Septoplastia și obstrucția nazală: ce arată dovezile?

Deviația de sept este frecventă, dar aspectul ei singur nu dovedește că provoacă dificultăți respiratorii. Întrebarea clinică este dacă îndreptarea septului ameliorează simptomele și funcționarea față de o abordare nechirurgicală definită. Studiul britanic NAIROS a analizat această întrebare la adulți trimiși la servicii ORL, cu deviație vizibilă și obstrucție cel puțin moderată.^[1] Studiul a evaluat septoplastia pentru simptome respiratorii; nu a testat rinoplastia estetică și nu garantează un anumit rezultat individual.

Ce modifică septoplastia și ce nu

Septul nazal este peretele de cartilaj și os dintre fosele nazale. Deviația poate îngusta o parte, iar cornetul inferior opus se poate mări, astfel încât obstrucția să fie resimțită bilateral. Septoplastia remodelează sau repoziționează structurile prin nări pentru a lărgi calea respiratorie. În NAIROS, chirurgul putea reduce și cornetul inferior de pe partea anatomic mai largă, printr-o tehnică ce păstra mucoasa, dacă aprecia că era indicat; această procedură suplimentară nu a fost randomizată.

Septoplastia a vizat peretele intern și simptomele respiratorii. Rinoplastia poate schimba forma exterioară a nasului și poate include alte intervenții funcționale. Rezultatele NAIROS nu estimează schimbări estetice, nu compară tehnici de rinoplastie și nu promit normalizarea respirației. Medicul trebuie să evalueze dacă septul explică simptomele și dacă există alte afecțiuni nazale sau sinusale.

Cum a fost realizat NAIROS

NAIROS a fost un studiu pragmatic, deschis, randomizat, cu grupuri paralele, în 17 clinici ORL ale NHS din Anglia, Scoția și Țara Galilor. Între ianuarie 2018 și decembrie 2019 au fost repartizați aleatoriu 378 de adulți: 188 la septoplastie, cu sau fără reducerea cornetului, și 190 la tratament medicamentos. Finanțarea a venit de la programul Health Technology Assessment al NIHR. Randomizarea a fost stratificată după sex și severitatea inițială a simptomelor.^[1]

Participanții erau adulți trimiși recent pentru obstrucție asociată deviației, cu scor NOSE peste 30 din 100 și deviație vizibilă la endoscopie. Au fost excluse anumite afecțiuni nazale sau sinusale concomitente, operații anterioare pe sept, deformări osoase externe și contraindicații chirurgicale. Așadar, rezultatele se aplică cel mai direct pacienților trimiși la specialist, cu simptome apreciabile și deviație vizibilă, nu tuturor persoanelor cu sept strâmb.

Grupul medicamentos a folosit spray salin izotonic de două ori pe zi, apoi mometazonă nazală de două ori pe zi timp de șase săptămâni, urmată de o doză zilnică redusă, până la șase luni. După evaluarea principală de la șase luni, participanții puteau discuta despre operație. În brațul chirurgical s-a folosit abord închis, fără grefe, cu tehnici standard la alegerea chirurgului. Comparația a fost între două parcursuri de îngrijire, nu între manevre operatorii strict standardizate.

Măsurarea simptomelor și a fluxului de aer

Rezultatul principal a fost SNOT-22 la șase luni după randomizare. Chestionarul cu 22 de întrebări măsoară simptome nazale și efecte precum somnul și starea emoțională; fiecare item se notează 0–5, totalul fiind 0–110, iar scorul mai mare indică simptome mai severe. Pragul prestabilit de diferență minimă importantă clinic a fost nouă puncte.^[1] Este un reper pentru interpretarea mediilor de grup, nu o garanție individuală.

Au fost măsurate și SNOT-22 la 12 luni, scala NOSE cu cinci întrebări (convertită la 0–100; mai mare înseamnă obstrucție mai severă), calitatea vieții și fluxul nazal, inclusiv debitul inspirator nazal de vârf și rinospirometrie. Studiul deschis înseamnă că participanții și clinicienii știau tratamentul repartizat; așteptările pot influența simptomele raportate. Măsurătorile obiective oferă context, dar nu înlocuiesc experiența pacientului.

Rezultatele simptomelor la șase luni

Datele rezultatului principal erau disponibile pentru 307 participanți: 152 repartizați la septoplastie și 155 la tratament medicamentos. Analiza ajustată conform intenției de tratament i-a păstrat în grupul inițial și a ținut cont de scorul inițial și factorii de stratificare. SNOT-22 mediu a fost 19,9 (IC 95%: 17,0–22,7) după repartizarea la septoplastie și 39,5 (IC 95%: 36,1–42,9) după repartizarea la tratament medicamentos. Diferența ajustată a fost 20,0 puncte în favoarea operației (ameliorare suplimentară 16,4–23,6 puncte; IC 95%; p<0,001).^[1]

Intervalul de încredere a rămas dincolo de pragul de nouă puncte. Ambele grupuri s-au ameliorat: media chirurgicală a scăzut de la 44,5 la 19,9, iar cea medicamentoasă de la 44,1 la 39,5 printre cei cu date la șase luni. Sunt medii de grup, nu predicții individuale; unii se pot ameliora mai mult, mai puțin sau deloc, iar chestionarele nu identifică toate cauzele obstrucției.

Efectul a variat cu severitatea NOSE inițială: analiza exploratorie a sugerat un avantaj mediu mai mic aproape de limita moderată și diferențe mai mari la scoruri NOSE inițiale mai ridicate. Subgrupul moderat a fost mic, deci tiparul nu este un instrument de predicție individuală. Evaluarea trebuie să țină cont de povara simptomelor și efectul lor zilnic, nu doar de aspectul septului.

Ce s-a menținut la 12 luni

Avantajul era prezent și după un an, dar mai mic: diferența ajustată de ameliorare SNOT-22 a fost 10,1 puncte în favoarea repartizării chirurgicale (IC 95%: 5,6–14,5; p<0,001).^[1] Mediile la 12 luni au fost 21,2 (IC 95%: 17,7–24,6) și 30,4 (26,6–34,3). Treizeci și șapte de persoane din grupul medicamentos au ales operația după evaluarea de șase luni, ceea ce a contribuit la reducerea diferenței. Nu au fost raportate rezultate clinice după 12 luni.

Pandemia COVID-19 a întrerupt vizitele față în față din martie 2020. Unele chestionare au fost completate la distanță, dar examinările și măsurătorile obiective au lipsit pentru mulți participanți. La 12 luni, doar 66 din grupul chirurgical și 72 din cel medicamentos au avut măsurători obiective ale fluxului. Autorii au avertizat că rezultatele obiective ulterioare sunt limitate; analiza de sensibilitate a susținut rezultatul simptomatic primar la șase luni.

Complicații și compromisuri

Printre cei operați în timpul studiului, inclusiv participanții care au trecut la operație după șase luni, evenimentele raportate au inclus reinternare pentru sângerare (7/174; 4%), infecție tratată cu antibiotice (20/172; 12%), modificarea mirosului (19/171; 11%), amorțeală la dinții superiori (18/171; 11%) și schimbare percepută a aspectului nasului (17/171; 10%). Numitorii diferă după disponibilitatea raportării. Clinicienii au înregistrat șase perforații septale (3%) și șapte aderențe intranazale (4%). Nu a fost necesară o reintervenție în perioada raportată.^[1] Aceste numărători nu includ toate riscurile posibile și nu prezic rata din orice alt context.

Raportul HTA a numărat 132 de evenimente adverse în brațul repartizat la operație și 95 în cel medicamentos, precum și 14, respectiv 9 evenimente adverse grave. Sunt totaluri de evenimente, nu numere de persoane afectate, și includ mai mult decât complicațiile procedurale enumerate. Analiza economică, din perspectiva NHS și a serviciilor sociale personale, a constatat costuri mai mari și o ameliorare mai mare a simptomelor după operație în primele 12 luni. Probabilitatea estimată ca intervenția să fie cost-eficientă la pragul de 20.000 GBP pentru fiecare an de viață ajustat în funcție de calitate (QALY) a fost 15% după 12 luni, 99% după 24 de luni și 100% după 36 de luni. Acestea sunt estimări de model pentru sistemul britanic, nu prețuri personale și nici concluzii transferabile automat altor sisteme.^[2]

Ce pot și ce nu pot arăta dovezile

Randomizarea și schema definită de spray-uri oferă dovezi mai solide decât o serie necontrolată înainte-după pentru comparația testată. Designul pragmatic reflectă variația practicii curente. Totuși, studiul deschis a recrutat pacienți trimiși la clinici NHS britanice, cu simptome cel puțin moderate și deviație vizibilă. Nu stabilește opțiunea optimă pentru simptome ușoare, altă cauză principală, intervenție anterioară, deformare externă importantă sau servicii diferite.

Studiul a măsurat chestionare și anumite rezultate de flux; nu a demonstrat prevenirea apneei de somn, vindecarea tuturor cauzelor congestiei, ameliorarea aspectului sau un anumit timp de recuperare. Nu a comparat septoplastia cu rinoplastia estetică. Raportul HTA este versiunea amplă a aceluiași NAIROS, nu replicare independentă. Dovezile susțin o discuție despre ameliorarea medie și posibilele efecte adverse, însă eligibilitatea și rezultatul individual necesită evaluarea unui clinician calificat.

Întrebări de discutat cu medicul

• Ce indică faptul că deviația contribuie la obstrucție și ar putea exista o altă afecțiune nazală?
• Ce ameliorare este realistă pentru simptomele mele inițiale și cum va fi măsurată?
• Care sunt beneficiile și riscurile continuării tratamentului medicamentos față de operație în cazul meu?
• S-ar lua în calcul reducerea cornetului sau altă procedură și de ce?
• Ce urmărire și sprijin sunt disponibile dacă simptomele persistă ori apare o complicație?

Folosirea dovezilor într-un plan mai amplu

NAIROS informează discuția despre septoplastie pentru obstrucția asociată deviației; nu stabilește un preț și nu definește un pachet comercial. Pentru opțiuni mai ample de chirurgie nazală, puteți consulta informațiile despre costurile rinoplastiei în Turcia și directorul de pachete de rinoplastie. Aceste pagini privesc rinoplastia și o categorie de pachete; niciuna nu este un preț specific pentru septoplastie și nici nu afirmă că intervenția, evaluarea ori rezultatele din studiu sunt incluse. Clarificați cu partenerul medical ce cuprinde orice serviciu propus.

Just Clinic Istanbul este o platformă independentă de marketing și generare de solicitări, nu un furnizor de servicii medicale sau un intermediar de turism medical. Solicitările pot fi transmise partenerilor medicali autorizați cu acordul dumneavoastră. Acest rezumat oferă informații generale și nu înlocuiește evaluarea clinică.

Referințe

1. Sean Carrie, James O’Hara, Tony Fouweather, Tara Homer, Nikki Rousseau, Leila Rooshenas, Alison Bray, Deborah D Stocken, Laura Ternent, Katherine Rennie, Emma Clark, Nichola Waugh, Alison J Steel, Jemima Dooley, Michael Drinnan, David Hamilton, Kelly Lloyd, Yemi Oluboyede, Caroline Wilson, Quentin Gardiner, Naveed Kara, Sadie Khwaja, Samuel C Leong, Sangeeta Maini, Jillian Morrison, Paul Nix, Janet A Wilson, M Dawn Teare. Clinical effectiveness of septoplasty versus medical management for nasal airways obstruction: multicentre, open label, randomised controlled trial. The BMJ. 2023;383:e075445. Publicat la 18 octombrie 2023. doi: 10.1136/bmj-2023-075445. PMID 37852641. PMCID PMC10583133.
2. Sean Carrie, Tony Fouweather, Tara Homer, James O’Hara, Nikki Rousseau, Leila Rooshenas, Alison Bray, Deborah D Stocken, Laura Ternent, Katherine Rennie, Emma Clark, Nichola Waugh, Alison J Steel, Jemima Dooley, Michael Drinnan, David Hamilton, Kelly Lloyd, Yemi Oluboyede, Caroline Wilson, Quentin Gardiner, Naveed Kara, Sadie Khwaja, Samuel Chee Leong, Sangeeta Maini, Jillian Morrison, Paul Nix, Janet A Wilson, M Dawn Teare. Effectiveness of septoplasty compared to medical management in adults with obstruction associated with a deviated nasal septum: the NAIROS RCT. Health Technology Assessment. 2024;28(10):1–213. Publicat în martie 2024. doi 10.3310/MVFR4028. PMID 38477237. PMCID PMC11017631. Raport integral al aceluiași NAIROS, nu studiu independent.