannou ultrazvukem navigovanou blokádou TAP s 0,25% levobupivakainem a skupina s kontinuální infuzí téhož místního anestetika do rány. Studie mimo jiné vyloučila osoby s BMI nad 35 kg/m², onemocněním jater, alergií na zkoumané léky nebo chronickým užíváním opioidů před operací. Primárním výsledkem byla spotřeba morfinu během prvních 48 hodin; výzkumníci zaznamenávali také numerickou hodnoticí škálu (NRS; 0 = žádná bolest, 10 = silná nesnesitelná bolest) v klidu i při pohybu, dobu do první dávky morfinu a dobu do první chůze.^[2]

Průměrná spotřeba morfinu za 48 hodin činila 61,9 ± 12,8 mg v kontrolní skupině s fyziologickým roztokem, 18,9 ± 8,1 mg ve skupině TAP a 21,5 ± 9,5 mg ve skupině s infuzí do rány (celkově p = 0,001). Mezi TAP a infuzí do rány nebyl významný rozdíl (p = 0,259). Oba aktivní režimy oddálily první dávku morfinu oproti kontrole: u TAP na 8,9 ± 1,4 hodiny a u infuze do rány na 6,5 ± 1,7 hodiny oproti 1,2 ± 0,3 hodiny v kontrolní skupině. První chůze nastala po 6,9 ± 3,4 hodinách při TAP a 7,8 ± 3,1 hodinách při infuzi do rány oproti 13,2 ± 4,9 hodinám v kontrole (uvedené p = 0,001). Skóre NRS při pohybu bylo během prvních 24 hodin v kontrolní skupině vyšší; abstrakt neuvádí odpovídající číselné rozdíly skóre. Výsledky naznačují, že v této studii oba kontinuální režimy místního anestetika překonaly fyziologický roztok, ale neprokázaly jasnou výhodu TAP oproti infuzi do rány. Nedokládají širší ani dlouhodobější účinky na zotavení.

Studie byla malá, proběhla v jediném centru a zahrnovala pouze ženy; její protokol používal kontinuální katétry, nikoli jedinou injekci, proto jej nelze považovat za zaměnitelný s každou technikou TAP. Dostupná zpráva uvádí průměry, směrodatné odchylky a hodnoty p, nikoli intervaly spolehlivosti rozdílů mezi skupinami. Pozorovaný výsledek navíc srovnává celé léčebné postupy, ne izolovaný účinek blokády od veškeré ostatní péče.^[2]

Malá srovnávací pilotní studie

Pilotní studie Fialy srovnávala 32 po sobě jdoucích pacientů podstupujících abdominoplastiku, s liposukcí boků nebo bez ní: 16 dostalo otevřenou blokádu TAP a 16 injekce do oblasti pararecta spolu s blokádou ilioinguinálního a iliohypogastrického nervu. V obou skupinách byl také aplikován bupivakain do oblasti sešití přímých břišních svalů. Během prvních 16 hodin po operaci činila průměrná spotřeba hydromorfonu 2,63 mg ve skupině TAP oproti 4,31 mg ve srovnávací skupině (p = 0,024) a průměrná doba do první žádosti o analgetikum podle potřeby byla 3 hodiny 11 minut oproti 1 hodině 27 minut (p = 0,022). Abstrakt PubMedu neuvádí intervaly spolehlivosti. Jde o malou pilotní studii, která poskytuje předběžné srovnávací důkazy, nikoli konečný odhad; otevřená technika i srovnávací postup se navíc liší od kontinuální ultrazvukem navigované blokády Salamy.^[3]

Jak interpretovat výsledky bolesti a užívání léků

Zjištění o skóre bolesti měla stejný směr, ale nebylo možné sloučit je do jediné společné míry. Pět zpráv používalo vizuální či příbuzné škály bolesti s různými rozsahy a časy hodnocení. Jedna studie například uváděla bolest po 12 hodinách na škále 0–3 jako 1,2 při TAP oproti 1,5 bez TAP (p < 0,001). Jiné zprávy hodnotily bolest v klidu nebo při pohybu: jedna uváděla po čtyřech hodinách nižší skóre na jedenáctibodové škále, jiná nižší bolest při mobilizaci. Tyto výsledky jednotlivých studií nejsou přímo zaměnitelné a neukazují, jak se bude konkrétní osoba cítit po celou dobu zotavení.

Užívání analgetik je složitější než jediné souhrnné číslo. Pět studií nezjistilo statisticky významný rozdíl v celkovém množství opioidů a souhrnný odhad byl nepřesný. Ani počet opioidních tablet se významně nelišil ve dvou studiích, které jej uváděly (rozdíl průměrů −1,53 tablety; 95% CI −3,17 až 0,12; p = 0,07). Přehled nezjistil statisticky významnou změnu délky operace ve třech studiích (rozdíl průměrů −30,86 minuty; 95% CI −75,80 až 14,07; p = 0,18). Část výsledků popisuje délku hospitalizace a mobilizaci jako sledované ukazatele, pro žádný z nich však neuvádí souhrnný odhad. Na základě této analýzy je nelze prezentovat jako prokázané přínosy.

Omezení a nezodpovězené otázky

Osm malých studií představuje úzký soubor důkazů. Tři studie byly observační a náchylnější k rozdílům mezi pacienty, kteří blokádu dostali, a těmi, kteří ji nedostali. Přehled ohodnotil observační studie sedmi hvězdami na škále Newcastle–Ottawa a upozornil na nedostatečnou srovnatelnost. U randomizovaných studií zjistil obavy týkající se zaslepení: účastníky a zdravotníky zpravidla nebylo možné zaslepit vůči zákroku a některé zprávy nepopisovaly, jak byli zaslepeni hodnotitelé výsledků. Autoři také uvedli značnou různorodost u několika ukazatelů, včetně celkového užívání opioidů a počtu tablet.

Místo, navigace, načasování, lék a dávka blokády nebyly napříč studiemi standardizovány. Lišily se operace, doprovodné zákroky, škály bolesti i doby měření. Vyhledávání zahrnovalo pouze anglicky psané studie a skončilo v březnu 2023, takže tento přehled novější výzkum nepokrývá. Nemůže určit, která technika TAP funguje nejlépe, zda účinek trvá i po vykázaném pooperačním sledování ani zda stejné výsledky platí pro každé prostředí či skupinu pacientů. Je zapotřebí větších a kvalitně navržených studií s jednotnými technikami a výsledky. Pro plánování nákladů viz stránku ceny abdominoplastiky v Turecku; cenové informace nepopisují způsob tlumení pooperační bolesti.

Na co se zeptat klinického týmu

• Zvažuje se blokáda TAP při mé operaci a kdo by ji provedl?
• Byla by navigována ultrazvukem, nebo provedena během operace, a jaké přínosy i omezení se od daného postupu očekávají?
• Jaká další opatření proti bolesti jsou plánována a jak budou s blokádou spolupracovat?
• Jak se bude bolest hodnotit v klidu i při pohybu a jaký je postup, pokud úleva nebude dostatečná?
• Jaké nežádoucí účinky nebo rizika se vztahují k lékům a regionální anestezii navrženým pro mě?
• Jaké sledování a kontroly jsou dostupné po propuštění a na koho se mám obrátit s obavami?

Praktická opatření proberte přímo s odpovědnými zdravotnickými pracovníky a požádejte je o vysvětlení anesteziologického plánu i následných kontrol. Pokud si prohlížíte popis balíčku, stránka informace o balíčku abdominoplastiky může pomoci formulovat otázky ke službám; neprokazuje, že zahrnuje blokádu TAP ani že je tato blokáda vhodná. Jde o témata k rozhovoru, nikoli osobní lékařské doporučení. Just Clinic Istanbul je nezávislá marketingová platforma zaměřená na získávání zájemců, nikoli poskytovatel zdravotní péče ani zprostředkovatel zdravotní turistiky. Poptávky mohou být se souhlasem sdíleny s oprávněnými zdravotnickými partnery.

Reference

1. Taha N, Hodson L, Tong K, Zahari F, Hoo ZL, Wong YW, Rahman S. The Efficacy of the Transversus Abdominis Plane Block in Abdominoplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus. 2023;15(11):e48992. Publikováno 18. listopadu 2023. doi:10.7759/cureus.48992. PMID:38111414. Záznam PubMed · Plný text s otevřeným přístupem.
2. Eman Ramadan Salama. Post-operative bilateral continuous ultrasound-guided transversus abdominis plane block versus continuous local anaesthetic wound infusion in patients undergoing abdominoplasty. Indian Journal of Anaesthesia. 2018;62(6):449–454. doi:10.4103/ija.IJA_221_18. PMID:29962527. Záznam PubMed · Plný text s otevřeným přístupem.
3. Fiala T. Tranversus abdominis plane block during abdominoplasty to improve postoperative patient comfort. Aesthetic Surgery Journal. 2015;35(1):72–80. doi:10.1093/asj/sju019. PMID:25536505. Záznam PubMed.