Recupero ottimizzato dopo sleeve gastrectomy: la dimissione precoce è solo una parte del recupero

Il recupero ottimizzato dopo un intervento (ERAS) è un percorso pianificato che comprende assistenza prima, durante e dopo l’operazione. In genere combina più misure volte a ridurre lo stress chirurgico evitabile, controllare i sintomi e aiutare il paziente a recuperare la funzione. Poiché il percorso è un insieme di interventi, confrontare ERAS con l’assistenza abituale non permette di stabilire quale singola misura abbia prodotto la differenza.

Per la sleeve gastrectomy laparoscopica, diversi studi randomizzati riportano degenze più brevi o una preparazione alla dimissione più precoce con ERAS. Gli studi sono relativamente piccoli, adottano protocolli diversi e misurano il recupero in modi differenti. Offrono evidenze utili sul recupero precoce in ospedale, ma non fissano una data garantita di dimissione, non dimostrano il recupero completo né che ogni centro riprodurrà gli stessi risultati.

Come funziona un percorso di recupero ottimizzato

ERAS è un percorso coordinato, non un singolo trattamento. A seconda del protocollo locale può comprendere preparazione e formazione prima dell’intervento, pianificazione di anestesia e analgesia, prevenzione della nausea, gestione di liquidi e alimentazione, mobilizzazione precoce e criteri chiari per dimissione e follow-up. Componenti e tempistiche specifiche variano tra ospedali e studi.

L’effetto previsto è cumulativo: evitare digiuno o accessi non necessari, controllare dolore e nausea, favorire movimenti e alimentazione sicuri e pianificare i controlli può aiutare una persona a raggiungere prima le tappe del recupero. Gli studi sulla sleeve hanno valutato nel loro insieme i protocolli assegnati. Non isolano l’effetto di un singolo farmaco, obiettivo di mobilizzazione o altra componente.

Che cosa hanno rilevato gli studi randomizzati specifici sulla sleeve

In un centro di chirurgia elettiva ad Auckland, in Nuova Zelanda, Lemanu e colleghi hanno randomizzato persone sottoposte a sleeve gastrectomy laparoscopica primaria tra agosto 2011 e maggio 2012 a un percorso ERAS o all’assistenza abituale del centro. Gli interventi di revisione della sleeve erano esclusi. Dei 106 pazienti randomizzati, 78 sono entrati nell’analisi finale randomizzata (40 ERAS, 38 assistenza abituale); altri 38 pazienti del periodo 2006–2010 sono stati selezionati come controlli storici appaiati per propensity score, per un totale di 116 analizzati nei tre gruppi, non 116 randomizzati. Il pacchetto ERAS iniziava prima dell’intervento e proseguiva per 30 giorni. Tra gli esempi figuravano educazione strutturata e definizione di obiettivi, liquidi chiari fino a due ore prima dell’operazione, anestesia standardizzata e prevenzione multimodale dei sintomi, alimentazione orale e mobilizzazione due ore dopo il rientro in reparto, telefonate di controllo dopo la dimissione e visita a due settimane. L’assistenza abituale dipendeva dai singoli chirurghi e anestesisti. Entrambi i gruppi randomizzati seguivano gli stessi criteri predeterminati di dimissione: analgesia adeguata con farmaci orali non oppioidi, assenza di problemi della ferita o complicanze, parametri osservati stabili secondo criteri specificati, capacità di camminare, bere un litro d’acqua entro 24 ore e tollerare liquidi per bocca. La degenza mediana per il ricovero chirurgico era un giorno con ERAS, due con assistenza abituale contemporanea e tre nei controlli storici; i confronti ERAS avevano P<0,001 e il confronto assistenza abituale vs storica P=0,010. Le riammissioni entro 30 giorni erano otto in ciascun gruppo; non sono state rilevate differenze statisticamente significative tra gruppi per complicanze o affaticamento (misurato con Surgical Recovery Scale prima dell’intervento e ai giorni 1, 7 e 14). Il piccolo studio non era progettato per escludere danni rari. Il confronto storico non era randomizzato ed era vulnerabile ai cambiamenti nel tempo; gli autori riferivano inoltre cecità limitata e che il gruppo di assistenza abituale riceveva complessivamente il 29% delle componenti ERAS, con conseguente sovrapposizione tra gruppi. Dei 106 pazienti randomizzati, 78 sono entrati nell’analisi finale dopo esclusioni successive alla randomizzazione, circostanza che può incidere sull’interpretazione. [1]

Un successivo studio randomizzato monocentrico in un centro bariatrico statunitense accreditato e ad alto volume ha assegnato 130 pazienti (65 per gruppo) all’assistenza standard oppure a un regime farmacologico ERAS volto a ridurre dolore, nausea e vomito postoperatori. Il tempo mediano per soddisfare la misura di idoneità alla dimissione dello studio era 28,0 ore con ERAS e 44,4 ore con assistenza standard (P=0,001). La dimissione effettiva il primo giorno postoperatorio avveniva nel 38,5% contro 15,4% (P<0,05). Meno pazienti ERAS usavano oppioidi in reparto (72,3% contro 95,4%; P<0,001) e i punteggi massimi del dolore erano inferiori, anche se l’abstract non ne fornisce i valori numerici. L’uso di antiemetici di salvataggio non differiva. Eventi avversi, riammissioni e accessi al pronto soccorso entro 30 giorni non differivano statisticamente tra i gruppi. La tappa di idoneità non equivale alla dimissione effettiva e nessuna delle due misura il recupero completo a domicilio. Le caratteristiche demografiche e le comorbilità al basale non differivano tra i gruppi. L’abstract non fornisce criteri di dimissione dettagliati né intervalli di confidenza per questi esiti. [2]

Uno studio randomizzato monocentrico turco, condotto da gennaio 2020 a marzo 2021, comprendeva 96 pazienti: 49 assegnati a ERAS e 47 all’assistenza tradizionale. L’età media era rispettivamente 37,47 ± 10,11 e 35,77 ± 9,62 anni. La degenza media era 30,46 ± 11,26 ore contro 52,02 ± 6,63 ore (P=0,001). I punteggi del dolore su scala analogica visiva (VAS) e quelli dell’impatto della nausea/vomito postoperatori erano inferiori a 2 e 12 ore nel gruppo ERAS. L’abstract non specifica gli estremi della VAS né associa chiaramente ciascuno dei quattro valori P riportati alle singole misure; non vengono quindi dedotti punteggi o valori P specifici per esito. Le riammissioni d’emergenza entro 30 giorni non differivano statisticamente (P=0,498). L’abstract descrive un cieco limitato: un chirurgo senior era in cieco durante il periodo pre e postoperatorio, un altro no; non fornisce intervalli di confidenza né dettagli sufficienti per confrontare tutte le componenti dei protocolli con gli altri studi. [3]

Idoneità alla dimissione e recupero non sono la stessa cosa

La durata della degenza è una misura organizzativa: registra il tempo trascorso in ospedale. L’idoneità alla dimissione è una tappa definita dallo studio o dall’équipe. Nessuna delle due misura direttamente come una persona si sentirà e funzionerà nelle settimane seguenti, se i sintomi ricompariranno dopo la dimissione o quando potrà riprendere in sicurezza le attività abituali.

Lo studio Papasavas è utile per comprendere la distinzione: il tempo mediano all’idoneità alla dimissione era circa 28 ore nel gruppo ERAS, mentre il 38,5% — non tutti — veniva effettivamente dimesso il primo giorno. Lo studio Lemanu riportava la degenza mediana, non una data universale di dimissione. Quello di Demirpolat riportava le ore medie in ospedale. Sono esiti diversi e non vanno combinati come se fossero un’unica misura standardizzata.

Prima della dimissione, l’équipe valuta le condizioni della singola persona e il percorso locale. Un abstract di ricerca potrebbe non elencare ogni criterio del centro partecipante. Una dimissione precoce da sola non garantisce controllo adeguato di dolore o nausea, idratazione, recupero senza complicanze, dimestichezza con la dieta postoperatoria o accesso ai controlli.

Che cosa possono e non possono mostrare i risultati di sicurezza

Gli studi non riportavano differenze statisticamente significative nelle riammissioni, nelle complicanze o negli accessi urgenti misurati. Ciò non dimostra equivalenza tra gli approcci né esclude eventi rari. Con 96, 116 o 130 partecipanti analizzati, questi studi avevano capacità limitata di rilevare differenze piccole in esiti poco comuni. L’assenza di una differenza significativa va interpretata insieme a dimensioni del campione, periodo di osservazione e specifico esito misurato.

Uno studio retrospettivo più ampio, specifico per la sleeve, ha confrontato 789 pazienti prima e 1.199 dopo l’introduzione di un percorso. Dopo aggiustamento, la degenza media era inferiore del 18% nel periodo ERAS successivo (IC 95% 14–22%; P<0,001) e gli equivalenti di morfina in milligrammi degli oppioidi postoperatori erano inferiori del 61% (IC 95% 57–65%; P<0,001). I costi diretti erano stimati inferiori di 155 dollari per caso, ma l’intervallo di confidenza variava da una riduzione di 358 dollari a un aumento di 48; la differenza non era statisticamente significativa (P=0,133). Le riammissioni entro 30 giorni erano il 3,8% prima e il 3,0% dopo l’introduzione (OR 0,81; IC 95% 0,49–1,35; P=0,413). Lo studio riguarda la sleeve ma non è randomizzato: i gruppi appartenevano a periodi diversi, quindi cambiamenti nel tempo e altri fattori confondenti possono spiegare parte delle differenze osservate. Non dimostra che ERAS le abbia causate. [4]

Come si inseriscono le evidenze bariatriche più ampie

L’aggiornamento 2021 della ERAS Society riguarda l’assistenza perioperatoria nella chirurgia bariatrica in generale, non la sola sleeve gastrectomy. La ricerca bibliografica arrivava a dicembre 2020 e usava la valutazione GRADE; gli autori notavano che la qualità delle evidenze per molti interventi ERAS in chirurgia bariatrica restava relativamente bassa e che alcune pratiche dovevano essere estrapolate da altri interventi. Può orientare la progettazione di un percorso, ma non è uno studio sulla sola sleeve e non garantisce un esito individuale. [5]

Analogamente, una coorte retrospettiva di 435 pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica laparoscopica primaria ha confrontato assistenza convenzionale nel 2014–2015 ed ERAS nel 2016–2017. La degenza media era 2,2 ± 0,9 contro 4,0 ± 2,6 giorni; la dimissione il primo giorno postoperatorio avveniva nel 15,2% contro 1%. Le complicanze entro 30 giorni erano il 2,1% contro l’8,6%, le riammissioni l’1,3% contro il 4,5%. Lo studio comprendeva procedure bariatriche diverse, periodi di calendario distinti e non era randomizzato. I valori non vanno presentati come effetti specifici della sleeve né come prova causale. [6]

Domande da discutere con l’équipe che ti segue

• Quali componenti del percorso sono previste per me e quali sono standard in questo centro?
• Come verranno valutati prima della dimissione dolore, nausea, assunzione di liquidi, mobilità e dieta postoperatoria?
• Che cosa intende questa équipe per “idoneità alla dimissione” e come decide se il recupero è più lento del previsto?
• Chi devo contattare dopo la dimissione e quali controlli sono previsti se compaiono sintomi o dubbi?
• Come pianificare l’assenza dal lavoro e dagli altri impegni, considerando che la durata della degenza non misura il recupero completo?

Se sorgono dubbi sul recupero, chiedi tempestivamente un parere al servizio che ti segue; una sintesi di ricerca non può valutare i sintomi né stabilire se servano cure urgenti.

Estensione dell’intervento e servizi inclusi nel preventivo incidono sui confronti dei costi; chiedi per iscritto procedura prevista e prestazioni comprese. La nostra guida al costo della sleeve gastrectomy in Turchia offre contesto commerciale, ma non determina idoneità clinica o spesa individuale.

Nel discutere il percorso, chiarisci anche chi ti contatterà dopo la dimissione, come raggiungere il servizio che ti segue e quali controlli siano inclusi. I dettagli del pacchetto sleeve gastrica descrivono un’offerta commerciale, non dimostrano che una specifica modalità di follow-up sia clinicamente appropriata.

Limiti e conclusioni

Gli studi randomizzati specifici sulla sleeve suggeriscono con coerenza una preparazione alla dimissione più precoce o degenza più breve, con alcune evidenze di minore dolore iniziale, nausea o uso di oppioidi. Hanno valutato pacchetti ed esiti diversi, quindi i numeri non sono intercambiabili. Sono troppo piccoli per escludere differenze modeste in complicanze rare e gli abstract non riportano sempre dettagli completi di protocollo, intervalli di confidenza o criteri di dimissione. I confronti retrospettivi aggiungono confondimento legato al tempo e alla composizione dei gruppi.

ERAS si interpreta meglio come un percorso assistenziale strutturato, adattato e realizzato dall’équipe che segue la persona. La dimissione precoce può essere un segnale di progresso all’interno del percorso; non garantisce un recupero senza complicanze, l’idoneità al lavoro o ai viaggi né la superiorità delle cure di un centro specifico.

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Riferimenti

1. Lemanu DP, Singh PP, Berridge K, Burr M, Birch C, Babor R, MacCormick AD, Arroll B, Hill AG. Randomized clinical trial of enhanced recovery versus standard care after laparoscopic sleeve gastrectomy. British Journal of Surgery. 2013;100(4):482–489. Pubblicato online il 21 gennaio 2013. doi: 10.1002/bjs.9026. PMID: 23339040.
2. Papasavas P, Seip RL, McLaughlin T, Staff I, Thompson S, Mogor I, Sweeney J, Gannon R, Waberski W, Tishler D. A randomized controlled trial of an enhanced recovery after surgery protocol in patients undergoing laparoscopic sleeve gastrectomy. Surgical Endoscopy. 2023;37(2):921–931. Pubblicato online il 1° settembre 2022. doi: 10.1007/s00464-022-09512-3. PMID: 36050610.
3. Demirpolat MT, Şişik A, Yildirak MK, Basak F. Enhanced Recovery After Surgery Promotes Recovery in Sleeve Gastrectomy: A Randomized Controlled Trial. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. 2023;33(5):452–458. Pubblicato online il 26 dicembre 2022. doi: 10.1089/lap.2022.0494. PMID: 36576984.
4. Sapin A, Hilden P, Cinicolo L, Stein J, Turner A, Pitera R, Yodicei P, Paragi PR. Enhanced recovery after surgery for sleeve gastrectomies: improved patient outcomes. Surgery for Obesity and Related Diseases. 2021;17(9):1541–1547. Pubblicato online il 3 maggio 2021. doi: 10.1016/j.soard.2021.04.017. PMID: 34120829.
5. Stenberg E, dos Reis Falcão LF, O’Kane M, Liem R, Pournaras DJ, Salminen P, Urman RD, Wadhwa A, Gustafsson UO, Thorell A. Guidelines for Perioperative Care in Bariatric Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society Recommendations: A 2021 Update. World Journal of Surgery. 2022;46(4):729–751. Pubblicato online il 4 gennaio 2022; dichiarazione sui conflitti d’interesse corretta online il 29 gennaio 2022 (pagina del fascicolo 752). doi: 10.1007/s00268-021-06394-9. PMID: 34984504; PMCID: PMC8885505.
6. Zhou B, Ji H, Liu Y, Chen Z, Zhang N, Cao X, Meng H. ERAS reduces postoperative hospital stay and complications after bariatric surgery: A retrospective cohort study. Medicine (Baltimore). 2021;100(47):e27831. Pubblicato il 24 novembre 2021. doi: 10.1097/MD.0000000000027831. PMID: 34964750; PMCID: PMC8615334.