حصار المستوى بين العضلة المستعرضة للبطن والعضلة المائلة الداخلية (TAP) لتسكين الألم بعد شد البطن: ما الذي تثبته الأدلة؟

قد تتضمن عملية شد البطن (رأب البطن) شقاً طويلاً وإزالة الجلد والدهون الزائدين، وأحياناً شد عضلات البطن. وقد يجعل الألم بعد الجراحة الحركة والتنفس العميق صعبين. وحصار المستوى بين العضلة المستعرضة للبطن والعضلة المائلة الداخلية (TAP) تقنية تخدير ناحي يُقصد بها تخدير الأعصاب التي تغذي الجزء الأمامي والجانبي من جدار البطن. والسؤال العملي هو ما إذا كانت إضافة هذا الحصار إلى خطة تسكين الألم الأوسع تجعل التعافي أكثر راحة، وما الذي تستطيع الأبحاث المتاحة إثباته فعلاً.

ما الذي وجدته الأدلة؟

المصدر الأكثر صلة مباشرة مراجعة منهجية وتحليل تلوي أجراهما طه وزملاؤه عام 2023. وشملت ثماني دراسات عن شد البطن: خمس تجارب عشوائية وثلاث دراسات رصدية. وفي خمس دراسات أبلغت عن الزمن حتى أول مسكن، شملت 244 شخصاً، انتظرت مجموعات TAP في المتوسط 5.01 ساعات إضافية قبل طلب دواء للألم مقارنة بمجموعات المقارنة (فاصل الثقة 95%: 0.90 إلى 9.11 ساعات؛ p=0.02). وهذا متوسط عبر الدراسات، وليس وعداً بأن شخصاً بعينه لن يشعر بالألم خمس ساعات إضافية.^[1]

وجدت المراجعة أيضاً حالات أقل من الغثيان أو القيء بعد الجراحة في مجموعتي TAP ضمن دراستين (نسبة الأرجحية 0.18؛ فاصل الثقة 95%: 0.04 إلى 0.90؛ p=0.04). لكن خمس دراسات أبلغت عن إجمالي استخدام الأفيونات لم تظهر فرقاً ذا دلالة إحصائية (فرق المتوسط −20.54 ملغ؛ فاصل الثقة 95%: −46.89 إلى 5.81؛ p=0.13). ويشمل فاصل الثقة احتمال عدم وجود فرق، لذلك لا تثبت النتيجة أن حصار TAP يخفض إجمالي استهلاك الأفيونات. وصياغة ملخص المراجعة عن نتيجة التوقيت متعارضة داخلياً؛ لكن قسم النتائج والتقدير المجمع يشيران إلى تأخر الوقت حتى أول مسكن مع TAP، وهو التفسير المعتمد هنا.

موضع حصار TAP ضمن خطة تسكين الألم

يُحقن المخدر في المستوى اللفافي بين العضلة المستعرضة للبطن والعضلة المائلة الداخلية، فيعطل مؤقتاً الإشارات الحسية في الأعصاب التي تغذي جدار البطن. ولا يزيل سبب الألم الجراحي، ولا يخدر كل مصادر الانزعاج، ولا يحل محل الخطة الأوسع للتخدير والعناية بعد الجراحة. وقد يُجرى الحصار بتوجيه الموجات فوق الصوتية أو، في بعض الدراسات، عبر مدخل جراحي مباشر؛ كما تختلف التوقيتات والطرق والمخدرات الموضعية والأدوية الإضافية بين البروتوكولات.

وهذا الاختلاف مهم. فحصار TAP أحد الخيارات الممكنة ضمن تسكين متعدد الوسائط، قد يجمع التخدير الناحي مع أدوية وتدابير أخرى يختارها الفريق السريري. ولا تحدد المراجعة نظاماً واحداً مثالياً للجميع، ولا تبين أن كل مريض يحتاج إلى الحصار. وينبغي تأكيد أي خطة تخدير مقترحة مع المهنيين الصحيين المسؤولين.

ما الدراسات التي شملتها المراجعة؟

اتبع طه وزملاؤه إرشادات الإبلاغ PRISMA وبحثوا في MEDLINE وEmbase وGoogle Scholar وCINAHL وسجل كوكرين المركزي للتجارب المضبوطة، وكذلك ClinicalTrials.gov. واقتصر البحث على الدراسات باللغة الإنجليزية حتى 4 مارس 2023. وشملت الدراسات المؤهلة مقارنة حصار TAP بعدمه لدى أشخاص خضعوا لشد البطن؛ وكان مسموحاً بإجراء شفط الدهون أيضاً، كما أمكن إدراج الطرق الموجهة بالموجات فوق الصوتية والطرق المباشرة. واستخدم المؤلفون نموذج التأثيرات العشوائية، وقيّموا الدراسات الرصدية بمقياس نيوكاسل–أوتاوا والتجارب العشوائية بأداة كوكرين لمخاطر التحيز.^[1]

نُشرت الدراسات الثماني المشمولة بين 2010 و2021. وتناولت شد البطن التقليدي والإجراءات المصحوبة بتقريب العضلتين المستقيمتين ورأب البطن مع شفط الدهون. ويسرد جدول المراجعة مخدرات موضعية ومجموعات مقارنة مختلفة، منها المحلول الملحي والارتشاح بالمخدر الموضعي وأساليب حصار عصبي أخرى. ويعرض الجدول أحجام المجموعات لكل دراسة؛ لكنه لا يقدم مجموعاً واحداً للمشاركين في كل النتائج، إذ لم تسهم جميع الدراسات ببيانات في كل تحليل. وأسهمت خمس دراسات في تحليل الزمن حتى أول مسكن (244 مشاركاً)، وخمس في إجمالي الأفيونات، واثنتان في الغثيان أو القيء، وأبلغت خمس عن درجات الألم باستخدام مقاييس مختلفة.

تجربة عشوائية بثلاث مجموعات

إحدى الدراسات الأصلية التي ضمتها المراجعة هي تجربة سلامة العشوائية في جامعة طنطا بمصر. وكانت دراسة استباقية عشوائية بمركز واحد أجريت عبر قسم التخدير والعناية المركزة الجراحية بجامعة طنطا، واستقبلت المشاركات بين نوفمبر 2016 وديسمبر 2017. وشملت 90 امرأة أعمارهن 25–50 عاماً وحالتهن الجسدية ASA من الدرجة I أو II، ووزعتهن على ثلاث مجموعات تضم كل منها 30: تسريب محلول ملحي في الجرح كمجموعة ضبط، أو حصار TAP مستمر ثنائي الجانب بتوجيه الموجات فوق الصوتية مع ليفوبوبيفاكايين 0.25%، أو تسريب مستمر لليفوبوبيفاكايين 0.25% في الجرح. واستبعدت الدراسة، ضمن فئات أخرى، من تجاوز مؤشر كتلة الجسم لديهن 35 كغ/م²، أو لديهن مرض كبدي أو حساسية لأدوية الدراسة أو استعمال مزمن للأفيونات قبل الجراحة. وكانت النتيجة الأساسية استخدام المورفين خلال أول 48 ساعة؛ كما سجل الباحثون مقياس التقدير الرقمي NRS (0 = لا ألم، و10 = ألم شديد لا يُحتمل) في الراحة ومع الحركة، والزمن إلى الجرعة الأولى من المورفين، والزمن إلى أول مشي.^[2]

بلغ متوسط استخدام المورفين خلال 48 ساعة 61.9 ± 12.8 ملغ في مجموعة المحلول الملحي الضابطة، و18.9 ± 8.1 ملغ في مجموعة TAP، و21.5 ± 9.5 ملغ في مجموعة تسريب الجرح (p=0.001 إجمالاً). ولم يكن الفرق بين TAP وتسريب الجرح ذا دلالة (p=0.259). وأخر كلا النظامين الفعالين الجرعة الأولى من المورفين مقارنة بالضبط: 8.9 ± 1.4 ساعة مع TAP و6.5 ± 1.7 ساعة مع تسريب الجرح، مقابل 1.2 ± 0.3 ساعة في مجموعة الضبط. وحدث أول مشي بعد 6.9 ± 3.4 ساعة مع TAP و7.8 ± 3.1 ساعة مع تسريب الجرح، مقابل 13.2 ± 4.9 ساعة مع الضبط (p=0.001 كما أُبلغ عنها). وكانت درجات NRS المرتبطة بالحركة أعلى في مجموعة الضبط خلال أول 24 ساعة؛ لكن الملخص لا يورد فروق الدرجات الرقمية المقابلة. وتشير النتائج إلى تفوق طريقتي المخدر الموضعي المستمر على المحلول الملحي في هذه التجربة، لكنها لا تظهر ميزة واضحة لـTAP على تسريب الجرح. ولا تثبت أثراً أوسع أو أطول أمداً في التعافي.

كانت التجربة صغيرة وأجريت في مركز واحد واقتصرت على النساء؛ كما استخدم بروتوكولها قساطر مستمرة لا حقنة واحدة، لذلك لا ينبغي مساواتها بكل تقنيات TAP. ويورد التقرير المتاح المتوسطات والانحرافات المعيارية وقيم p للمقارنات، لكنه لا يقدم فواصل ثقة لفروق المجموعات. كذلك تقارن النتيجة أنظمة كاملة لتسكين الألم، لا أثر الحصار بمعزل عن سائر الرعاية.^[2]

دراسة مقارنة استطلاعية صغيرة

قارنت دراسة فيالا الاستطلاعية 32 مريضاً متتالياً خضعوا لشد البطن، مع شفط دهون الخاصرتين أو بدونه: تلقى 16 حصار TAP مفتوحاً، وتلقى 16 حقنات بجوار العضلة المستقيمة البطنية مع حصار العصبين الحرقفي الأربي والحرقفي تحت المعدة. كما تلقت المجموعتان حقن بوبيفاكايين في تقريب العضلتين المستقيمتين. وخلال أول 16 ساعة بعد الجراحة، بلغ متوسط استهلاك الهيدرومورفون 2.63 ملغ في مجموعة TAP مقابل 4.31 ملغ في مجموعة المقارنة (p=0.024)، وبلغ متوسط الزمن حتى أول طلب لمسكن عند الحاجة 3 ساعات و11 دقيقة مقابل ساعة و27 دقيقة (p=0.022). ولا يقدم ملخص PubMed فواصل ثقة. ولأنها دراسة استطلاعية صغيرة، فهي تقدم دليلاً مقارناً أولياً لا تقديراً حاسماً؛ كما تختلف تقنيتها المفتوحة ومقارنتها عن الحصار المستمر الموجه بالموجات فوق الصوتية الذي اختبرته سلامة.^[3]

كيف نفسر نتائج الألم والأدوية؟

اتجهت نتائج درجات الألم إلى الاتجاه نفسه، لكن تعذر جمعها كمقياس موحد. استخدمت خمسة تقارير مقاييس بصرية أو مقاييس ألم مشابهة، واختلف المقياس وموعد التقييم. فعلى سبيل المثال، أبلغت تجربة عن ألم الساعة 12 بمقياس من 0 إلى 3، بلغ 1.2 مع TAP مقابل 1.5 بدونه (p<0.001). وقاست تقارير أخرى الألم في الراحة أو أثناء الحركة: أبلغ أحدها عن درجات أقل بعد أربع ساعات بمقياس من 11 نقطة، وذكر آخر ألماً أقل أثناء الحركة. ولا يمكن مقارنة هذه النتائج الفردية مباشرة، كما أنها لا توضح شعور شخص بعينه طوال فترة التعافي.

كما أن استخدام المسكنات أعقد من رقم مجمع واحد. فلم تجد خمس دراسات فرقاً ذا دلالة إحصائية في إجمالي الأفيونات، وكان التقدير المجمع غير دقيق. ولم يختلف عدد أقراص الأفيونات دلالةً في الدراستين اللتين أبلغتا عنه (فرق المتوسط −1.53 قرصاً؛ فاصل الثقة 95%: −3.17 إلى 0.12؛ p=0.07). ولم تجد المراجعة تغيراً ذا دلالة في مدة العملية ضمن ثلاث دراسات (فرق المتوسط −30.86 دقيقة؛ فاصل الثقة 95%: −75.80 إلى 14.07؛ p=0.18). ويصف قسم النتائج مدة الإقامة بالمستشفى والحركة على أنهما من النتائج موضع الاهتمام، لكنه لا يقدم تقديراً مجمعاً لأي منهما. لذلك لا ينبغي عرضهما كفوائد مثبتة استناداً إلى هذا التحليل.

القيود والأسئلة التي لم تُحسم

تمثل الدراسات الصغيرة الثماني قاعدة أدلة ضيقة. وكانت ثلاث منها رصدية، ما يجعلها أكثر عرضة لاختلافات بين المرضى الذين تلقوا الحصار والذين لم يتلقوه. وصنفت المراجعة الدراسات الرصدية بسبع نجوم على مقياس نيوكاسل–أوتاوا، ولاحظت ضعف قابلية المقارنة. وفي التجارب العشوائية، حددت المراجعة مخاوف تتعلق بالتعمية: فلم يكن من الممكن عموماً تعمية المشاركين والمهنيين عن الإجراء، كما لم تصف بعض التقارير طريقة تعمية مقيّمي النتائج. وأبلغ المؤلفون أيضاً عن تغاير كبير في عدة مقاييس، منها إجمالي الأفيونات وعدد الأقراص.

لم يوحد الباحثون موضع الحصار أو طريقة توجيهه أو توقيته أو الدواء وجرعته بين الدراسات. واختلفت العمليات والإجراءات المصاحبة ومقاييس الألم ومواعيد تسجيلها. كما اقتصر البحث على الدراسات الإنجليزية وانتهى في مارس 2023، لذا لا تشمل المراجعة الأبحاث اللاحقة. ولا تستطيع تحديد أي نهج TAP هو الأفضل، أو ما إذا كانت الآثار تستمر بعد فترات الملاحظة المبلغ عنها بعد العملية، أو ما إذا كانت النتائج تنطبق على كل بيئة جراحية أو مجموعة مرضى. وهناك حاجة إلى تجارب أكبر وأفضل تصميماً تستخدم تقنيات ونتائج متسقة. وللتخطيط للتكلفة، راجع صفحة تكلفة شد البطن في تركيا؛ فمعلومات السعر لا تشرح كيفية تدبير ألم ما بعد الجراحة.

أسئلة لطرحها على الفريق السريري

• هل يُدرس إجراء حصار TAP في عمليتي، ومن سيجريه؟
• هل سيكون الحصار موجهاً بالموجات فوق الصوتية أم سيُجرى أثناء العملية، وما الفوائد والقيود المتوقعة لهذا النهج؟
• ما تدابير تسكين الألم الأخرى المخطط لها، وكيف ستعمل إلى جانب الحصار؟
• كيف سيُقيّم الألم في الراحة وأثناء الحركة، وما الخطة إذا لم يكن التسكين كافياً؟
• ما الآثار الجانبية أو المخاطر المتعلقة بالأدوية والتخدير الناحي المقترحين لي؟
• ما المراقبة والمتابعة المتاحتان بعد الخروج، وبمن أتصل عند وجود مصدر قلق؟

عند مناقشة الترتيبات العملية، اطلب من المهنيين المسؤولين شرح خطة التخدير والمتابعة مباشرة. وإذا كنت تراجع ما توضحه باقة ما، فقد تساعد معلومات باقة شد البطن على صياغة أسئلة عن المشمولات؛ لكنها لا تثبت أن حصار TAP مشمول أو مناسب. هذه أسئلة للنقاش وليست مشورة طبية شخصية. Just Clinic Istanbul منصة مستقلة للتسويق وتوليد العملاء المحتملين، وليست مقدم رعاية صحية أو وسيطاً للسياحة العلاجية. وقد تُشارك الاستفسارات مع شركاء صحيين معتمدين بموافقتك.

المراجع

1. Taha N, Hodson L, Tong K, Zahari F, Hoo ZL, Wong YW, Rahman S. The Efficacy of the Transversus Abdominis Plane Block in Abdominoplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus. 2023؛ 15(11):e48992. نُشر في 18 نوفمبر 2023. DOI: 10.7759/cureus.48992. PMID: 38111414. سجل PubMed · النص الكامل المفتوح.
2. Eman Ramadan Salama. Post-operative bilateral continuous ultrasound-guided transversus abdominis plane block versus continuous local anaesthetic wound infusion in patients undergoing abdominoplasty. Indian Journal of Anaesthesia. 2018؛ 62(6):449–454. DOI: 10.4103/ija.IJA_221_18. PMID: 29962527. سجل PubMed · النص الكامل المفتوح.
3. Fiala T. Tranversus abdominis plane block during abdominoplasty to improve postoperative patient comfort. Aesthetic Surgery Journal. 2015؛ 35(1):72–80. DOI: 10.1093/asj/sju019. PMID: 25536505. سجل PubMed.