Jak ERAS wpływa na przebieg rekonwalescencji po powiększeniu piersi?

ERAS (ang. enhanced recovery after surgery, czyli postępowanie ukierunkowane na szybszy powrót do sprawności po operacji) to skoordynowany plan opieki przed zabiegiem, w jego trakcie i po nim. Poszczególne elementy mają odpowiadać na różne aspekty okresu okołooperacyjnego: jasne przygotowanie pomaga zrozumieć plan i ustalić realistyczne oczekiwania; dobór znieczulenia i metod uśmierzania bólu ma ograniczać dolegliwości oraz nudności; wczesne, wspierane uruchamianie, kryteria wypisu i kontakt kontrolny pomagają zespołowi ocenić gotowość do wyjścia i reagować na problemy. Ścieżka jest pakietem działań, więc wynik po zastosowaniu całego pakietu nie wskazuje, który element go spowodował. Najbardziej bezpośrednim porównaniem dotyczącym implantowego powiększenia piersi jest prospektywne badanie 122 pacjentów. W osobnej kohorcie opisano szczegółową ścieżkę, ale obserwowano kilka rodzajów estetycznych operacji piersi.

Co mierzono w randomizowanym badaniu powiększenia piersi

Xia i współpracownicy prospektywnie rekrutowali osoby poddawane implantowemu powiększeniu piersi od grudnia 2020 r. do stycznia 2023 r. Abstrakt podaje 122 uczestników: 70 losowo przydzielono do ustandaryzowanej ścieżki ERAS, a 52 do opieki bez ERAS. W afiliacjach autorów wymieniono Peking Union Medical College Hospital w Pekinie, choć abstrakt nie wskazuje wprost miejsca rekrutacji. Głównym punktem końcowym była aktywność w zakresie codziennego funkcjonowania; ból oceniano jako wynik drugorzędowy. Wśród pozostałych wymienionych wyników znalazły się czas do swobodnego unoszenia kończyn górnych, wymioty, stosowanie leków przeciwbólowych i powikłania. [1]

W grupie ERAS swobodne unoszenie kończyn górnych osiągano po 2,3 dnia, w porównaniu z 5,5 dnia w grupie porównawczej (P<0,001). W dniach pooperacyjnych 1., 2. i 3. wyniki bólu były istotnie niższe, a wskaźnik codziennego funkcjonowania istotnie wyższy. Abstrakt nie podaje jednak konkretnych wyników punktowych, użytych skal, wielkości efektu ani przedziałów ufności dla tych rezultatów. Podaje także zużycie opioidów 7,1 mg wobec 46,2 mg (P=0,018), ale nie określa, jakiego przelicznika równoważności opioidów ani jakiego okresu zbierania danych dotyczą te wartości.

Wyniki te opisują różne aspekty. Swobodne unoszenie ramion nie oznacza braku bólu, samodzielnego wykonywania wszystkich zwykłych czynności, powrotu do pracy lub ćwiczeń ani zakończenia gojenia tkanek. Wartości zużycia opioidów nie da się na podstawie abstraktu przeliczyć na ekwiwalenty morfiny i nie oznaczają, że pacjenci z grupy ERAS nie przyjmowali opioidów.

Co można, a czego nie można wywnioskować z tego porównania

Autorzy nie stwierdzili różnicy w powikłaniach ani kosztach hospitalizacji między grupami. Badanie obejmujące 122 osoby nie dowodzi, że ścieżka zapobiega powikłaniom ani że ryzyko jest identyczne: przy takiej liczebności mogą nie zostać wykryte rzadkie zdarzenia, a abstrakt nie podaje ich liczby ani przedziałów ufności. Nie zawiera również wystarczających szczegółów, by ocenić ukrycie przydziału, zaślepienie, przestrzeganie ścieżki, dokładny zakres opieki porównawczej ani sposób postępowania z brakującymi wynikami.

Istnieje zastrzeżenie dotyczące klasyfikacji. PubMed opisuje artykuł jako randomizowane badanie kontrolowane, natomiast czasopismo nadaje mu poziom dowodów IV. Obie klasyfikacje podano w źródłach; bez pełnego opisu metod nie można tu wyjaśnić rozbieżności. Wynik jest obiecującym bezpośrednim dowodem, ale należy go traktować jako wczesne badanie, a nie ustaloną miarę tego, czego może oczekiwać każdy pacjent lub każda klinika.

Co wnosi osobna kohorta z wynikami zgłaszanymi przez pacjentów

Stahl i współpracownicy obserwowali kolejnych pacjentów w jednym ośrodku od kwietnia 2021 r. do sierpnia 2022 r. Spośród rozważanych pacjentów wykluczono dwie osoby z powodu rewizji operacyjnej i jedną z powodu niekompletnego kwestionariusza; uwzględniono 48 osób. Wykluczenie osób po rewizji lub z niepełnymi danymi może ograniczać reprezentatywność wyników. Niemal połowa zabiegów to powiększenia piersi, 35% stanowiły redukcje, a około 17% korekty ginekomastii; u 23% pacjentów wykonano mastopeksję, a 69% zabiegów obejmowało dodatkową operację, taką jak liposukcja. Kategorie mogły się nakładać. Była to kohorta złożona z pacjentów po różnych zabiegach, a nie kontrolowane badanie obejmujące wyłącznie powiększenie piersi. [2]

W całej tej zróżnicowanej kohorcie pacjenci zgłaszali możliwość wykonywania większości codziennych czynności w ciągu pięciu dni. W artykule podano, że 71% wykonywało większość czynności wcześniej, niż się spodziewało (P<0,001); abstrakt osobno stwierdza, że 88% mogło wykonywać codzienne czynności wcześniej, niż oczekiwało. Te odsetki odnoszą się do różnych podsumowań przedstawionych w artykule i nie należy łączyć ich w jeden wynik. Pełny tekst opisuje stopniowy powrót do poszczególnych czynności: najpierw chodzenie po domu i wchodzenie po schodach; następnego dnia ubieranie się i spacer na zewnątrz; drugiego dnia gotowanie i prysznic; około czwartego dnia prace domowe i zakupy; około piątego dnia prowadzenie samochodu. Są to grupowe deklaracje z kohorty obejmującej różne zabiegi, a nie instrukcja ani harmonogram dla konkretnej osoby.

Opis ścieżki zastosowanej w kohorcie pomaga zrozumieć, jak mogą współdziałać elementy ERAS, ale nie pozwala oddzielić ich efektów. Przed operacją pacjenci odbywali co najmniej dwie konsultacje i otrzymywali pisemne instrukcje dotyczące przygotowania oraz rekonwalescencji. Zamiast znieczulenia ogólnego stosowano sedację, blokady nerwów międzyżebrowych i znieczulenie miejscowe; metody te miały pomagać kontrolować ból i wspierać opiekę ambulatoryjną. Podczas operacji komunikacja, ogrzewanie pacjenta i plan znieczulenia służyły poprawie komfortu i utrzymaniu temperatury. Po zabiegu zachęcano do wczesnego chodzenia, a wypis zależał od tolerowania jedzenia, oddania moczu, samodzielnego chodzenia oraz braku nieakceptowalnego bólu lub nudności. Pisemne zalecenia, zaplanowane kontrole, telefoniczny kontakt z chirurgiem i telefon w dniu zabiegu zapewniały możliwość zadawania pytań po wypisie. Są to elementy protokołu ośrodka, a nie dowód, że każdy z nich przyspiesza rekonwalescencję, ani standard, który powinien dotyczyć każdej osoby.

Przed operacją pacjenci szacowali, kiedy spodziewają się móc wykonywać poszczególne czynności; następnie w pierwszym tygodniu zgłaszali, kiedy poczuli się na siłach je wykonywać. Skala obejmowała wartości od 0 (dzień operacji) do 8 (po upływie tygodnia). Artykuł podaje mediany i rozstępy międzykwartylowe (IQR), a nie uniwersalną datę powrotu do sprawności. Mediana powrotu do zwykłych codziennych czynności wynosiła 2 dni po powiększeniu piersi (IQR 1–2), 2 dni po redukcji (IQR 1–3) i 2 dni po operacji ginekomastii (IQR 1–2). Kategoria powiększenia piersi obejmowała zabiegi wyłącznie z implantami, wyłącznie z przeszczepem tłuszczu oraz zabiegi łączone; podane czasy nie dotyczą zatem wyłącznie pacjentów z implantami. W tej łącznej kategorii mediana wyniku kwestionariusza dotyczącego prowadzenia samochodu na dystansie do 50 km wynosiła 5 (IQR 2–8). Ponieważ wartość 8 oznacza „po upływie tygodnia”, górny kwartyl obejmuje czas dłuższy niż tydzień i nie wskazuje dokładnego powrotu ósmego dnia. Mediana wyniku dla prac domowych wynosiła 5 (IQR 4–5), a dla zakupów 4 (IQR 3–5). Są to samoopisowe podsumowania grupy w ramach tej ścieżki i w tym ośrodku; nie określają gotowości do pracy, ćwiczeń ani podróży. W badaniu satysfakcję mierzono modułami BREAST-Q lub BODY-Q, których wyniki po transformacji Rascha mieszczą się w zakresie 0–100; wyższy wynik oznacza większą satysfakcję. Kwestionariusze satysfakcji wypełniano co najmniej cztery tygodnie po operacji, natomiast kwestionariusz rekonwalescencji — dziesięć dni po zabiegu. Wyniki satysfakcji nie są skalą bólu ani czasu powrotu do sprawności.

Badanie nie wykazało istotnej statystycznie różnicy w satysfakcji po operacji między 12% osób, których rekonwalescencja trwała dłużej, niż oczekiwano, a 88% osób wracających do sprawności zgodnie z oczekiwaniami lub szybciej (P=0,180). Autorzy podają, że umiarkowane lub bardzo duże obawy dotyczące sedacji świadomej zmniejszyły się z 17% przed operacją do 4% po niej (P<0,001). Ponieważ nie było grupy porównawczej, obserwacje te nie dowodzą, że ERAS spowodował określony przebieg aktywności, poziom satysfakcji lub zmianę lęku. Autorzy podają mediany codziennej aktywności dla poszczególnych rodzajów zabiegów, ale projekt kohortowy nie pokazuje, jak te same osoby wracałyby do sprawności w innej ścieżce opieki.

Dlaczego zalecenia dotyczące rekonstrukcji są tylko pośrednim kontekstem

Przegląd konsensusu poparty przez ERAS Society dotyczył opieki okołooperacyjnej przy rekonstrukcji piersi. Panel uwzględniał metaanalizy, badania randomizowane i duże kohorty prospektywne, gdy były dostępne; w przypadku braku mocniejszych dowodów korzystał z mniejszych lub retrospektywnych badań. Opracował zalecenia obejmujące 18 elementów ścieżki, w tym ograniczające opioidy strategie uśmierzania bólu, krótszy okres głodzenia i wczesne karmienie, zmniejszanie nudności i bólu, zapobieganie hipotermii oraz wczesne uruchamianie. Autorzy zaznaczyli, że wysokiej jakości badania właściwe dla rekonstrukcji stanowiły podstawę tylko części zaleceń; w odniesieniu do wielu elementów korzystano z dowodów niższego poziomu lub ekstrapolowano wyniki z innych populacji. [3]

Rekonstrukcja po operacji z powodu nowotworu może obejmować mastektomię, płaty tkankowe, leczenie onkologiczne i potrzeby związane z monitorowaniem, które nie dotyczą rutynowego estetycznego powiększenia piersi. Przegląd konsensusu może pomóc wyjaśnić, dlaczego skoordynowana ścieżka obejmuje wiele elementów, ale nie jest badaniem estetycznego powiększenia piersi, nie dostarcza oszacowań rekonwalescencji po takim zabiegu ani nie dowodzi tych samych efektów.

Pytania do omówienia podczas planowania rekonwalescencji

Poproś o szczegółowy kosztorys rozdzielający zabieg, znieczulenie, kontrole i ewentualną dodatkową opiekę, ponieważ strony z cenami mogą opisywać inny zakres; jako punkt wyjścia do pytań, a nie wycenę kliniczną, zobacz koszt powiększenia piersi w Turcji. Jeśli proponowany jest pakiet, poproś zespół kliniczny o pisemne potwierdzenie, które konsultacje, opieka po zabiegu i kontrole są w nim faktycznie uwzględnione; informacje o pakiecie powiększenia piersi nie dowodzą, że obejmuje on elementy ERAS lub określoną usługę rekonwalescencyjną.

• Które elementy proponowanej ścieżki będą stosowane w moim przypadku i dlaczego?
• Jaki plan uśmierzania bólu przewidziano, także na wypadek niewystarczającej kontroli bólu lub działań niepożądanych leków?
• Jakie ruchy ramion i górnej części ciała są zalecane lub ograniczone i jak zalecenia będą się zmieniać z upływem czasu?
• Jakie konkretne objawy powinny skłonić do telefonu, pilnej oceny lub wezwania pomocy i kto jest dostępny poza zwykłymi godzinami pracy?
• Jakie kryteria będą decydować o prowadzeniu samochodu, pracy, podnoszeniu ciężarów, ćwiczeniach i podróży? Jak na zalecenia wpływają mój zabieg, stan zdrowia, leki i planowana podróż?
• Jakie kontrole zaplanowano po wypisie i jak skontaktować się z zespołem klinicznym, jeśli rekonwalescencja będzie przebiegać inaczej, niż oczekiwano?

Badania nie określają bezpiecznej daty podróży, powrotu do pracy ani uniwersalnego harmonogramu ćwiczeń. Takie decyzje wymagają porady zespołu prowadzącego, który uwzględni rzeczywisty zakres operacji i indywidualny przebieg rekonwalescencji. Just Clinic Istanbul jest niezależną platformą marketingową i pozyskiwania zapytań, a nie podmiotem leczniczym ani pośrednikiem turystyki medycznej. Zapytania mogą być udostępniane upoważnionym partnerom ochrony zdrowia za zgodą osoby, której dotyczą.

Powiązane informacje

Przeczytaj także badania dotyczące wielomodalnego łagodzenia bólu po powiększeniu piersi. Zobacz również osobne omówienie pytań o bezpieczeństwo powiększenia piersi w Turcji.

Piśmiennictwo

1. Xia Z, Chen Y, Xie J, Zhang W, Tan L, Shi Y, Liu J, Wang X, Tan G, Zeng A. Faster Return to Daily Activities and Better Pain Control: A Prospective Study of Enhanced Recovery After Surgery Protocol in Breast Augmentation. Aesthetic Plastic Surgery. Po raz pierwszy opublikowano online 24 lipca 2023 r.; 47(6):2261–2267, grudzień 2023 r. doi: 10.1007/s00266-023-03504-x. PMID: 37488312.
2. Stahl S, Santos Stahl A, Feng Y-S, Estler A, Buiculescu F, Seabra Robalo Gomes Jorge AC. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Pathways for Aesthetic Breast Surgery: A Prospective Cohort Study on Patient-Reported Outcomes. Aesthetic Plastic Surgery. Po raz pierwszy opublikowano online 1 czerwca 2023 r.; 48(2):84–94, styczeń 2024 r. doi: 10.1007/s00266-023-03392-1. PMID: 37261492. Pełny tekst: PMC10234236.
3. Temple-Oberle C, Shea-Budgell MA, Tan M, Semple JL, Schrag C, Barreto M, Blondeel P, Hamming J, Dayan J, Ljungqvist O; ERAS Society. Consensus Review of Optimal Perioperative Care in Breast Reconstruction: Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) Society Recommendations. Plastic and Reconstructive Surgery. Maj 2017; 139(5):1056e–1071e. doi: 10.1097/PRS.0000000000003242. PMID: 28445352. Pełny tekst: PMC9074892.