التخدير الموضعي والتعافي بعد رأب الجفن: ما الذي تقيسه الأدلة؟

يُستخدم التخدير الموضعي كثيراً في رأب الجفن العلوي، وأحياناً مع التهدئة؛ وتُجرى بعض العمليات بالتخدير العام. يتوقف الاختيار على العملية المخطط لها والمريض والفريق المعالج. تقيس أبحاث طرق التخدير الموضعي غالباً الحقن نفسه أو الكدمات أو التورم المبكر. ولا تثبت هذه النتائج سرعة عودة المرء إلى العمل أو السفر أو الحكم على المظهر النهائي.

تقارن هذه المراجعة أسئلة درستها تجارب عشوائية صغيرة: هل يؤثر تعديل محلول التخدير بإضافة مادة عازلة أو تغيير ترتيب الحقن في الانزعاج؟ وهل تغير الأداة غير الحادة كدمات موضع الحقن؟ وهل تغير تركيبة المخدر التورم المبكر؟ وليست مقارنة بين التخدير الموضعي والعام ولا يمكنها تحديد النهج المناسب لفرد.

ما الذي تجيب عنه أدلة التخدير الموضعي وما الذي لا تجيب عنه؟

يزيل رأب الجفن العلوي أو يعيد تشكيل أنسجة الجفن العلوي. ويُحقن المخدر الموضعي حول منطقة العملية لتخديرها. وقد يبقى المريض مستيقظاً أو تستخدم التهدئة أيضاً؛ والتهدئة ليست تخديراً عاماً. تحجب المخدرات الموضعية مؤقتاً الإشارات العصبية الناقلة للألم. وتعديل الحموضة بمحلول عازل يرفع pH؛ ومن الناحية الدوائية قد يزيد الجزء القادر على عبور غشاء الخلية العصبية. ويضيّق الإبينفرين (الأدرينالين) الأوعية الدموية موضعياً وقد يبطئ امتصاص المخدر. تختبر التجارب هذه التأثيرات المقترحة في خلطات محددة، وتختلف التركيبات في خصائص أخرى أيضاً. هذه مبررات دوائية، وليست ضماناً لتحسن التعافي؛ ولا ينبغي للمريض خلط المواد أو اختيارها بنفسه. [9] تدرس الأبحاث أدناه التقنية أثناء إجراء جراحة تحت التخدير الموضعي. ولم توزع أي منها المرضى عشوائياً بين التخدير الموضعي والعام، كما لم تثبت أن أحدهما أكثر أماناً إجمالاً.

المخرجات محدودة: تصف درجات الألم أثناء الحقن تجربة قصيرة على مقياس محدد؛ وتصف الصور المقيمة للكدمات تغيرات مرئية مبكرة؛ أما درجات الجراح للنزف أو التورم فلا تعادل التعافي الذي يبلّغ عنه المريض أو مقياساً موحداً للالتئام. ولا ينبغي قراءة الانخفاض في مقياس واحد بوصفه وعداً بتعافٍ أسرع.

تصميم الدراسات وما قاسَته

استخدمت دراسات عدة تصميماً للعينين المتقابلتين: تلقى كل مشارك طريقة على جفن ومقارنة على الجفن الآخر. وقد يضبط ذلك الاختلافات بين المرضى، لكن الجفنين لدى الشخص الواحد ليسا ملاحظتين مستقلتين. ويهم ترتيب الحقن والجانب وتعمية المراقبين ووقت قياس النتائج عند تفسير البيانات.

درس نارفايث وزملاؤه 39 شخصاً خضعوا لرأب الجفن العلوي مع تقديم العضلة الرافعة لعلاج تدلي الجفن، وقارنوا الليدوكايين 1% مع الإبينفرين بعد تعديله بمحلول عازل وبدونه. قيس ألم الحقن بمقياس بصري تناظري (VAS)، كما قيّم النزف والتورم والألم بعد العملية. بلغ متوسط ألم الحقن 4.01 (SD 2.45) للمحلول المعدل و4.49 (SD 2.58) لغير المعدل، ولم يبلغ الفرق العتبة الإحصائية المعتادة (p=.06). ولا يذكر الملخص فروقاً مهمة في النزف أو التورم أو الألم بعد العملية، لكنه لا يقدم تقديراتها العددية أو فواصل الثقة. ولا تطابق فئة المرضى التي جمعت الجراحة التجميلية وعلاج التدلي رأب الجفن العلوي التجميلي وحده. [1]

في تجربة مستقبلية لـ40 مريضاً أجراها أُهانا وزملاؤه، حُقن المخدر في أحد الجفنين ثم أجريت العملية في ذلك الجانب قبل حقن الجانب الآخر لدى مجموعة؛ بينما حُقن الجفنان معاً قبل بدء الجراحة لدى المجموعة الأخرى. قيس الألم بمقياس VAS من 0 إلى 10. في المجموعة المتعاقبة بلغ المتوسط 2.60 (SD 1.84) للجفن الأيمن و3.30 (SD 1.62) للأيسر (p=.035 داخل المجموعة). وفي مجموعة حقن الجانبين أولاً بلغ 2.55 (SD 1.63) و2.80 (SD 1.67؛ p=.258). لم يوجد فرق بين المجموعتين. قد يشير ذلك إلى أثر محتمل لترتيب الحقن الثاني في المجموعة الأولى، لا إلى دليل على أن ترتيباً واحداً يقلل الانزعاج الكلي للجميع. ولا يورد الملخص فواصل ثقة أو حداً أدنى لفرق مهم سريرياً. [2]

تعديل المحلول وترتيب الحقن: الألم نتيجة قصيرة الأمد

وزع فاسوفيتش وزملاؤه عشوائياً 288 مريضاً على تسع مجموعات تركيبة في تصميم يقارن نصفي الوجه لدى المريض نفسه. وشملت التركيبات ليدوكايين أو بوبيفاكايين أو أرتيكايين، مع الإبينفرين أو بدونه، ومع بيكربونات الصوديوم أو من دونها. بعد حقن الجفن الأول والضغط الخفيف خمس دقائق، قيّم المرضى الألم بمقياس وجوه وونغ–بيكر؛ وكرروا التقييم بعد 15 و30 دقيقة. يفيد الملخص بأن ليدوكاييناً معدلاً دون إبينفرين حقق أدنى تقييم أول مقارنة بكل المجموعات الأخرى (p<.05)؛ وبعد 30 دقيقة سجلت ثلاث تركيبات معدلة درجات أدنى من الليدوكايين مع الإبينفرين (p<.05). ولا يقدم الملخص درجات المجموعات المطلقة أو أحجام الأثر أو فواصل الثقة، لذا لا يمكن تقدير الحجم العملي للفروق من الملخص المتاح. تتعلق النتائج بدرجات ألم خلال 30 دقيقة، لا بالتورم بعد العملية أو سلامة التخدير أو العودة إلى النشاط المعتاد. [3]

درجات VAS وWong–Baker هنا تقديرات المرضى وليست قياسات موضوعية. وقد يكون الفرق قابلاً للكشف إحصائياً لكنه متواضعاً للفرد؛ ومن دون حد معلن للأهمية السريرية أو تقدير فاصل، لا ينبغي افتراض أنه سيكون ملحوظاً أو مهماً لكل مريض.

اختيار الإبرة والكدمات المبكرة

وزع يو وزملاؤه عشوائياً 44 امرأة خضعن لرأب الجفن العلوي الثنائي في مركز طبي أكاديمي لتلقي الحقن بأداة كليلة في جفن وبإبرة حادة قياس 27 في الآخر؛ واستخدم ليدوكايين 2% على الجانبين. راجع مراقبان معميان صوراً التقطت بعد الحقن وشق الجلد لرصد الكدمة أو الورم الدموي. سُجلت كدمة أو كتلة دموية في موضع الإبرة الحادة لدى 11 من 44 مشاركة (25%)، ولم تسجل في مواضع الأداة الكليلة (p<.001). وكان متوسط VAS للحقن 5.48 بالإبرة الحادة و4.64 بالأداة الكليلة (p=.002). وحدة مقارنة الحدث هي المشاركات/المواضع، وليست 88 شخصاً مستقلاً. ولا يقدم الملخص فاصل ثقة. وفُهرس تصحيح بعنوان «Incorrect Affiliation» (تصحيح الانتساب)؛ ولا يشير إلى تصحيح نتيجة. [4]

ينبغي قراءة هذه النتيجة إلى جانب تجربة عشوائية مع تعمية المراقبين أجراها غارسيا وزملاؤه على 68 مريضاً (136 جفناً)، قارنت قنية دقيقة كليلة قياس 18 في جانب بإبرة حادة قياس 26 في الجانب الآخر. بلغ متوسط ألم الحقن 2.50 مع القنية و2.85 مع الإبرة، دون فرق إحصائي مهم. وقيم ثلاثة مراقبين معميين الصور خلال خمس فترات؛ ولم تختلف الكدمات أو الإكيموزية اختلافاً مهماً بين الجانبين. ولا يذكر الملخص أوقات المتابعة الدقيقة أو أعداد الأحداث أو فواصل الثقة. وتختلف الأدوات والطرق بين الدراستين، لذا لا تلغي إحداهما الأخرى ببساطة؛ بل تبينان أن نتيجة بروتوكول صغير لا تضمن نتيجة الكدمات نفسها مع بروتوكول مختلف. [5]

تركيبة المخدر والتورم المبكر

قارن إنسات وزملاؤه بريلوكايين 1% مع إبينفرين مقابل روبيفاكايين مع إبينفرين في دراسة مزدوجة التعمية تقارن نصفي الوجه لدى 31 شخصاً خضعوا لرأب الجفن العلوي. قيّم الجراح ميل النزف أثناء العملية والوذمة بعدها بمقياسين من خمس نقاط. بلغ متوسط درجة الميل للنزف 3.39 مع البريلوكايين و1.71 مع الروبيفاكايين (p<.0001)؛ وأفاد المؤلفون أيضاً بتورم طفيف أقل بكثير في جانب الروبيفاكايين في كل الأوقات المقاسة. ولا يحدد الملخص درجات التورم أو جدول القياس أو فواصل الثقة. ويقول إن أحد الجراحين القائمين على العملية سجل التقييمات، ما قد يؤثر في تقديرها. ولا تعادل درجة سريرية من خمس نقاط تقديراً معتمداً لمدة اكتمال الالتئام أو العودة إلى العمل. [8]

للأدوية والتركيزات خصائص وملاءمة مختلفة. ولا تدعم هذه التجارب أن يختار المرضى المخدرات أو يخلطوها بأنفسهم. وينبغي للجراح وفريق التخدير مراعاة الحساسية والحالات الصحية والأدوية والعملية وترتيبات المراقبة.

التعافي والسلامة والأسئلة التي تطرحها

تصف إرشادات المستشفى التخدير الموضعي بأنه طريقة شائعة لجراحة الجفون، مع إمكان استخدام التهدئة أو التخدير العام أحياناً. وتوضح أيضاً أن الحقن قد يسبب لسعاً قصيراً، وقد يستمر الانزعاج 24–48 ساعة، ويمكن إزالة الغرز بعد 7–14 يوماً، وقد تتشوش الرؤية أياماً قليلة. هذه تعليمات خاصة بالخدمة للمرضى، لا مواعيد نهائية مشتقة من تجربة أو ضمان لكل شخص. [6] وتفرق الصفحة بين التشوش لبضعة أيام وبين تدهور الرؤية، الذي تعده سبباً للتقييم الفوري؛ كما تسرد تزايد ألم العين أو احمرارها أو الإفرازات الزائدة كعلامات تستدعي العناية العاجلة. اتبع تعليمات فريق العملية واطلب تقييماً عاجلاً للعين أو الطوارئ عند هذه التغيرات. وهذا يختلف عن الأعراض القصيرة المتوقعة، ولا يشخص المقال سببها. وتؤكد إرشادات NHS أيضاً أهمية مناقشة التعافي والمخاطر مع الفريق المعالج. [7] [6]

قبل الموافقة، اسأل ما المخطط تحديداً (الجفن العلوي أو السفلي أو كلاهما؛ الجلد وحده أم إجراءات إضافية)، وهل يستخدم التخدير الموضعي وحده أو مع التهدئة، وكيف يعالج الألم والقلق، ومن يراقبك، وما المتابعة المتاحة، وأي أعراض تستدعي الاتصال العاجل. واطلب تعليمات مكتوبة عن العناية بالعين والأدوية والقيادة والعمل والتمرين والسفر. لا تستخدم درجة ألم أو كدمة شخص آخر للتنبؤ بتعافيك.

للتخطيط العملي، قارن تكلفة رأب الجفن في تركيا وتحقق مباشرة مما يشمله أو لا يشمله عرض باقة رأب الجفن أثناء اليقظة. لا يثبت وصف الباقة بروتوكول تخدير أو طبيباً أو متابعة أو نتيجة تعافٍ بعينها. Just Clinic Istanbul منصة مستقلة للتسويق وتوليد العملاء المحتملين، وليست مقدم رعاية صحية أو وسيطاً للسياحة العلاجية؛ وقد تُشارك الاستفسارات مع شركاء صحيين معتمدين بموافقتك فقط.

حدود الأدلة وإمكانية الاطلاع على المصادر

معظم الدراسات تجارب صغيرة أحادية المركز وقصيرة الأمد للتقنية، تستخدم جفنين متقابلين ونتائج مثل ألم الحقن أو الكدمات المرئية. تمنع اختلافات المقاييس والأدوات والجداول الزمنية جمع تقدير موحد. وغالباً ما تحذف الملخصات المتاحة فواصل الثقة وتفاصيل المتابعة؛ وإذا لم تتوفر قيمة أو إفصاح في الملخص نذكر عدم توفره بدلاً من افتراض غيابه. ولا تقارن هذه الأوراق أنواع التخدير ولا تثبت السلامة في الأحداث النادرة ولا تتنبأ بالتعافي الكامل للفرد أو موعد استقرار المظهر.

لا يمكن اعتبار الدراسات السريرية قابلة للاستبدال: فقد ضمت دراسة نارفايث إصلاح تدلي الجفن، واختبرت فاسوفيتش تسع تركيبات، وعدّ يو كدمات موضع الحقن لدى نساء، وقارن غارسيا زوجاً مختلفاً من القنية والإبرة، واستخدم إنسات مقاييس من خمس نقاط سجلها الجراح. اسأل الطبيب المعالج كيف ينطبق بروتوكوله على عمليتك وما الدليل أو التدقيق الذي يسنده. تقود روابط الاستشهاد إلى سجلات PubMed أو الإرشادات المذكورة؛ وترد البيانات الببليوغرافية أدناه.

المراجع

1. Julio Narváez, Izak Wessels, Gregory Bacon, Vernon R Chin, Waheed K Baqai, Grenith J Zimmerman. Prospective randomized evaluation of short-term complications when using buffered or unbuffered lidocaine 1% with epinephrine for blepharoplasty surgery. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. يناير–فبراير 2010;26(1):33–35. doi: 10.1097/IOP.0b013e3181b80c13. PMID: 20090482. المصدر
2. Oded Ohana, Juan Ayala-Haedo, Apostolos Anagnostopolous, Wendy W Lee. Local Anesthesia Injection in Upper Blepharoplasty Surgery: A Side at a Time or Both Sides at Once? A Prospective Randomized Study. Dermatologic Surgery. فبراير 2021;47(2):241–244. doi: 10.1097/DSS.0000000000002718. PMID: 33481452. المصدر
3. Dolika D Vasović, Miodrag Karamarković, Milan Stojičić, Milan Jovanović, Katarina Savić Vujović, Dejan Rašić, Milan Colić, Nikola Musić. Buffered Versus Nonbuffered Local Anesthetics and Local Pain Scores in Upper Eyelid Blepharoplasty: Randomized Controlled Trial. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. نوفمبر–ديسمبر 2023;39(6):602–605. نُشر إلكترونياً في 20 يونيو 2023. doi: 10.1097/IOP.0000000000002442. PMID: 37338328. المصدر
4. Wenxin Yu, Yunbo Jin, Jingyan Yang, Gang Ma, Yajing Qiu, Hui Chen, Xi Yang, Lei Chang, Xiaoxi Lin. Occurrence of Bruise, Hematoma, and Pain in Upper Blepharoplasty Using Blunt-Needle vs Sharp-Needle Anesthetic Injection in Upper Blepharoplasty: A Randomized Clinical Trial. JAMA Facial Plastic Surgery. مارس 2017;19(2):128–132. doi: 10.1001/jamafacial.2016.1376. PMID: 27893019. المصدر
5. C P Garcia, D F V Avila, V R de A Ferreira, F C da Silva, M M de S Fortkamp, R S Gomes, J B Ely. Anesthesia using microcannula and sharp needle in upper blepharoplasty: A randomized, double-blind clinical trial evaluating pain, bruising, and ecchymoses. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. فبراير 2021;74(2):364–369. نُشر إلكترونياً في 13 أغسطس 2020. doi: 10.1016/j.bjps.2020.08.015. PMID: 32888861. المصدر
6. مؤسسة Guy’s and St Thomas’ التابعة لـNHS. Blepharoplasty: During and after your surgery. صفحة معلومات للمرضى بالمستشفى. المورد 4441/VER3؛ آخر مراجعة ديسمبر 2023. المصدر
7. هيئة الخدمات الصحية الوطنية البريطانية (NHS). Eyelid surgery. معلومات للمرضى عن إجراءات التجميل. آخر مراجعة 15 سبتمبر 2023. المصدر
8. Florian Ensat, Klemens Heinrich, Hassan Mahmoud Kholosy, Julia Wimbauer, Michaela Hladik, Gottfried Wechselberger. A double-blind randomized prospective study comparing prilocaine versus ropivacaine in upper blepharoplasty. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. مارس 2017;70(3):375–379. نُشر إلكترونياً في 19 نوفمبر 2016. doi: 10.1016/j.bjps.2016.10.014. PMID: 28017546. المصدر
9. A Taylor, G McLeod. Basic pharmacology of local anaesthetics. BJA Education. فبراير 2020;20(2):34–41. نُشر إلكترونياً في 4 ديسمبر 2019. doi: 10.1016/j.bjae.2019.10.002. PMID: 33456928. النص الكامل