Patru sau șase implanturi pentru o punte fixă pe întreaga arcadă: ce arată dovezile?

Ce înseamnă încărcarea imediată într-un plan de reabilitare a întregii arcade

„All-on-4” și „All-on-6” descriu o restaurare fixă a întregii arcade, susținută de patru, respectiv șase implanturi. Denumirile nu precizează când se atașează puntea. În cercetarea implanturilor, încărcarea imediată înseamnă, în general, conectarea unei proteze într-un interval scurt, definit, după inserarea implanturilor; definițiile diferă între studii. Revizuirea din 2019 despre maxilar a definit încărcarea imediată ca livrarea protezei până în ziua a șaptea. Unele protocoale folosesc o punte provizorie, iar altele descriu funcționarea imediată cu o proteză definitivă. Vindecarea și integrarea continuă după montarea punții, astfel că „imediată” indică momentul, nu faptul că vindecarea s-a încheiat. În studiul de cinci ani cu chirurgie ghidată, echipa a înregistrat un cuplu de inserare de 35–45 Ncm și a montat imediat o punte provizorie transversală; aceasta descrie protocolul acelui studiu, nu un prag universal sau o recomandare personală. [2] [4]

Un plan cu patru implanturi poate folosi implanturi posterioare înclinate pentru a extinde sprijinul și a limita extensia posterioară a punții. Un plan cu șase implanturi adaugă două puncte de sprijin, dar valoarea lor practică depinde de volumul osos, poziția implanturilor, proiectarea și materialul punții, forțele masticatorii, accesul pentru igienă și planul de întreținere. Numărul, singur, nu stabilește dacă o variantă este potrivită.

Ce au constatat studiile comparative

Dovezile cele mai direct relevante includ acum atât studii randomizate, cât și analize cumulate. Rezultatele nu desemnează o opțiune câștigătoare în orice situație: studiile au examinat pacienți, configurații ale implanturilor, proteze și rezultate diferite. O diferență nesemnificativă statistic nu dovedește că două abordări sunt identice. Un rezultat de non-inferioritate se aplică numai rezultatului, marjei și protocolului testate.

Studiu multicentric cu urmărire de cinci ani

Toia și colegii au raportat un studiu clinic randomizat multicentric cu 47 de persoane reabilitate cu proteze maxilare fixe complete, susținute de patru sau șase implanturi (233 de implanturi în total). Întrebarea principală a fost dacă patru implanturi nu sunt inferioare față de șase în ceea ce privește modificarea radiografică a nivelului osos marginal după cinci ani de funcționare. Vizitele de control au fost programate la unu, trei și cinci ani. La aceste vizite, puntea fixă era deșurubată; medicii înregistrau placa, sângerarea la sondare, adâncimea pungilor și lățimea mucoasei keratinizate cu o sondă parodontală, efectuau radiografii periapicale și asigurau întreținerea. Echipa a înregistrat și supraviețuirea, complicațiile, costurile tratamentului și satisfacția. [1]

Supraviețuirea raportată a implanturilor a fost de 100% în grupul cu patru implanturi și de 99,3% în grupul cu șase; în grupul cu șase a existat un eșec precoce. La cinci ani, studiul nu a identificat o diferență semnificativă între grupuri în nivelul osos marginal și a raportat că patru implanturi au îndeplinit criteriul de non-inferioritate al studiului pentru acest rezultat radiografic. În ambele grupuri au apărut complicații protetice și biologice; nu s-a raportat periimplantită. Complicațiile tehnice au fost mai frecvente în grupul cu patru implanturi (16,6% față de 0%). Analiza costurilor a favorizat patru implanturi în privința costului inițial și total al tratamentului. Rezultatele privind satisfacția au variat în funcție de domeniu: estetic, preferința a fost pentru patru implanturi, iar funcțional, pentru șase, în special în privința vorbirii la controalele timpurii. Aceste constatări nu înseamnă că patru implanturi sunt mai ieftine în orice context sau că vreun grup nu a avut complicații.

Rezumatul editorului oferă dimensiunea eșantionului și rezultatele principale, dar nu prezintă marja numerică de non-inferioritate, intervalul de încredere pentru comparația principală, repartizarea detaliată a participanților pe brațe sau instrumentul de evaluare a satisfacției și toate scorurile la fiecare moment. Aceste detalii nu trebuie deduse din rezumat. Studiul a primit finanțare parțială de la Dentsply Sirona Implants; declarația menționează onorarii pentru conferințe acordate dr. Toia, iar autorii au declarat că nu aveau conflicte de interese. Studiul a fost înregistrat ca NCT02405169. [1]

Un studiu anterior despre chirurgia ghidată și funcția imediată

Tallarico și colegii au repartizat aleatoriu 40 de persoane cu maxilare edentate la patru sau șase implanturi inserate prin chirurgie ghidată, care susțineau o proteză dentară fixă transversală, încărcată imediat. Participanții au fost urmăriți timp de cinci ani; au fost evaluate supraviețuirea implanturilor și a protezei, complicațiile, pierderea osoasă marginală și parametrii parodontali. Nu s-a pierdut niciun participant din urmărire. La evaluarea de cinci ani eșuaseră șapte implanturi: șase în grupul cu șase implanturi (5% din implanturile acelui grup) și unul în grupul cu patru (1,25%); diferența dintre grupuri nu a fost semnificativă statistic (p=0,246). Nicio proteză nu a eșuat. Complicațiile tehnice și biologice nu au diferit semnificativ (p=0,501), deși autorii au descris o tendință spre mai multe complicații la patru implanturi și mai multe eșecuri de implant la șase. Pierderea osoasă marginală medie de la momentul inițial până la cinci ani a fost de 1,71 ± 0,42 mm pentru patru implanturi și 1,51 ± 0,36 mm pentru șase (medie ± deviație standard; p=0,12); nici parametrii parodontali nu au prezentat diferențe semnificative între grupuri. [2]

Acest studiu mic este direct relevant pentru încărcarea imediată, dar rezultatele nesemnificative nu pot demonstra echivalența. Direcția valorilor numerice diferă și de cea a revizuirii cumulate din 2024 de mai jos, ceea ce arată de ce un singur studiu nu trebuie transformat într-o regulă pentru fiecare pacient.

Revizuire sistematică și meta-analiză a protezelor fixe maxilare

Sharaf și colegii au căutat studii care comparau sprijinul oferit de patru și șase implanturi pentru proteze fixe complete la maxilare edentate. Din 1.099 de înregistrări identificate, au fost incluse 53 de studii care raportau rezultatele relevante. Durata medie de urmărire a fost de aproximativ 3,8 ani. Estimările cumulate ale supraviețuirii implanturilor au fost de 98,5% (interval de încredere 95%: 97,8%–99,1%) pentru patru implanturi și 97,0% (IC 95%: 95,2%–98,4%) pentru șase; diferența nu a fost semnificativă statistic (p=0,06). Estimările supraviețuirii protezei au fost de 99,8% (IC 95%: 99,1%–100,0%) și, respectiv, 99,6% (IC 95%: 99,3%–100,0%) (p=0,37). Pierderea osoasă marginală cumulată a fost mai mare în grupul cu patru implanturi: 1,02 mm (IC 95%: 0,79–1,26) față de 0,46 mm (IC 95%: 0,20–0,72), p<0,01. [3]

Nu toate cele 53 de studii incluse au comparat direct cele două opțiuni: recenzenții au extras rezultatele raportate pentru grupurile cu patru și cu șase implanturi din studii randomizate și nerandomizate, apoi au cumulat ratele separat, prin metode cu efecte aleatoare. Unele studii au contribuit cu date pentru ambele grupuri, iar altele numai pentru unul. Prin urmare, estimările rezumă o bază mixtă de dovezi, nu 53 de comparații randomizate directe între patru și șase implanturi. Revizuirea nu a găsit diferențe semnificative statistic în supraviețuirea cumulată a implanturilor ori protezelor și nici în complicațiile tehnice/mecanice și biologice. Ratele complicațiilor la 100 de proteze pe an au fost numeric mai mari în grupul cu patru implanturi, dar diferența nu a fost semnificativă. Analizele pe subgrupuri au asociat cadrele frezate CAD/CAM și distribuția antero-posterioară a implanturilor cu o supraviețuire mai mare a implanturilor în grupul cu șase; aceste constatări între studii nu demonstrează că respectivul cadru sau aranjament a cauzat diferența. Autorii au acceptat încărcarea imediată, precoce și întârziată, astfel că rezultatele cumulate nu reprezintă o estimare exclusiv pentru încărcarea imediată. Variațiile dintre studii, diferențele de urmărire și de design, precum și raportarea neuniformă limitează precizia cu care cifrele pot anticipa rezultatul unei persoane. [3]

Momentul încărcării este o decizie separată

Numărul implanturilor și momentul montării punții sunt alegeri de planificare legate între ele, dar dovezile despre una nu răspund automat la cealaltă. Abdunabi și colegii au analizat studii clinice controlate despre încărcarea imediată față de cea precoce sau convențională/întârziată pentru proteze complete susținute de implanturi la maxilare edentate. Căutarea a acoperit mai multe baze de date până la 17 ianuarie 2019. Dintre 1.052 de înregistrări candidate, patru studii controlate au îndeplinit criteriile. Autorii nu au putut cumula rezultatele deoarece studiile erau prea eterogene. Două studii au evaluat satisfacția pacienților: un studiu randomizat a constatat satisfacție mai mare cu încărcarea imediată decât cu cea precoce la 12 luni; un studiu nerandomizat a găsit satisfacție mai mare cu încărcarea imediată decât cu cea convențională la trei luni, dar nu și la 12 luni. Trei studii nu au identificat diferențe semnificative în succesul implanturilor sau complicațiile protetice între programele de încărcare. Autorii au apreciat că dovezile privind diferențele erau slabe și au solicitat studii mai bune. [4]

Această revizuire analizează programele de încărcare, nu doar diferența dintre patru și șase implanturi. Eligibilitatea sa a inclus atât proteze fixe, cât și mobile, iar baza mică de dovezi nu justifică promisiunea că o punte fixă provizorie poate fi montată imediat în orice caz. Evaluarea echipei privind stabilitatea inițială, condițiile osoase și ale țesuturilor moi, distribuția implanturilor și restaurarea planificată rămâne esențială.

Cum se interpretează cifrele despre supraviețuire, os și complicații

Supraviețuirea implantului arată dacă dispozitivul implantat rămâne pe poziție; supraviețuirea protezei arată dacă puntea continuă să fie folosită. O punte poate rămâne funcțională după pierderea unui implant, iar reparațiile se pot face fără ca acestea să fie numărate drept eșec al protezei. Nivelul osos marginal se măsoară radiografic în jurul implanturilor; nu măsoară direct confortul, capacitatea de a mesteca sau succesul întregului tratament. Numărul complicațiilor poate include evenimente de severități diferite, iar studiile le pot calcula per implant, persoană sau proteză. Procente cu numitori diferiți nu se compară fără precauție.

Contează și durata urmăririi. Un rezultat la cinci ani descrie persoanele care au intrat și au rămas în acel studiu, în condițiile sale de întreținere. Nu stabilește performanța pe durata vieții, nu garantează un rezultat unei persoane cu altă anatomie sau stare de sănătate și nu arată că se pot omite controalele periodice. „Fără diferență semnificativă statistic” înseamnă că analiza studiului nu a demonstrat o diferență; nu înseamnă că este imposibilă o diferență relevantă clinic.

Întrebări de clarificat cu echipa clinică responsabilă

Întrebați pentru care maxilar și ce poziții ale implanturilor este propus planul, de ce patru sau șase implanturi se potrivesc anatomiei evaluate și ce constatări din timpul operației ar putea schimba planul. Clarificați dacă prima punte este provizorie sau definitivă, din ce material este făcută și cât se extinde posterior, cum va fi verificată sau reparată și ce program de igienă, alimentație și controale se aplică. Întrebați cine va asigura urmărirea și cum vor fi gestionate problemele dacă vă aflați departe de clinică. Studiile nu stabilesc eligibilitatea personală, o dată sigură pentru călătorie sau momentul în care controalele pot înceta; aceste decizii necesită evaluarea echipei medicale responsabile.

Pentru buget, comparați tratamentul propus cu costul implanturilor dentare All-on-4 și costul implanturilor dentare All-on-6 în Turcia. Dacă analizați o opțiune listată, consultați pachetul All-on-4 pentru implanturi dentare și pachetul All-on-6 pentru implanturi dentare împreună cu planul scris. Descrierea unui preț sau a unui pachet nu stabilește că sunt incluse protocolul unui studiu, un anumit material pentru punte sau toate controalele; confirmați serviciile incluse și excluderile cu partenerul medical autorizat relevant. Just Clinic Istanbul este o platformă independentă de marketing și generare de solicitări, nu un furnizor de servicii medicale și nici un intermediar de turism medical. Solicitările pot fi transmise unor parteneri medicali autorizați cu consimțământul dumneavoastră.

Referințe

1. Toia M, Moreira CS, Dias DR, Corrà E, Ravidà A, Cecchinato D. Fixed Full-Arch Maxillary Prostheses Supported by Four Versus Six Implants: 5-Year Results of a Multicenter Randomized Clinical Trial. Clinical Oral Implants Research. Publicat online pentru prima dată la 24 noiembrie 2024; ediția din 2025;36(3):298–313. doi: 10.1111/clr.14383. Înregistrarea studiului: NCT02405169; PMID: 39581887. Au fost consultate rezumatul și declarațiile editorului. Înregistrarea la editor.
2. Tallarico M, Meloni SM, Canullo L, Caneva M, Polizzi G. Five-Year Results of a Randomized Controlled Trial Comparing Patients Rehabilitated With Immediately Loaded Maxillary Cross-Arch Fixed Dental Prosthesis Supported by Four or Six Implants Placed Using Guided Surgery. Clinical Implant Dentistry and Related Research. 2016;18(5):965–972. Publicat online la 7 octombrie 2015. doi: 10.1111/cid.12380. PMID: 26446912. A fost consultat textul integral pus la dispoziție de un autor.
3. Sharaf MA, Wang S, Mashrah MA, Xu Y, Haider O, He F. Outcomes that may affect implant and prosthesis survival and complications in maxillary fixed prosthesis supported by four or six implants: A systematic review and meta-analysis. Heliyon. 2024;10(3):e24365. Publicat online la 20 ianuarie 2024. doi: 10.1016/j.heliyon.2024.e24365. PMID: 38317918; PMCID: PMC10839890. Au fost consultate rezumatul PubMed și secțiuni de text integral indexate; pagina PMC directă a afișat o verificare CAPTCHA.
4. Abdunabi A, Morris M, Abi Nader S, de Souza RF. Impact of immediately loaded implant-supported maxillary full-arch dental prostheses: a systematic review. Journal of Applied Oral Science. 2019;27:e20180600. Publicat online la 25 iulie 2019; data citării PubMed: 12 august 2019. doi: 10.1590/1678-7757-2018-0600. PMID: 31411262; PMCID: PMC9648956. Au fost consultate textul integral indexat și înregistrarea PubMed.