Ускоренное восстановление после продольной резекции желудка: ранняя выписка — лишь часть восстановления

Ускоренное восстановление после операции (ERAS) — это спланированный маршрут оказания помощи до, во время и после операции. Обычно он объединяет несколько мер, направленных на снижение предотвратимого хирургического стресса, контроль симптомов и восстановление функций. Поскольку это комплекс мер, сравнение ERAS с обычным уходом не показывает, какой именно компонент вызвал различие.

В рандомизированных исследованиях лапароскопической продольной резекции желудка в рамках ERAS сообщалось о сокращении пребывания в стационаре или более ранней готовности к выписке. Эти исследования относительно небольшие, протоколы различаются, а восстановление оценивается по-разному. Они дают полезные сведения о раннем восстановлении в стационаре, но не устанавливают гарантированную дату выписки, не доказывают полного восстановления и не показывают, что каждый центр получит те же результаты.

Как работает программа ускоренного восстановления

ERAS — скоординированный маршрут помощи, а не отдельное лечение. В зависимости от местного протокола он может включать подготовку и обучение до операции, планирование анестезии и обезболивания, профилактику тошноты, управление жидкостью и питанием, раннее начало движения, а также чёткие критерии выписки и наблюдения. Состав и сроки мер различаются между клиниками и исследованиями.

Предполагаемый эффект складывается из нескольких компонентов: отказ от ненужного длительного голодания или катетеров, контроль боли и тошноты, поддержка безопасного движения и приёма жидкости, планирование наблюдения могут помочь раньше достичь контрольных показателей восстановления. В исследованиях продольной резекции желудка оценивались комплексы мер целиком. Они не позволяют выделить самостоятельный эффект одного препарата, цели по мобилизации или другого компонента.

Что показали рандомизированные исследования продольной резекции

В центре плановой хирургии в Окленде, Новая Зеландия, Леману и соавторы рандомизировали пациентов, которым предстояла первичная плановая лапароскопическая продольная резекция желудка в период с августа 2011 года по май 2012 года, в группы ERAS и обычного для центра ухода. Повторные резекции исключили. Из 106 рандомизированных пациентов в итоговый рандомизированный анализ вошли 78 (ERAS — 40, обычный уход — 38); дополнительно отобрали 38 исторических контрольных пациентов 2006–2010 годов, сопоставленных по склонности, всего в анализе трёх групп было 116 человек, а не 116 рандомизированных участников. Комплекс ERAS начинался до операции и продолжался 30 дней. Он включал, например, структурированное обучение и постановку целей, прозрачные жидкости вплоть до двух часов до операции, стандартизированную анестезию и мультимодальную профилактику симптомов, ранний приём жидкости и начало движения через два часа после возвращения в палату, затем телефонные звонки после выписки и визит в клинику через две недели. Обычный уход определяли отдельные хирурги и анестезиологи. Для обеих рандомизированных групп действовали одинаковые заранее заданные критерии выписки: достаточное обезболивание пероральными неопиоидными препаратами, отсутствие проблем с раной или осложнений, стабильность заданных показателей, возможность ходить, приём 1 литра воды в течение 24 часов и переносимость жидкости. Медиана пребывания после индексной операции составила один день при ERAS, два дня при обычном уходе в тот же период и три дня в исторической контрольной группе; сравнения ERAS дали P < 0,001, сравнение обычного ухода с историческим — P = 0,010. В каждой группе было по восемь повторных госпитализаций в течение 30 дней; статистически значимых групповых различий по осложнениям или утомляемости не выявили (утомляемость оценивали по Surgical Recovery Scale до операции и на 1-й, 7-й и 14-й день). Небольшое исследование не предназначалось для исключения редких осложнений. Историческое сравнение нерандомизировано и подвержено влиянию изменений со временем; авторы также отметили ограниченное ослепление и то, что пациенты обычной группы в целом получили 29% компонентов ERAS, то есть меры двух групп частично совпадали. Из 106 рандомизированных участников 78 вошли в итоговый анализ после исключений, сделанных уже после рандомизации; это также влияет на интерпретацию.[1]

В более позднем одноцентровом рандомизированном исследовании в аккредитованном бариатрическом центре с большим объёмом операций в США 130 пациентов (по 65 в каждой группе) распределили между стандартным уходом и лекарственным режимом ERAS, предназначенным для уменьшения послеоперационной боли, тошноты и рвоты. Медиана времени до достижения критериев готовности к выписке составила 28,0 часа при ERAS и 44,4 часа при стандартном уходе (P = 0,001). Фактически выписали в первый послеоперационный день 38,5% и 15,4% пациентов соответственно (P < 0,05). В группе ERAS реже применяли опиоиды в палате (72,3% против 95,4%; P < 0,001), а максимальные показатели боли были ниже, хотя численные значения в аннотации не приведены. Применение противорвотных препаратов для купирования симптомов не различалось. Частота нежелательных явлений, повторных госпитализаций и визитов в отделение неотложной помощи в течение 30 дней также статистически значимо не различалась. Достижение критериев готовности — не то же самое, что фактическая выписка; ни один показатель не подтверждает полного восстановления дома. Исходные демографические данные и сопутствующие заболевания в группах не различались. В аннотации не приведены подробные критерии выписки и доверительные интервалы этих исходов.[2]

В одноцентровом рандомизированном исследовании в Турции, проведённом с января 2020 года по март 2021 года, участвовали 96 пациентов: 49 получили ERAS и 47 — традиционный уход. Средний возраст составлял соответственно 37,47 ± 10,11 и 35,77 ± 9,62 года. Среднее пребывание в стационаре составило 30,46 ± 11,26 часа против 52,02 ± 6,63 часа (P = 0,001). Оценки боли по визуальной аналоговой шкале (VAS) и влияния послеоперационной тошноты/рвоты были ниже в группе ERAS через 2 и 12 часов. В аннотации не указаны границы VAS и не уточняется, каким из этих измерений соответствуют четыре приведённых значения P; поэтому здесь не приписывается отдельный балл или значение P конкретному исходу. Повторное обращение в отделение неотложной помощи в течение 30 дней статистически не различалось (P = 0,498). В аннотации описано ограниченное ослепление: один старший хирург не знал распределения в пред- и послеоперационный периоды, другой хирург не был ослеплён; доверительные интервалы и достаточно подробные сведения для сравнения каждого компонента протоколов не приведены.[3]

Готовность к выписке не равна восстановлению

Продолжительность пребывания в стационаре — организационный показатель, отражающий часы или дни в больнице. Готовность к выписке — контрольный этап, определённый исследованием или командой. Ни тот ни другой показатель напрямую не описывает самочувствие и функциональность человека в последующие недели, возвращение симптомов после выписки или срок безопасного возвращения к обычной активности.

Исследование Папасаваса особенно хорошо показывает это различие: медиана времени до готовности к выписке при ERAS составляла около 28 часов, тогда как в первый день действительно выписали 38,5% пациентов — не всех. В исследовании Леману сообщалась медианная продолжительность пребывания, а не универсальная дата выписки. В исследовании Демирполат сообщалось среднее число часов в стационаре. Это разные исходы; их нельзя объединять так, будто измеряли одно и то же.

Перед выпиской команда оценивает состояние конкретного человека и применяет местный протокол. В аннотации исследования могут быть перечислены не все критерии центра. Ранняя выписка сама по себе не гарантирует достаточного контроля боли или тошноты, гидратации, отсутствия осложнений, уверенности в соблюдении послеоперационной диеты или доступности наблюдения.

Что показывают и чего не показывают данные о безопасности

В исследованиях не выявили статистически значимых различий по измеренным повторным госпитализациям, осложнениям или визитам в неотложную помощь. Это не доказывает эквивалентности подходов и не исключает редкие осложнения. При 96, 116 или 130 участниках статистическая мощность ограничена для обнаружения небольших различий по редким исходам. Отсутствие статистически значимого различия нужно интерпретировать с учётом размера выборки, срока наблюдения и конкретного исхода.

В более крупном ретроспективном исследовании именно продольной резекции сравнили 789 пациентов до и 1 199 после введения программы. После корректировки средняя длительность пребывания в более поздний период ERAS была на 18% ниже (95% ДИ 14–22%; P < 0,001), а послеоперационная доза опиоидов в эквивалентах морфина — на 61% ниже (95% ДИ 57–65%; P < 0,001). Прямые расходы оценили как снизившиеся на 155 долларов за случай, но доверительный интервал варьировал от снижения на 358 до увеличения на 48 долларов, а различие не было статистически значимым (P = 0,133). Повторная госпитализация за 30 дней составила 3,8% до и 3,0% после внедрения (OR 0,81; 95% ДИ 0,49–1,35; P = 0,413). Исследование относится именно к продольной резекции, но не рандомизировано: группы лечили в разные календарные периоды, поэтому некоторые различия могли быть связаны с изменениями со временем и другими факторами смешения. Оно не устанавливает причинный эффект ERAS.[4]

Как соотносятся более широкие данные о бариатрической хирургии

Обновлённое в 2021 году руководство Общества ERAS посвящено периоперационной помощи при бариатрической хирургии в целом, а не только продольной резекции желудка. Поиск доказательств охватывал публикации по декабрь 2020 года и использовал оценку GRADE; авторы отметили, что качество доказательств для многих компонентов ERAS в бариатрической хирургии оставалось относительно низким, а некоторые практики приходилось экстраполировать из других операций. Руководство помогает проектировать маршрут помощи, но не является испытанием только при продольной резекции и не гарантирует конкретный результат для пациента.[5]

В ретроспективной когорте 435 пациентов после первичной лапароскопической бариатрической операции сравнили обычный уход в 2014–2015 годах и ERAS в 2016–2017 годах. Средняя продолжительность пребывания составила 2,2 ± 0,9 против 4,0 ± 2,6 дня; на первый послеоперационный день выписали 15,2% против 1%. Осложнения в течение 30 дней составили 2,1% против 8,6%, повторные госпитализации — 1,3% против 4,5%. В исследовании объединены разные бариатрические операции, периоды лечения различались, а распределение не было рандомизированным. Эти показатели нельзя представлять как эффект только при продольной резекции или как доказательство причинности.[6]

Вопросы для обсуждения с лечащей командой

• Какие компоненты программы планируются именно для меня и какие меры являются стандартом этого центра?
• Как перед выпиской будут оценивать боль, тошноту, приём жидкости, движение и соблюдение послеоперационной диеты?
• Что команда подразумевает под «готовностью к выписке» и как принимается решение, если восстановление идёт медленнее ожидаемого?
• С кем связываться после выписки и какое наблюдение предусмотрено при появлении симптомов или вопросов?
• Как планировать отсутствие на работе и другие обязанности, учитывая, что длительность пребывания в стационаре не равна полному восстановлению?

Если во время восстановления возникают опасения, своевременно обратитесь в медицинскую службу, отвечающую за лечение: по исследовательскому обзору нельзя оценить симптомы или решить, нужна ли срочная помощь.

Объём операции и состав сметы влияют на сравнение расходов; попросите письменно указать планируемое вмешательство и включённые услуги. Наше руководство о стоимости продольной резекции желудка в Турции даёт ценовой контекст, но не определяет медицинскую пригодность и не предсказывает индивидуальный счёт.

Обсуждая маршрут лечения, уточните, кто будет связываться с вами после выписки, как связаться с медицинской службой и какое наблюдение включено. Описание пакета продольной резекции желудка относится к коммерческому предложению и не доказывает медицинскую целесообразность конкретного графика наблюдения.

Ограничения и вывод

Рандомизированные исследования только продольной резекции последовательно указывают на более раннюю готовность к выписке или сокращение пребывания в стационаре в рамках ERAS; некоторые данные показывают уменьшение ранней боли, тошноты или применения опиоидов. В исследованиях проверяли разные комплексы мер и исходы, поэтому их цифры нельзя считать взаимозаменяемыми. Выборки слишком малы, чтобы исключить умеренные различия по редким осложнениям; аннотации не всегда приводят полный протокол, доверительные интервалы или критерии выписки. Ретроспективные сравнения подвержены смешению, связанному с календарным периодом и составом пациентов.

ERAS следует понимать как структурированный маршрут помощи, компоненты которого должна адаптировать и выполнять лечащая команда. Более ранняя выписка может быть одним из признаков прогресса в рамках маршрута; это не обещание восстановления без осложнений, готовности к работе или поездке и не доказательство превосходства конкретного центра.

Just Clinic Istanbul — независимая маркетинговая платформа и платформа привлечения обращений, а не медицинский поставщик услуг и не посредник медицинского туризма. Обращения могут передаваться уполномоченным медицинским партнёрам с вашего согласия.

Источники

1. Lemanu DP, Singh PP, Berridge K, Burr M, Birch C, Babor R, MacCormick AD, Arroll B, Hill AG. Randomized clinical trial of enhanced recovery versus standard care after laparoscopic sleeve gastrectomy. British Journal of Surgery. 2013;100(4):482–489. Опубликовано онлайн 21 января 2013 года. doi: 10.1002/bjs.9026. PMID: 23339040.
2. Papasavas P, Seip RL, McLaughlin T, Staff I, Thompson S, Mogor I, Sweeney J, Gannon R, Waberski W, Tishler D. A randomized controlled trial of an enhanced recovery after surgery protocol in patients undergoing laparoscopic sleeve gastrectomy. Surgical Endoscopy. 2023;37(2):921–931. Опубликовано онлайн 1 сентября 2022 года. doi: 10.1007/s00464-022-09512-3. PMID: 36050610.
3. Demirpolat MT, Şişik A, Yildirak MK, Basak F. Enhanced Recovery After Surgery Promotes Recovery in Sleeve Gastrectomy: A Randomized Controlled Trial. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. 2023;33(5):452–458. Опубликовано онлайн 26 декабря 2022 года. doi: 10.1089/lap.2022.0494. PMID: 36576984.
4. Sapin A, Hilden P, Cinicolo L, Stein J, Turner A, Pitera R, Yodicei P, Paragi PR. Enhanced recovery after surgery for sleeve gastrectomies: improved patient outcomes. Surgery for Obesity and Related Diseases. 2021;17(9):1541–1547. Опубликовано онлайн 3 мая 2021 года. doi: 10.1016/j.soard.2021.04.017. PMID: 34120829.
5. Stenberg E, dos Reis Falcão LF, O’Kane M, Liem R, Pournaras DJ, Salminen P, Urman RD, Wadhwa A, Gustafsson UO, Thorell A. Guidelines for Perioperative Care in Bariatric Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society Recommendations: A 2021 Update. World Journal of Surgery. 2022;46(4):729–751. Опубликовано онлайн 4 января 2022 года; исправление декларации конфликта интересов опубликовано онлайн 29 января 2022 года (страница выпуска 752). doi: 10.1007/s00268-021-06394-9. PMID: 34984504; PMCID: PMC8885505.
6. Zhou B, Ji H, Liu Y, Chen Z, Zhang N, Cao X, Meng H. ERAS reduces postoperative hospital stay and complications after bariatric surgery: A retrospective cohort study. Medicine (Baltimore). 2021;100(47):e27831. Опубликовано 24 ноября 2021 года. doi: 10.1097/MD.0000000000027831. PMID: 34964750; PMCID: PMC8615334.