Przyspieszony powrót do zdrowia po rękawowej resekcji żołądka: wcześniejszy wypis to tylko jeden z elementów

Ścieżka ERAS (enhanced recovery after surgery, czyli przyspieszonego powrotu do sprawności po operacji) to zaplanowany sposób opieki obejmujący okres przed zabiegiem, jego przebieg i czas po nim. Zwykle łączy kilka działań, które mają ograniczać możliwy do uniknięcia stres operacyjny, pomagać kontrolować objawy i wspierać odzyskiwanie sprawności. Ponieważ jest to zestaw działań, porównanie ERAS ze standardową opieką nie pozwala ustalić, który pojedynczy element spowodował różnicę.

W kilku randomizowanych badaniach rękawowej resekcji żołądka metodą laparoskopową odnotowano krótszy pobyt w szpitalu lub wcześniejsze spełnienie kryteriów gotowości do wypisu przy ścieżce ERAS. Badania są stosunkowo małe, stosują różne protokoły i w odmienny sposób mierzą powrót do zdrowia. Dostarczają przydatnych danych o wczesnym przebiegu pobytu w szpitalu, ale nie ustalają gwarantowanej daty wypisu, nie dowodzą pełnego powrotu do zdrowia ani nie pokazują, że każdy ośrodek uzyska takie same wyniki.

Jak działa ścieżka przyspieszonego powrotu do sprawności

ERAS to skoordynowana ścieżka opieki, a nie pojedyncze leczenie. Zależnie od lokalnego protokołu może obejmować przygotowanie i edukację przed operacją, plan znieczulenia i kontroli bólu, zapobieganie nudnościom, postępowanie z płynami i żywieniem, wczesne uruchamianie oraz jasne kryteria wypisu i dalszej opieki. Konkretne elementy i czas ich wdrażania różnią się między szpitalami i badaniami.

Zakładane działanie jest łączne: unikanie niepotrzebnego głodzenia lub wkłuć, kontrola bólu i nudności, wspieranie bezpiecznego poruszania się i przyjmowania płynów oraz zaplanowanie dalszej opieki mogą pomóc wcześniej osiągnąć kolejne etapy powrotu do sprawności. Badania rękawowej resekcji żołądka oceniały całe przydzielone zestawy działań. Nie pozwalają oddzielić niezależnego wpływu jednego leku, celu dotyczącego uruchamiania lub innego elementu.

Wyniki randomizowanych badań dotyczących rękawowej resekcji żołądka

W jednym ośrodku planowych zabiegów w Auckland w Nowej Zelandii Lemanu i współpracownicy losowo przydzielali osoby poddawane pierwotnej laparoskopowej rękawowej resekcji żołądka w okresie od sierpnia 2011 r. do maja 2012 r. do ścieżki ERAS albo standardowej opieki stosowanej w ośrodku. Wykluczono zabiegi rewizyjne. Spośród 106 osób przydzielonych losowo do końcowej randomizowanej analizy włączono 78 (ERAS 40; standardowa opieka 38); dodatkowo dobrano 38 historycznych kontroli z lat 2006–2010 na podstawie wyniku propensity score, co dało 116 analizowanych osób we wszystkich trzech grupach, a nie 116 osób przydzielonych losowo. Ścieżka ERAS rozpoczynała się przed zabiegiem i trwała 30 dni. Przykładowe elementy to ustrukturyzowana edukacja i ustalanie celów, możliwość picia klarownych płynów do 2 godzin przed operacją, standaryzowane znieczulenie i wielomodalne zapobieganie objawom, rozpoczęcie przyjmowania płynów doustnie i uruchamiania 2 godziny po powrocie na oddział, a następnie telefoniczne kontrole po wypisie i wizyta w poradni po 2 tygodniach. Standardową opiekę ustalali poszczególni chirurdzy i anestezjolodzy. W obu grupach randomizowanych obowiązywały te same wcześniej określone kryteria wypisu: odpowiednia kontrola bólu za pomocą doustnych leków nieopioidowych, brak problemu z raną lub powikłania, stabilne określone parametry życiowe, zdolność chodzenia, wypicie 1 litra wody w ciągu 24 godzin i tolerowanie płynów doustnych. Mediana pobytu podczas pierwotnej hospitalizacji wyniosła 1 dzień w grupie ERAS, 2 dni w równoległej grupie standardowej opieki i 3 dni w grupie historycznej; porównania ERAS dały P<0,001, a standardowa opieka wobec opieki historycznej P=0,010. W ciągu 30 dni do ponownej hospitalizacji przyjęto po 8 osób z każdej grupy. Nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy między grupami w częstości powikłań ani zmęczenia (zmęczenie oceniano Skalą Powrotu do Sprawności po Operacji przed zabiegiem oraz w 1., 7. i 14. dniu). Małe badanie nie zostało zaprojektowane tak, by wykluczyć rzadkie szkody. Porównanie historyczne nie było randomizowane i jest podatne na zmiany w czasie; autorzy wskazali też na ograniczone zaślepienie oraz na to, że osoby ze standardowej grupy otrzymały łącznie 29% elementów ERAS, co oznacza częściowe nakładanie się interwencji. Spośród 106 randomizowanych osób 78 włączono do końcowej analizy po wykluczeniach dokonanych po randomizacji, co również może wpływać na interpretację. [1]

W późniejszym randomizowanym badaniu w jednym akredytowanym amerykańskim ośrodku bariatrycznym wykonującym dużą liczbę operacji bariatrycznych przydzielono 130 osób (po 65 w każdej grupie) do standardowej opieki albo schematu lekowego ERAS ukierunkowanego na ograniczenie bólu pooperacyjnego, nudności i wymiotów. Mediana czasu do spełnienia kryterium gotowości do wypisu wyniosła 28,0 godziny przy ERAS i 44,4 godziny przy standardowej opiece (P=0,001). Wypis w pierwszej dobie po operacji dotyczył odpowiednio 38,5% i 15,4% osób (P<0,05). Mniej osób z grupy ERAS otrzymało opioidy na oddziale (72,3% wobec 95,4%; P<0,001), a maksymalne wyniki bólu były niższe, choć abstrakt nie podaje ich wartości liczbowych. Nie stwierdzono różnicy w stosowaniu leków przeciwwymiotnych podawanych doraźnie. Nie wykazano też statystycznie istotnych różnic między grupami w zdarzeniach niepożądanych w ciągu 30 dni, ponownych hospitalizacjach ani wizytach na oddziale ratunkowym. Osiągnięcie kryterium gotowości do wypisu nie jest tym samym co opuszczenie szpitala, a żadna z tych miar nie potwierdza pełnego powrotu do zdrowia w domu. Wyjściowe cechy demograficzne i choroby współistniejące nie różniły się między grupami. Abstrakt nie podaje szczegółowych kryteriów wypisu ani przedziałów ufności dla tych wyników. [2]

W jednoośrodkowym randomizowanym badaniu przeprowadzonym w Turcji od stycznia 2020 r. do marca 2021 r. uczestniczyło 96 osób: 49 otrzymało opiekę ERAS, a 47 opiekę tradycyjną. Średni wiek wynosił odpowiednio 37,47 ± 10,11 i 35,77 ± 9,62 roku. Średni pobyt w szpitalu trwał 30,46 ± 11,26 godziny wobec 52,02 ± 6,63 godziny (P=0,001). Wyniki bólu w wizualnej skali analogowej (VAS) oraz wyniki wpływu nudności i wymiotów pooperacyjnych były niższe po 2 i 12 godzinach w grupie ERAS. Abstrakt nie określa punktów skrajnych skali VAS ani nie przyporządkowuje jasno czterech podanych wartości P do poszczególnych pomiarów, dlatego nie przypisujemy wartości wyniku ani wartości P konkretnemu punktowi końcowemu. Ponowne zgłoszenia na oddział ratunkowy w ciągu 30 dni nie różniły się statystycznie między grupami (P=0,498). Abstrakt opisuje ograniczone zaślepienie: jeden starszy rangą chirurg był zaślepiony w okresie przed- i pooperacyjnym, a drugi nie; nie podaje przedziałów ufności ani wystarczających szczegółów, by porównać każdy element ścieżki z innymi badaniami. [3]

Gotowość do wypisu to nie to samo co powrót do zdrowia

Długość pobytu w szpitalu jest miarą organizacyjną: określa czas lub liczbę dni hospitalizacji. Gotowość do wypisu to etap zdefiniowany przez badanie lub zespół opiekujący się pacjentem. Żadna z tych miar nie ocenia bezpośrednio samopoczucia i sprawności w kolejnych tygodniach, ewentualnego nawrotu objawów po wypisie ani momentu bezpiecznego powrotu do zwykłych aktywności.

Badanie Papasavasa szczególnie dobrze pokazuje to rozróżnienie: mediana czasu do gotowości do wypisu w grupie ERAS wynosiła około 28 godzin, ale w pierwszej dobie rzeczywiście wypisano 38,5% osób — nie wszystkich. W badaniu Lemanu podano medianę długości pobytu, a nie uniwersalny czas wypisu. W badaniu Demirpolata podano średnią liczbę godzin spędzonych w szpitalu. Są to różne punkty końcowe i nie należy ich łączyć tak, jakby stanowiły jedną standaryzowaną miarę.

Przed wypisem zespół ocenia stan konkretnej osoby i stosuje lokalną ścieżkę opieki. Abstrakt naukowy może nie wymieniać wszystkich kryteriów obowiązujących w danym ośrodku. Wcześniejszy wypis sam w sobie nie gwarantuje odpowiedniej kontroli bólu lub nudności, nawodnienia, powrotu do zdrowia bez powikłań, pewności co do diety pooperacyjnej ani dostępu do dalszej opieki.

Co wyniki dotyczące bezpieczeństwa pokazują, a czego nie

W badaniach nie wykazano statystycznie istotnych różnic w mierzonych ponownych hospitalizacjach, powikłaniach ani wizytach na oddziale ratunkowym. Nie dowodzi to równoważności podejść ani nie wyklucza rzadkich szkód. Badania obejmujące 96, 116 lub 130 analizowanych osób mają ograniczoną zdolność wykrywania niewielkich różnic w rzadkich wynikach. Brak istotnej różnicy należy interpretować z uwzględnieniem liczebności próby, okresu obserwacji i konkretnego ocenianego wyniku.

W większym retrospektywnym badaniu dotyczącym wyłącznie rękawowej resekcji żołądka porównano 789 pacjentów przed wprowadzeniem ścieżki i 1 199 po jej wdrożeniu. Po korekcie średnia długość pobytu w późniejszym okresie ERAS była o 18% mniejsza (95% CI 14–22%; P<0,001), a pooperacyjne zapotrzebowanie na opioidy wyrażone w ekwiwalentach miligramów morfiny było o 61% mniejsze (95% CI 57–65%; P<0,001). Oszacowano spadek kosztów bezpośrednich o 155 USD na przypadek, ale przedział ufności wynosił od spadku o 358 USD do wzrostu o 48 USD, a różnica nie była statystycznie istotna (P=0,133). Ponowna hospitalizacja w ciągu 30 dni wystąpiła u 3,8% przed wdrożeniem i 3,0% po wdrożeniu (OR 0,81; 95% CI 0,49–1,35; P=0,413). Badanie dotyczyło wyłącznie rękawowej resekcji żołądka, ale nie było randomizowane: grupy pochodziły z różnych okresów kalendarzowych, dlatego zmiany zachodzące w czasie i inne czynniki zakłócające mogą wyjaśniać część różnic. Nie pozwala ono ustalić, że zmiany spowodowała ścieżka ERAS. [4]

Jak interpretować szersze dane bariatryczne

Aktualizacja zaleceń Towarzystwa ERAS z 2021 r. dotyczy opieki okołooperacyjnej w chirurgii bariatrycznej, a nie wyłącznie rękawowej resekcji żołądka. Wyszukiwanie dowodów objęło publikacje do grudnia 2020 r. i zastosowano ocenę GRADE; autorzy zaznaczyli, że jakość dowodów dla wielu interwencji ERAS w chirurgii bariatrycznej pozostawała stosunkowo niska, a część praktyk trzeba było ekstrapolować z innych operacji. Wytyczne mogą pomóc w projektowaniu ścieżki, ale nie są badaniem dotyczącym wyłącznie rękawowej resekcji i nie gwarantują konkretnego wyniku u danej osoby. [5]

Podobnie retrospektywna kohorta 435 osób poddawanych pierwotnym laparoskopowym operacjom bariatrycznym porównywała standardową opiekę w latach 2014–2015 ze ścieżką ERAS w latach 2016–2017. Średni pobyt wyniósł 2,2 ± 0,9 dnia w grupie ERAS i 4,0 ± 2,6 dnia w grupie standardowej opieki; w pierwszej dobie wypisano odpowiednio 15,2% i 1% osób. Powikłania w ciągu 30 dni wystąpiły u 2,1% w grupie ERAS i 8,6% w grupie standardowej opieki, a ponowne hospitalizacje u odpowiednio 1,3% i 4,5%. Badanie obejmowało różne operacje bariatryczne, porównywało odmienne okresy kalendarzowe i nie było randomizowane. Podanych wartości nie należy przedstawiać jako efektów dotyczących wyłącznie rękawowej resekcji ani jako dowodu przyczynowości. [6]

Pytania do omówienia z zespołem opiekującym się pacjentem

• Które elementy ścieżki zaplanowano dla mnie, a które są standardem w tym ośrodku?
• Jak przed wypisem będą oceniane ból, nudności, przyjmowanie płynów, poruszanie się i tolerowanie diety pooperacyjnej?
• Co ten zespół rozumie przez „gotowość do wypisu” i jak podejmie decyzję, jeśli powrót do zdrowia będzie wolniejszy od oczekiwanego?
• Z kim mam się skontaktować po wypisie i jakie kontrole zaplanowano, jeśli pojawią się objawy lub obawy?
• Jak zaplanować nieobecność w pracy i inne obowiązki, pamiętając, że długość pobytu nie mierzy pełnego powrotu do zdrowia?

Jeśli pojawią się obawy dotyczące powrotu do zdrowia, niezwłocznie skontaktuj się z zespołem prowadzącym. Podsumowanie badań nie pozwala ocenić objawów ani zdecydować, czy potrzebna jest pilna pomoc.

Zakres operacji i świadczeń uwzględnionych w wycenie może mieć znaczenie przy porównywaniu kosztów, dlatego poproś na piśmie o określenie planowanego zabiegu i usług wliczonych w cenę. Nasz przewodnik po cenach rękawowej resekcji żołądka w Turcji przedstawia kontekst cenowy; nie pozwala ocenić przydatności klinicznej ani przewidzieć indywidualnego rachunku.

Omawiając ścieżkę opieki, ustal również, kto skontaktuje się z Tobą po wypisie, jak można dotrzeć do zespołu prowadzącego i jakie kontrole są przewidziane. Szczegóły pakietu rękawowej resekcji żołądka opisują ofertę komercyjną, a nie dowód, że określony sposób dalszej opieki jest właściwy z medycznego punktu widzenia.

Ograniczenia i najważniejsze wnioski

Randomizowane badania dotyczące wyłącznie rękawowej resekcji żołądka wskazują, że przy ścieżkach ERAS wcześniej osiąga się gotowość do wypisu lub skraca pobyt w szpitalu; część danych sugeruje również mniejszy wczesny ból, nudności lub zużycie opioidów. Badania sprawdzały różne zestawy działań i różne wyniki, dlatego podanych wartości nie można traktować zamiennie. Próby są zbyt małe, by wykluczyć umiarkowane różnice w rzadkich powikłaniach, a abstrakty nie zawsze zawierają pełne szczegóły protokołu, przedziały ufności lub kryteria wypisu. Porównania retrospektywne są dodatkowo podatne na zakłócenia związane z czasem i składem grup.

ERAS najlepiej rozumieć jako ustrukturyzowaną ścieżkę opieki, której elementy powinien dostosować i wdrożyć zespół prowadzący. Wcześniejszy wypis może być jedną z oznak postępu na tej ścieżce; nie stanowi obietnicy powrotu do zdrowia bez powikłań, gotowości do pracy lub podróży ani dowodu, że opieka w konkretnym ośrodku jest lepsza.

Just Clinic Istanbul jest niezależną platformą marketingową i pozyskiwania zapytań, a nie świadczeniodawcą opieki zdrowotnej ani pośrednikiem turystyki medycznej. Zapytania mogą być przekazywane upoważnionym partnerom medycznym za Twoją zgodą.

Piśmiennictwo

1. Lemanu DP, Singh PP, Berridge K, Burr M, Birch C, Babor R, MacCormick AD, Arroll B, Hill AG. Randomized clinical trial of enhanced recovery versus standard care after laparoscopic sleeve gastrectomy. British Journal of Surgery. 2013;100(4):482–489. Opublikowano online 21 stycznia 2013 r. doi: 10.1002/bjs.9026. PMID: 23339040.
2. Papasavas P, Seip RL, McLaughlin T, Staff I, Thompson S, Mogor I, Sweeney J, Gannon R, Waberski W, Tishler D. A randomized controlled trial of an enhanced recovery after surgery protocol in patients undergoing laparoscopic sleeve gastrectomy. Surgical Endoscopy. 2023;37(2):921–931. Opublikowano online 1 września 2022 r. doi: 10.1007/s00464-022-09512-3. PMID: 36050610.
3. Demirpolat MT, Şişik A, Yildirak MK, Basak F. Enhanced Recovery After Surgery Promotes Recovery in Sleeve Gastrectomy: A Randomized Controlled Trial. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. 2023;33(5):452–458. Opublikowano online 26 grudnia 2022 r. doi: 10.1089/lap.2022.0494. PMID: 36576984.
4. Sapin A, Hilden P, Cinicolo L, Stein J, Turner A, Pitera R, Yodicei P, Paragi PR. Enhanced recovery after surgery for sleeve gastrectomies: improved patient outcomes. Surgery for Obesity and Related Diseases. 2021;17(9):1541–1547. Opublikowano online 3 maja 2021 r. doi: 10.1016/j.soard.2021.04.017. PMID: 34120829.
5. Stenberg E, dos Reis Falcão LF, O’Kane M, Liem R, Pournaras DJ, Salminen P, Urman RD, Wadhwa A, Gustafsson UO, Thorell A. Guidelines for Perioperative Care in Bariatric Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society Recommendations: A 2021 Update. World Journal of Surgery. 2022;46(4):729–751. Opublikowano online 4 stycznia 2022 r.; oświadczenie o konflikcie interesów skorygowano online 29 stycznia 2022 r. (strona 752 numeru). doi: 10.1007/s00268-021-06394-9. PMID: 34984504; PMCID: PMC8885505.
6. Zhou B, Ji H, Liu Y, Chen Z, Zhang N, Cao X, Meng H. ERAS reduces postoperative hospital stay and complications after bariatric surgery: A retrospective cohort study. Medicine (Baltimore). 2021;100(47):e27831. Opublikowano 24 listopada 2021 r. doi: 10.1097/MD.0000000000027831. PMID: 34964750; PMCID: PMC8615334.