Evaluarea preoperatorie pentru chirurgia refractivă și siguranța corneei

Evaluarea corneei înaintea chirurgiei refractive este o apreciere a riscului, nu un singur număr care dă verdictul „admis” sau „respins”. Prescripția pentru ochelari descrie corecția necesară; nu arată forma, grosimea sau comportamentul structural al corneei. Discuția ia în calcul istoricul ocular, suprafața oculară, refracția și modificările tisulare specifice procedurii propuse. Nicio scanare și niciun scor nu pot garanta că nu va apărea ectazia sau o altă complicație. [1]

De ce evaluarea folosește mai multe tipuri de informații

Topografia cartografiază curbura suprafeței; tomografia adaugă informații structurale, inclusiv despre suprafața posterioară a corneei; pahimetria măsoară grosimea. Aceste rezultate se interpretează ca tipare, împreună cu refracția, istoricul purtării lentilelor de contact și istoricul ocular, starea filmului lacrimal și procedura avută în vedere. Ghidul AAO Preferred Practice Pattern este inclus ca îndrumare profesională relevantă, însă textul său integral nu a fost accesibil pentru această analiză. Prin urmare, ghidului inaccesibil nu îi atribuim o listă de verificare sau un prag de screening anume. Consensul internațional din 2026 privind keratoconusul și bolile ectatice este o actualizare mai recentă, realizată de experți, despre diagnostic și conduită; oferă context pentru bolile corneei, dar nu decide dacă o anumită persoană poate face chirurgie refractivă. [8] [1]

O preocupare centrală în multe dintre aceste cercetări este ectazia corneană: subțierea sau modificarea progresivă a formei corneei, care poate provoca astigmatism neregulat și poate afecta vederea. Este rară, însă cazurile raportate arată că evaluarea nu poate elimina riscul. Studiile pot identifica tipare asociate ectaziei; nu pot certifica rezultatul unei persoane. [3] [7]

Cum a fost dezvoltat scorul istoric de risc pentru LASIK

Randleman și colaboratorii au alcătuit retrospectiv 171 de cazuri de ectazie (158 din rapoarte publicate și 13 cazuri instituționale) și 186 de controale cu evoluție fără complicații după LASIK. Dintre cazurile de ectazie, 164 au apărut după LASIK și șapte după PRK. Sistemul lor de scor al riscului de ectazie a combinat tiparul topografic, patul stromal rezidual estimat (RSB), vârsta, grosimea corneană preoperatorie și eroarea de refracție. În comparația alcătuită, sensibilitatea raportată a fost de 96%, iar specificitatea de 91%. [3]

Eșantionul a fost alcătuit intenționat din cazuri și controale selectate, așa că aceste cifre descriu performanța de clasificare, nu probabilitatea ca o persoană cu un anumit scor să dezvolte ectazie. Colectarea retrospectivă a cazurilor, practicile chirurgicale istorice și grupul de control ales limitează măsura în care rezultatele se aplică direct populației generale evaluate în prezent.

O validare retrospectivă separată a comparat 50 de ochi cu ectazie după LASIK cu 50 de ochi de control fără complicații după proceduri LASIK efectuate la Emory University între iunie și octombrie 2004; controalele avuseseră cel puțin un an de urmărire postoperatorie. Scorul a încadrat 46/50 de ochi cu ectazie la risc înalt (sensibilitate de 92% în acel eșantion) și a încadrat astfel și 3/50 de controale (6%). A detectat mai multe cazuri decât criteriile istorice de comparație din articol — topografie anormală sau RSB sub 250 µm (92% față de 50%; P<0,00001). Designul selectat, cu raport 50:50, nu poate estima riscul absolut, iar scorul LASIK nu este astfel validat pentru PRK sau SMILE. [4]

De ce măsurătorile țesutului depind de procedură

Procentul de țesut modificat (PTA) a fost studiat ca măsură pentru LASIK: grosimea lamboului plus adâncimea ablației, împărțite la grosimea centrală preoperatorie a corneei. Santhiago și colaboratorii au comparat 30 de ochi cu ectazie, proveniți de la 16 pacienți la care topografia Placido preoperatorie părea normală, cu 174 de ochi de control fără complicații după LASIK, proveniți de la 88 de pacienți; controalele avuseseră cel puțin trei ani de urmărire. Un PTA de cel puțin 40% a fost prezent la 97% dintre ochii cu ectazie, iar raportul cotelor (odds ratio) raportat a fost 223. Rezumatul accesibil nu a furnizat un interval de încredere pentru această estimare. [5]

Aceasta a fost o asociere observată retrospectiv într-un studiu caz-control, nu testarea prospectivă a unui prag universal. PTA include măsurarea lamboului LASIK; nu trebuie transferat ca prag validat pentru SMILE, care nu creează un lambou, sau pentru PRK, o ablație de suprafață. RSB și celelalte scoruri trebuie, de asemenea, interpretate împreună cu hărțile, prescripția, istoricul și tehnica planificată. Niciunul nu este un autotest sau o garanție.

Ce adaugă tomografia și biomecanica

Ferreira-Mendes și colaboratorii au evaluat Indexul tomografic și biomecanic (TBI) într-un studiu diagnostic retrospectiv: 312 ochi normali, 118 ochi cu keratoconus și 57 de ochi cu ectazie foarte asimetrică, precum și cei 57 de ochi pereche cu topografie normală ai acelorași pacienți. Pentru comparația selectată între ochii normali și cei ectatici, un prag TBI de 0,335 a avut sensibilitate de 94,4% și specificitate de 94,9%; aria de sub curba ROC a fost 0,988 (IC 95% 0,982–0,995). În subgrupul ochilor pereche cu topografie normală, un prag optimizat de 0,295 a avut sensibilitate de 89,5% și specificitate de 91,0%; aria ROC a fost 0,960 (IC 95% 0,937–0,983). [6]

Aici, biomecanica descrie modul în care corneea se deformează și revine la forma inițială ca răspuns la un scurt impuls de aer, măsurat împreună cu datele tomografice despre formă. Sensibilitatea este proporția grupului selectat cu boală care a fost identificată; specificitatea este proporția grupului de comparație selectat care a fost clasificat corect. Aria ROC rezumă cât de bine separă testul aceste grupuri la diferite praguri. Acestea sunt măsuri de clasificare diagnostică, nu predicții ale rezultatului după operație într-o cohortă neselectată și nici probabilitatea absolută pentru un pacient. Pragul s-a schimbat în funcție de comparație, astfel că indexul nu reprezintă un prag universal de autorizare.

Consensul din 2015 a folosit trei runde de chestionare și o întâlnire cu 36 de oftalmologi, cu un prag de acord de două treimi. A doua ediție, din 2026, a extins procesul la patru runde de chestionare și o întâlnire, cu 128 de oftalmologi în șapte paneluri și același prag de două treimi. Acestea sunt procese de consens între experți, nu studii prospective care validează o scanare, un prag de screening sau eligibilitatea unei persoane. [2] [8]

Ce pot și ce nu pot arăta ratele raportate de ectazie

O revizuire sistematică a rapoartelor publicate între 1984 și 2021 a numărat cazurile de ectazie fără factori de risc preoperatori identificați: 57 după PRK, 1.453 după LASIK și 11 după SMILE. Dacă sunt incluse și cazurile cu factori de risc, numerele au fost 70, 1.681 și, respectiv, 19. Autorii au estimat volume anuale globale de 283.920 de proceduri PRK, 1.608.880 LASIK și 96.750 SMILE; împărțirea cazurilor raportate la acești numitori estimați a produs rate aproximative de 20, 90 și 11 la 100.000 pentru cazurile fără factori de risc identificați. [7]

Revizuirea avertizează că acestea nu sunt rate de incidență robuste și direct comparabile: raportarea cazurilor, volumele procedurilor, urmărirea și numitorii variază și pot exista cazuri neraportate. SMILE are, de asemenea, un istoric mai scurt și mult mai puține cazuri raportate. Cifrele nu demonstrează că o procedură este universal mai sigură și nu validează scorurile specifice LASIK pentru alte tehnici. Ele descriu limitele dovezilor disponibile, bazate pe cazuri.

Cum puteți folosi informațiile evaluării într-o discuție clinică

Alegerea procedurii și aprecierea compatibilității presupun o evaluare individuală de către un profesionist calificat în îngrijirea ochilor. Acest articol rezumă cercetări și materiale de ghid; nu poate evalua o anumită persoană și nu oferă sfaturi medicale personalizate. Pentru planificarea unei consultații, puteți consulta informațiile generale despre prețurile LASIK și PRK în Turcia și despre pachetul descris pentru chirurgia oculară cu laser LASIK și PRK; aceste pagini nu stabilesc dacă o procedură vi se potrivește și nu reprezintă o recomandare clinică. Just Clinic Istanbul este o platformă independentă de marketing și generare de solicitări, nu un furnizor de servicii medicale. Solicitările pot fi transmise partenerilor medicali autorizați numai cu acordul dumneavoastră.

Întrebări de adresat la evaluarea preoperatorie

• Ce hărți și măsurători au fost folosite și ce tipar a contat?
• Purtarea lentilelor de contact sau problemele suprafeței oculare ar putea influența o măsurătoare și ar trebui repetată?
• Ce dovezi se aplică procedurii propuse?
• Dacă rezultatele sunt la limită, ce alternative sau evaluări suplimentare vor fi discutate?
• Ce urmărire și modalități de contact sunt prevăzute dacă vederea se schimbă?

Referințe

1. Jacobs DS, Lee JK, Shen TT, Afshari NA, Bishop RJ, Keenan JD, Vitale S. Refractive Surgery Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2023;130(3):P61–P135. Publicat online la 19 decembrie 2022. doi: 10.1016/j.ophtha.2022.10.032. PMID: 36543604.
2. Gomes JAP, Tan D, Rapuano CJ, Belin MW, Ambrósio R Jr, Güell JL, Malecaze F, Nishida K, Sangwan V. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34(4):359–369. doi: 10.1097/ICO.0000000000000408. PMID: 25738235.
3. Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008;115(1):37–50.e4.e4. doi: 10.1016/j.ophtha.2007.03.073. PMID: 17624434.
4. Randleman JB, Trattler WB, Stulting RD. Validation of the Ectasia Risk Score System for preoperative laser in situ keratomileusis screening. American Journal of Ophthalmology. 2008;145(5):813–818. doi: 10.1016/j.ajo.2007.12.033. PMID: 18328998. PMCID: PMC3748728.
5. Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, Mello GR, Monteiro MLR, Wilson SE, Randleman JB. Association between the percent tissue altered and post-laser in situ keratomileusis ectasia in eyes with normal preoperative topography. American Journal of Ophthalmology. 2014;158(1):87–95.e1. doi: 10.1016/j.ajo.2014.04.002. PMID: 24727263.
6. Ferreira-Mendes J, Lopes BT, Faria-Correia F, Salomão MQ, Rodrigues-Barros S, Ambrósio R Jr. Enhanced ectasia detection using corneal tomography and biomechanics. American Journal of Ophthalmology. 2019;197:7–16. doi: 10.1016/j.ajo.2018.08.054. PMID: 30201341.
7. Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, Liu HY, McCabe SE, Ronquillo YC, Hoopes PC. Ectasia after corneal refractive surgery: a systematic review. Ophthalmology and Therapy. 2021;10(4):753–776. doi: 10.1007/s40123-021-00383-w. PMID: 34417707. PMCID: PMC8589911.
8. Gomes JAP, Hafezi F, Ambrósio R Jr, Henriquez MA, Campos M, Kinoshita S, Nkurikiye J, Koh S, Watson S, Mazzotta C, Torres-Netto E, Belin MW, Güell JL, Izquierdo L, Mahjoub S, Nubile M, Sharma N, Sarnicola V, Scorsetti DH, Mehta JS, Vinciguerra R, Cochener-Lamard B, Fogla R, Lee WB, Rapuano CJ; Panelists of the Global Consensus on Keratoconus and Ectatic Diseases—Edition 2; Hillen M; Intrials Scientific Team. Global Consensus on Keratoconus and Ectatic Diseases—Edition 2. Cornea. 2026;45(7):888–908. doi: 10.1097/ICO.0000000000004170. PMID: 42228627. Publicat la 1 iulie 2026.