Cztery czy sześć implantów pod stały most całego łuku: co mówią badania?

Co oznacza natychmiastowe obciążenie w planie odbudowy całego łuku

Określenia „All-on-4” i „All-on-6” opisują stałą odbudowę całego łuku zębowego opartą na czterech lub sześciu implantach. Same w sobie nie określają, kiedy most zostanie zamocowany. W badaniach implantologicznych natychmiastowe obciążenie oznacza na ogół połączenie uzupełnienia protetycznego z implantami w krótkim, zdefiniowanym okresie od ich wszczepienia; definicje różnią się między badaniami. W przeglądzie szczęki z 2019 r. natychmiastowe oznaczało wykonanie uzupełnienia do siódmego dnia. Niektóre protokoły obejmują most tymczasowy, a inne opisują natychmiastowe obciążenie uzupełnieniem ostatecznym. Gojenie i integracja implantów trwają po zamocowaniu mostu, dlatego „natychmiastowe” określa czas, a nie zakończenie gojenia. W pięcioletnim badaniu z nawigacją chirurgiczną zespół odnotował moment obrotowy przy wszczepieniu 35–45 Ncm i natychmiast zamocował tymczasowy most obejmujący cały łuk; to opis protokołu tego badania, a nie uniwersalny próg ani indywidualne zalecenie. [2] [4]

Plan na czterech implantach może wykorzystywać odchylone implanty tylne, aby rozszerzyć podparcie i ograniczyć tylny wysięg mostu. W planie na sześciu implantach stosuje się dwa dodatkowe punkty podparcia, ale ich praktyczna wartość zależy od objętości kości, położenia implantów, konstrukcji i materiału mostu, sił zgryzowych, możliwości higieny i planu utrzymania uzupełnienia. Sama liczba implantów nie rozstrzyga o odpowiedniości rozwiązania.

Co wykazały badania porównawcze

Najbardziej bezpośrednie dowody obejmują obecnie badania randomizowane i wyniki łączone z wielu badań. Nie wskazują jednego uniwersalnego zwycięzcy: dotyczą różnych pacjentów, układów implantów, uzupełnień i punktów końcowych. Brak istotnej statystycznie różnicy nie dowodzi, że dwa rozwiązania są identyczne. Wynik badania niegorszości odnosi się wyłącznie do ocenianego wyniku, przyjętego marginesu i badanego protokołu.

Wieloośrodkowe badanie pięcioletnie

Toia i współpracownicy opisali wieloośrodkowe randomizowane badanie kliniczne obejmujące 47 osób z bezzębną szczęką, u których wykonano stałe protezy całkowite podparte czterema lub sześcioma implantami (łącznie 233 implanty). Główne pytanie dotyczyło tego, czy cztery implanty nie są gorsze od sześciu pod względem radiograficznej zmiany poziomu kości brzeżnej po pięciu latach użytkowania. Wizyty kontrolne zaplanowano po roku, trzech i pięciu latach. Podczas wizyt odkręcano stały most; klinicyści sondą periodontologiczną oceniali płytkę, krwawienie przy sondowaniu, głębokość kieszonek i szerokość błony śluzowej zrogowaciałej, wykonywali zdjęcia okołowierzchołkowe i prowadzili opiekę podtrzymującą. Zespół rejestrował także przeżycie implantów, powikłania, koszty leczenia i satysfakcję. [1]

Podane przeżycie implantów wyniosło 100% w grupie czterech implantów i 99,3% w grupie sześciu; w drugiej grupie doszło do jednej wczesnej utraty implantu. Po pięciu latach badanie nie wykazało istotnej różnicy w poziomie kości brzeżnej między grupami i podało, że w tym radiograficznym punkcie końcowym cztery implanty spełniły kryterium niegorszości badania. W obu grupach występowały powikłania protetyczne i biologiczne; nie odnotowano zapalenia tkanek okołowszczepowych (periimplantitis). Powikłania techniczne były częstsze w grupie czterech implantów (16,6% wobec 0%). Analiza kosztów przemawiała na korzyść czterech implantów w zakresie kosztu początkowego i całkowitego leczenia. Wyniki satysfakcji zależały od ocenianej dziedziny: cztery implanty preferowano pod względem estetyki, a sześć pod względem funkcji, szczególnie mówienia podczas wcześniejszych kontroli. Nie oznacza to, że cztery implanty są tańsze w każdym ośrodku ani że w którejkolwiek grupie nie występują powikłania.

Abstrakt wydawcy podaje liczebność i główne wyniki, ale nie zawiera liczbowego marginesu niegorszości, przedziału ufności dla głównego porównania, szczegółowej liczby osób przydzielonych do każdej grupy ani narzędzia do oceny satysfakcji i wszystkich wyników w poszczególnych terminach. Nie należy dopowiadać tych danych na podstawie abstraktu. Badanie było częściowo finansowane przez Dentsply Sirona Implants; ujawniono honoraria za wystąpienia dla dr Toii, a autorzy zadeklarowali brak konfliktów interesów. Badanie zarejestrowano pod numerem NCT02405169. [1]

Wcześniejsze badanie z nawigacją chirurgiczną i natychmiastowym obciążeniem

Tallarico i współpracownicy losowo przydzielili 40 osób z bezzębną szczęką do grupy czterech lub sześciu implantów wprowadzanych z użyciem nawigacji chirurgicznej i podpierających natychmiast obciążoną stałą protezę całkowitą obejmującą cały łuk zębowy. Uczestników obserwowano przez pięć lat, oceniając przeżycie implantów i protezy, powikłania, utratę kości brzeżnej i parametry periodontologiczne. Nikt nie przerwał udziału. Do kontroli po pięciu latach utracono siedem implantów: sześć w grupie sześciu implantów (5% implantów w tej grupie) i jeden w grupie czterech implantów (1,25%); różnica między grupami nie była istotna statystycznie (p=0,246). Nie doszło do utraty protezy. Powikłania techniczne i biologiczne nie różniły się istotnie (p=0,501), choć autorzy opisali tendencję do większej liczby powikłań w grupie czterech implantów oraz większej liczby utraconych implantów w grupie sześciu. Średnia utrata kości brzeżnej od wartości wyjściowej do piątego roku wyniosła 1,71 ± 0,42 mm przy czterech implantach i 1,51 ± 0,36 mm przy sześciu (średnia ± odchylenie standardowe; p=0,12); parametry periodontologiczne również nie różniły się istotnie między grupami. [2]

To niewielkie badanie bezpośrednio dotyczy natychmiastowego obciążenia, lecz wyniki nieistotne statystycznie nie potwierdzają równoważności. Kierunek wartości liczbowych różni się też od wyników przeglądu łączonego z 2024 r., co pokazuje, dlaczego pojedynczego badania nie należy traktować jako reguły dla każdej osoby.

Przegląd systematyczny i metaanaliza stałych protez w szczęce

Sharaf i współpracownicy wyszukiwali badania porównujące podparcie stałych protez całkowitych w bezzębnej szczęce na czterech i sześciu implantach. Spośród 1 099 znalezionych rekordów włączono 53 badania raportujące odpowiednie wyniki. Średni okres obserwacji wynosił około 3,8 roku. Łączne oszacowanie przeżycia implantów wyniosło 98,5% (95% przedział ufności 97,8–99,1%) dla czterech implantów i 97,0% (95% CI 95,2–98,4%) dla sześciu; różnica nie była istotna statystycznie (p=0,06). Oszacowanie przeżycia protezy wyniosło odpowiednio 99,8% (95% CI 99,1–100,0%) i 99,6% (95% CI 99,3–100,0%; p=0,37). Łączna utrata kości brzeżnej była większa w grupie czterech implantów: 1,02 mm (95% CI 0,79–1,26) wobec 0,46 mm (95% CI 0,20–0,72; p<0,01). [3]

Nie wszystkie 53 badania były bezpośrednimi próbami porównawczymi: recenzenci pozyskiwali wyniki zgłoszone osobno dla grup czterech i sześciu implantów w badaniach randomizowanych i nierandomizowanych, a następnie łączyli wyniki dla każdej grupy metodami efektów losowych. Część badań dostarczała danych do obu grup, a część do jednej. Oszacowania podsumowują zatem mieszany zestaw dowodów, a nie 53 bezpośrednie randomizowane porównania czterech i sześciu implantów. W przeglądzie nie wykazano istotnej statystycznie różnicy w łącznym przeżyciu implantów ani protez, a także w powikłaniach technicznych/mechanicznych i biologicznych. Częstość powikłań na 100 protez na rok była liczbowo większa w grupie czterech implantów, ale różnica nie była istotna. Analizy podgrup wiązały frezowane konstrukcje CAD/CAM i przednio-tylny rozkład implantów z większym przeżyciem implantów w grupie sześciu; wyniki między badaniami nie dowodzą, że konstrukcja lub układ spowodowały tę różnicę. Autorzy uwzględnili natychmiastowe, wczesne i odroczone obciążenie, dlatego wyniki łączne nie dotyczą wyłącznie natychmiastowego obciążenia. Zróżnicowanie między badaniami, różne okresy obserwacji i projekty oraz niejednolite raportowanie ograniczają precyzję przewidywania wyniku u konkretnej osoby. [3]

Czas obciążenia to odrębna decyzja

Liczba implantów i czas zamocowania mostu są powiązanymi decyzjami planistycznymi, ale dowody dotyczące jednej z nich nie są automatycznie dowodami dotyczącymi drugiej. Abdunabi i współpracownicy przeprowadzili przegląd kontrolowanych badań klinicznych nad natychmiastowym obciążeniem wobec wczesnego lub konwencjonalnego/odroczonego obciążenia całkowitych protez na implantach w bezzębnych szczękach. Przeszukali wiele baz danych do 17 stycznia 2019 r. Spośród 1 052 wstępnych rekordów kryteria spełniły cztery badania kontrolowane. Autorzy nie mogli połączyć wyników, ponieważ badania były zbyt niejednorodne. W dwóch badaniach oceniano satysfakcję pacjentów: jedno badanie randomizowane wykazało większą satysfakcję przy obciążeniu natychmiastowym niż wczesnym po 12 miesiącach; badanie nierandomizowane wykazało większą satysfakcję przy obciążeniu natychmiastowym niż konwencjonalnym po trzech miesiącach, ale nie po 12 miesiącach. W trzech badaniach nie wykazano istotnych różnic w powodzeniu implantów ani powikłaniach protetycznych między harmonogramami obciążenia. Autorzy ocenili dowody różnic jako słabe i wezwali do lepszych badań. [4]

Ten przegląd dotyczy harmonogramu obciążenia, a nie po prostu czterech lub sześciu implantów. Uwzględniał zróżnicowane protezy stałe i ruchome oraz niewielki zestaw badań, dlatego nie należy przekształcać jego wyników w obietnicę, że w każdym przypadku można natychmiast zamocować tymczasowy most stały. Kluczowa pozostaje ocena zespołu dotycząca stabilności pierwotnej, warunków kostnych i tkanek miękkich, rozmieszczenia implantów oraz planowanego uzupełnienia.

Jak interpretować dane o przeżyciu, kości i powikłaniach

Przeżycie implantu oznacza, czy wszczep pozostaje na miejscu; przeżycie protezy — czy most nadal jest użytkowany. Most może pozostać funkcjonalny po utracie implantu, a naprawy nie muszą oznaczać utraty protezy. Poziom kości brzeżnej ocenia się radiograficznie wokół implantów; nie jest to bezpośrednia miara komfortu, zdolności żucia ani powodzenia całego leczenia. Liczby powikłań mogą obejmować zdarzenia o różnym nasileniu, a badania mogą je liczyć na implant, osobę lub protezę. Nie należy bezkrytycznie porównywać wartości procentowych opartych na różnych mianownikach.

Znaczenie ma również okres obserwacji. Wynik po pięciu latach opisuje osoby, które rozpoczęły badanie i pozostały w nim do końca, w ramach przewidzianej opieki podtrzymującej. Nie określa trwałości przez całe życie, nie gwarantuje wyniku u osoby o innej anatomii lub stanie zdrowia i nie dowodzi, że można zrezygnować z rutynowych kontroli. „Brak istotnej statystycznie różnicy” oznacza, że w danej analizie badanie nie wykazało różnicy; nie dowodzi, że istotna klinicznie różnica jest niemożliwa.

Pytania do omówienia z zespołem prowadzącym

Zapytaj, który łuk i jakie położenie implantów są planowane, dlaczego cztery lub sześć punktów podparcia odpowiada ocenionej anatomii oraz jakie ustalenia podczas operacji mogłyby zmienić plan. Wyjaśnij, czy pierwszy most będzie tymczasowy czy ostateczny, z jakiego materiału będzie wykonany i jaki będzie jego tylny wysięg, jak będzie kontrolowany lub naprawiany oraz jaki harmonogram higieny, diety i wizyt kontrolnych przewidziano. Zapytaj, kto zapewni dalszą opiekę i jak będą rozwiązywane problemy, jeśli pacjent będzie przebywać poza ośrodkiem. Badania nie ustalają indywidualnej kwalifikacji, bezpiecznego terminu podróży ani momentu zakończenia kontroli; te decyzje wymagają oceny zespołu odpowiedzialnego za opiekę.

W planowaniu budżetu porównaj proponowane leczenie z informacjami o cenie implantów All-on-4 w Turcji oraz cenie All-on-6 w Turcji. Jeśli rozważasz opisaną ofertę, zapoznaj się z informacjami o pakiecie implantów dentystycznych All-on-4 i pakiecie implantów dentystycznych All-on-6 w zestawieniu z pisemnym planem. Opis ceny lub pakietu nie potwierdza, że zawiera on protokół z konkretnego badania, określony materiał mostu ani każdą wizytę kontrolną; zakres i wyłączenia należy potwierdzić u upoważnionego partnera medycznego. Just Clinic Istanbul jest niezależną platformą marketingową i pozyskiwania zapytań, a nie świadczeniodawcą opieki zdrowotnej ani pośrednikiem turystyki medycznej. Zapytania mogą być przekazywane upoważnionym partnerom medycznym za zgodą osoby zainteresowanej.

Piśmiennictwo

1. Toia M, Moreira CS, Dias DR, Corrà E, Ravidà A, Cecchinato D. “Fixed Full-Arch Maxillary Prostheses Supported by Four Versus Six Implants: 5-Year Results of a Multicenter Randomized Clinical Trial.” Clinical Oral Implants Research. Opublikowano online po raz pierwszy 24 listopada 2024 r.; 2025;36(3):298–313. DOI: 10.1111/clr.14383. Rejestracja badania: NCT02405169; PMID: 39581887. Dostępny abstrakt oraz deklaracje autorów na stronie wydawcy. Rekord wydawcy.
2. Tallarico M, Meloni SM, Canullo L, Caneva M, Polizzi G. “Five-Year Results of a Randomized Controlled Trial Comparing Patients Rehabilitated With Immediately Loaded Maxillary Cross-Arch Fixed Dental Prosthesis Supported by Four or Six Implants Placed Using Guided Surgery.” Clinical Implant Dentistry and Related Research. 2016;18(5):965–972. Opublikowano online 7 października 2015 r. DOI: 10.1111/cid.12380. PMID: 26446912. Sprawdzono rekord PubMed i dostępny pełny tekst udostępniony przez autora.
3. Sharaf MA, Wang S, Mashrah MA, Xu Y, Haider O, He F. “Outcomes that may affect implant and prosthesis survival and complications in maxillary fixed prosthesis supported by four or six implants: A systematic review and meta-analysis.” Heliyon. 2024;10(3):e24365. Opublikowano online 20 stycznia 2024 r. DOI: 10.1016/j.heliyon.2024.e24365. PMID: 38317918; PMCID: PMC10839890. Sprawdzono abstrakt PubMed i indeksowane sekcje pełnego tekstu oraz artykuł dostępny w indeksie wyszukiwania; bezpośrednie otwarcie strony PMC wyświetliło CAPTCHA.
4. Abdunabi A, Morris M, Abi Nader S, de Souza RF. “Impact of immediately loaded implant-supported maxillary full-arch dental prostheses: a systematic review.” Journal of Applied Oral Science. 2019;27:e20180600. Data online w nagłówku PMC: 25 lipca 2019 r.; data cytowania PubMed: 12 sierpnia 2019 r. DOI: 10.1590/1678-7757-2018-0600. PMID: 31411262; PMCID: PMC9648956. Sprawdzono indeksowany pełny tekst i rekord PubMed.