Znieczulenie miejscowe i rekonwalescencja po blefaroplastyce: co mierzą badania

Znieczulenie miejscowe jest często stosowane podczas blefaroplastyki górnych powiek, czasem w połączeniu z sedacją; niektóre operacje wykonuje się w znieczuleniu ogólnym. Wybór zależy od planowanego zabiegu, pacjenta i zespołu leczącego. Badania nad metodami znieczulenia miejscowego mierzą głównie ból podczas wstrzyknięcia, zasinienie lub wczesny obrzęk. Wyniki te nie określają, jak szybko dana osoba wróci do pracy lub podróży ani kiedy będzie można ocenić ostateczny wygląd.

Ten przegląd porównuje pytania badane w niewielkich badaniach randomizowanych: czy buforowanie roztworu lub zmiana kolejności wstrzyknięć wpływa na dyskomfort; czy tępe narzędzie zmienia zasinienie w miejscu iniekcji; oraz czy skład środka znieczulającego wpływa na wczesny obrzęk. Nie jest to porównanie znieczulenia miejscowego z ogólnym i nie pozwala ustalić, które podejście jest odpowiednie dla konkretnej osoby.

Na jakie pytania mogą, a na jakie nie mogą odpowiedzieć dowody dotyczące znieczulenia miejscowego

Blefaroplastyka górnych powiek polega na usunięciu lub zmianie kształtu tkanek powieki górnej. Środek miejscowo znieczulający wstrzykuje się wokół operowanego obszaru. Pacjent może pozostać przytomny; czasem stosuje się również sedację, która nie jest tym samym co znieczulenie ogólne. Środki miejscowo znieczulające czasowo blokują sygnały nerwowe przewodzące ból. Buforowanie podnosi pH roztworu; farmakologicznie może to zwiększyć frakcję zdolną do przenikania przez błonę komórki nerwowej. Epinefryna (adrenalina) obkurcza miejscowe naczynia i może spowalniać wchłanianie środka znieczulającego. Badania testują te proponowane mechanizmy w konkretnych mieszaninach, które różnią się także innymi cechami. Są to uzasadnienia farmakologiczne, a nie gwarancja lepszej rekonwalescencji; pacjenci nie powinni samodzielnie mieszać ani wybierać leków.[9] Poniższe badania dotyczą techniki podczas operacji wykonywanej już w znieczuleniu miejscowym. Żadne nie przydzielało losowo pacjentów do znieczulenia miejscowego lub ogólnego ani nie dowodzi, że jedno z nich jest ogólnie bezpieczniejsze.

Oceniane punkty końcowe są wąskie. Ocena bólu podczas iniekcji opisuje krótkie doznanie na określonej skali; fotografia oceniana pod kątem zasinienia pokazuje wczesne widoczne zmiany; ocena krwawienia lub obrzęku przez chirurga nie jest równoważna zgłaszanej przez pacjenta rekonwalescencji ani standaryzowanej mierze gojenia. Niższy wynik w jednej z takich miar nie jest obietnicą szybszego powrotu do zdrowia.

Projekt badań i oceniane wyniki

W kilku badaniach zastosowano schemat par oczu: każdy uczestnik otrzymywał jedną metodę na jednej powiece, a porównawczą na drugiej. Ogranicza to wpływ różnic między pacjentami, ale powieki tej samej osoby nie są niezależnymi obserwacjami. Przy interpretacji wyników znaczenie mają kolejność wstrzyknięć, strona, zaślepienie obserwatorów i czas oceny.

Narváez i współpracownicy badali 39 osób poddawanych blefaroplastyce górnych powiek wraz z przemieszczeniem mięśnia dźwigacza powieki (levator advancement) w leczeniu opadania powieki; porównali 1% lidokainę z epinefryną, buforowaną i niebuforowaną. Ból przy iniekcji oceniano wizualną skalą analogową (VAS); po operacji oceniano też krwawienie, obrzęk i ból. Średnie oceny bólu podczas wstrzyknięcia wyniosły 4,01 (SD 2,45) dla roztworu buforowanego i 4,49 (SD 2,58) dla niebuforowanego; różnica nie osiągnęła typowego progu istotności statystycznej (p=0,06). Abstrakt nie wykazuje istotnych różnic w pooperacyjnym krwawieniu, obrzęku ani bólu, ale nie podaje oszacowań liczbowych ani przedziałów ufności. Ta populacja po zabiegu łączonym nie jest tożsama z osobami poddawanymi wyłącznie estetycznej blefaroplastyce górnej powieki.[1]

W prospektywnym badaniu Ohany i współpracowników, obejmującym 40 pacjentów, w jednej grupie wstrzykiwano środek do jednej powieki i operowano ją przed iniekcją po drugiej stronie; w drugiej grupie znieczulano obie powieki przed rozpoczęciem operacji. Ból oceniano w skali VAS 0–10. W grupie sekwencyjnej średnia wyniosła 2,60 (SD 1,84) dla prawej i 3,30 (SD 1,62) dla lewej powieki (p=0,035 w obrębie grupy). W grupie z iniekcją po obu stronach przed operacją wyniki wyniosły 2,55 (SD 1,63) i 2,80 (SD 1,67; p=0,258). Nie stwierdzono różnicy między grupami. Może to wskazywać na wpływ kolejności drugiej iniekcji w pierwszej grupie, ale nie dowodzi, że jedna kolejność zmniejsza ogólny dyskomfort u wszystkich. Abstrakt nie podaje przedziałów ufności ani minimalnej istotnej klinicznie różnicy.[2]

Buforowanie i kolejność iniekcji: ból to krótkotrwały punkt końcowy

Vasović i współpracownicy losowo przydzielili 288 pacjentów do dziewięciu grup preparatów w schemacie z porównaniem obu stron twarzy. Preparaty obejmowały lidokainę, bupiwakainę lub artykainę, z epinefryną lub bez niej oraz z buforem z wodorowęglanu sodu lub bez. Po pierwszym wstrzyknięciu i pięciu minutach delikatnego ucisku pacjenci oceniali ból za pomocą obrazkowej skali oceny bólu Wong–Baker (Wong–Baker Faces Pain Rating Scale); oceny powtarzano po 15 i 30 minutach. Abstrakt podaje, że buforowana lidokaina bez epinefryny uzyskała najniższą pierwszą ocenę w porównaniu ze wszystkimi pozostałymi grupami (p<0,05); po 30 minutach trzy buforowane kombinacje uzyskały niższe wyniki niż lidokaina z epinefryną (p<0,05). Nie podano bezwzględnych wyników grup, wielkości efektu ani przedziałów ufności, dlatego na podstawie dostępnego abstraktu nie można ocenić praktycznej skali różnic. Wyniki dotyczą ocen bólu w ciągu 30 minut, a nie obrzęku pooperacyjnego, bezpieczeństwa znieczulenia ani powrotu do zwykłej aktywności.[3]

VAS i wyniki Wong–Baker są ocenami pacjentów, a nie pomiarami obiektywnymi. Różnica może być statystycznie wykrywalna, lecz niewielka dla danej osoby; bez określonego progu znaczenia klinicznego lub oszacowania przedziałowego nie należy zakładać, że będzie zauważalna lub istotna dla każdego.

Wybór igły a wczesne zasinienie

Yu i współpracownicy przydzielili losowo 44 kobiety poddawane obustronnej blefaroplastyce górnej powieki w ośrodku akademickim do użycia tępego narzędzia iniekcyjnego po jednej stronie i ostrej igły 27G po drugiej; po obu stronach stosowano 2% lidokainę. Dwóch zaślepionych obserwatorów oceniło zdjęcia wykonane po iniekcji i nacięciu skóry pod kątem zasinienia lub krwiaka. Zasinienie lub krwiak wystąpiły w miejscu wkłucia ostrą igłą u 11 z 44 uczestniczek (25%) i u żadnej po stronie narzędzia tępego (p<0,001). Średni wynik VAS bólu przy iniekcji wyniósł 5,48 dla ostrej igły i 4,64 dla narzędzia tępego (p=0,002). Jednostką porównania zdarzeń są uczestniczki/miejsca wkłucia, a nie 88 niezależnych osób. Abstrakt nie podaje przedziału ufności. W indeksie znajduje się errata zatytułowana „Incorrect Affiliation” („Nieprawidłowa afiliacja”); nie wskazuje ona korekty wyników.[4]

Wynik ten należy zestawić z zaślepionym badaniem randomizowanym Garcii i współpracowników, obejmującym 68 pacjentów (136 powiek). Porównywano tępą mikrokaniulę 18G po jednej stronie z ostrą igłą 26G po drugiej. Średni ból przy iniekcji wyniósł 2,50 dla kaniuli i 2,85 dla igły; różnica nie była istotna statystycznie. Trzech zaślepionych obserwatorów oceniało zdjęcia w pięciu okresach; zasinienie i wybroczyny nie różniły się istotnie między stronami. Abstrakt nie podaje dokładnych terminów obserwacji, liczby zdarzeń ani przedziałów ufności. Różne narzędzia i metody oznaczają, że wyniki tych badań po prostu się nie znoszą; łącznie pokazują, że wynik jednego małego protokołu nie gwarantuje takiego samego zasinienia przy innym.[5]

Skład środka znieczulającego a wczesny obrzęk

Ensat i współpracownicy porównali 1% prylokainę z epinefryną z ropiwakainą z epinefryną w podwójnie zaślepionym badaniu z porównaniem stron twarzy, obejmującym 31 osób poddawanych blefaroplastyce górnych powiek. Chirurg oceniał skłonność do krwawienia śródoperacyjnego i obrzęk pooperacyjny w skalach pięciopunktowych. Średnie wyniki skłonności do krwawienia wyniosły 3,39 dla prylokainy i 1,71 dla ropiwakainy (p<0,0001); autorzy podali również istotnie mniejszy niewielki obrzęk po stronie ropiwakainy we wszystkich mierzonych punktach czasowych. Dostępny abstrakt nie podaje wyników obrzęku, harmonogramu pomiarów ani przedziałów ufności. Ocenę przeprowadzał jeden z operujących chirurgów, co może wpływać na pomiar. Pięciopunktowa ocena klinicysty nie jest walidowanym oszacowaniem czasu do pełnego wygojenia ani powrotu do pracy.[8]

Różne leki i stężenia mają odmienne właściwości i zastosowania. Badania nie uzasadniają samodzielnego wybierania ani mieszania środków znieczulających przez pacjentów. Chirurg i zespół anestezjologiczny powinni uwzględnić alergie, choroby, przyjmowane leki, rodzaj operacji i sposób monitorowania.

Rekonwalescencja, bezpieczeństwo i pytania do zespołu

Informacje szpitalne opisują znieczulenie miejscowe jako jedną z częstych metod operacji powiek, z zastrzeżeniem, że czasem stosuje się sedację lub znieczulenie ogólne. Podają również, że iniekcja może krótko szczypać, dyskomfort może utrzymywać się przez 24–48 godzin, szwy można usunąć po 7–14 dniach, a widzenie może być zamazane przez kilka dni. Są to instrukcje dla pacjentów konkretnej placówki, a nie terminy wynikające z badań ani gwarancje dla wszystkich.[6] Strona odróżnia zamazane widzenie przez kilka dni od pogorszenia wzroku, które wymaga natychmiastowej oceny; jako pilne objawy wymienia też nasilający się ból oka, zaczerwienienie lub nadmierną wydzielinę. Należy stosować się do instrukcji zespołu operującego i pilnie uzyskać ocenę okulistyczną lub pomoc w nagłym przypadku przy takich zmianach. To odrębne od oczekiwanych krótkotrwałych objawów i nie stanowi diagnozy w tym artykule. Wytyczne NHS również podkreślają omówienie rekonwalescencji i ryzyka z zespołem leczącym.[7] [6]

Przed wyrażeniem zgody zapytaj, co dokładnie jest planowane (powieki górne, dolne lub oba obszary; tylko skóra czy także inne tkanki), czy znieczulenie miejscowe będzie stosowane samodzielnie czy z sedacją, jak kontroluje się dyskomfort i niepokój, kto będzie monitorował stan pacjenta, jaka dalsza obserwacja jest dostępna i które objawy wymagają pilnego kontaktu. Poproś o pisemne zalecenia dotyczące pielęgnacji oczu, leków, prowadzenia samochodu, pracy, ćwiczeń i podróży. Nie przewiduj własnej rekonwalescencji na podstawie zasinienia lub wyniku bólu u innej osoby.

W praktycznym planowaniu można porównać koszt blefaroplastyki w Turcji i bezpośrednio potwierdzić, co obejmuje, a czego nie obejmuje pakiet blefaroplastyki w znieczuleniu miejscowym. Opis pakietu nie dowodzi, że zapewnia konkretny protokół znieczulenia, klinicystę, obserwację lub określony przebieg rekonwalescencji. Just Clinic Istanbul jest niezależną platformą marketingową i pozyskiwania zapytań, a nie świadczeniodawcą opieki zdrowotnej ani pośrednikiem turystyki medycznej; zapytania mogą być przekazywane upoważnionym partnerom opieki zdrowotnej wyłącznie za zgodą.

Ograniczenia dowodów i dostęp do źródeł

Większość opisanych badań to małe, jednoośrodkowe, krótkoterminowe próby porównujące techniki; często stosowano schemat par oczu i oceniano ból podczas iniekcji lub widoczne zasinienie. Różne skale, narzędzia i harmonogramy uniemożliwiają połączenie wyników w jedno oszacowanie. Dostępne abstrakty często nie zawierają przedziałów ufności ani szczegółów obserwacji; gdy wartości lub deklaracji nie było w abstrakcie, wskazano ich brak zamiast zakładać, że nie istnieją. Artykuły te nie porównują rodzajów znieczulenia, nie pozwalają ocenić bezpieczeństwa w zakresie rzadkich powikłań, nie przewidują pełnej rekonwalescencji danej osoby ani wiarygodnego terminu ustalenia się wyglądu.

Badania kliniczne nie są wymienne: w pracy Narváeza wykonywano także korekcję opadania powieki, Vasović testował dziewięć formulacji, Yu liczył zasinienia w miejscu iniekcji u kobiet, Garcia porównywał inną parę kaniula/igła, a Ensat stosował pięciopunktowe oceny chirurga. Zapytaj klinicystę prowadzącego, jak jego protokół odnosi się do planowanej operacji i jakie dowody lub audyty go wspierają. Odnośniki prowadzą do rekordów PubMed lub przytoczonych wytycznych NHS; dane bibliograficzne zamieszczono poniżej.

Piśmiennictwo

1. Julio Narváez, Izak Wessels, Gregory Bacon, Vernon R Chin, Waheed K Baqai, Grenith J Zimmerman. Prospective randomized evaluation of short-term complications when using buffered or unbuffered lidocaine 1% with epinephrine for blepharoplasty surgery. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. styczeń–luty 2010; 26(1):33–35. doi: 10.1097/IOP.0b013e3181b80c13. PMID: 20090482. Źródło
2. Oded Ohana, Juan Ayala-Haedo, Apostolos Anagnostopolous, Wendy W Lee. Local Anesthesia Injection in Upper Blepharoplasty Surgery: A Side at a Time or Both Sides at Once? A Prospective Randomized Study. Dermatologic Surgery. luty 2021; 47(2):241–244. doi: 10.1097/DSS.0000000000002718. PMID: 33481452. Źródło
3. Dolika D Vasović, Miodrag Karamarković, Milan Stojičić, Milan Jovanović, Katarina Savić Vujović, Dejan Rašić, Milan Colić, Nikola Musić. Buffered Versus Nonbuffered Local Anesthetics and Local Pain Scores in Upper Eyelid Blepharoplasty: Randomized Controlled Trial. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. listopad–grudzień 2023; 39(6):602–605. Epub 20 czerwca 2023. doi: 10.1097/IOP.0000000000002442. PMID: 37338328. Źródło
4. Wenxin Yu, Yunbo Jin, Jingyan Yang, Gang Ma, Yajing Qiu, Hui Chen, Xi Yang, Lei Chang, Xiaoxi Lin. Occurrence of Bruise, Hematoma, and Pain in Upper Blepharoplasty Using Blunt-Needle vs Sharp-Needle Anesthetic Injection in Upper Blepharoplasty: A Randomized Clinical Trial. JAMA Facial Plastic Surgery. marzec 2017; 19(2):128–132. doi: 10.1001/jamafacial.2016.1376. PMID: 27893019. Źródło
5. C P Garcia, D F V Avila, V R de A Ferreira, F C da Silva, M M de S Fortkamp, R S Gomes, J B Ely. Anesthesia using microcannula and sharp needle in upper blepharoplasty: A randomized, double-blind clinical trial evaluating pain, bruising, and ecchymoses. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. luty 2021; 74(2):364–369. Epub 13 sierpnia 2020. doi: 10.1016/j.bjps.2020.08.015. PMID: 32888861. Źródło
6. Guy's and St Thomas' NHS Foundation Trust. Blepharoplasty: During and after your surgery. Strona informacyjna dla pacjentów szpitala. Zasób 4441/VER3; ostatni przegląd: grudzień 2023. Źródło
7. National Health Service (NHS). Eyelid surgery. Informacje NHS dla pacjentów dotyczące zabiegów kosmetycznych. Ostatni przegląd: 15 września 2023. Źródło
8. Florian Ensat, Klemens Heinrich, Hassan Mahmoud Kholosy, Julia Wimbauer, Michaela Hladik, Gottfried Wechselberger. A double-blind randomized prospective study comparing prilocaine versus ropivacaine in upper blepharoplasty. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. marzec 2017; 70(3):375–379. Epub 19 listopada 2016. doi: 10.1016/j.bjps.2016.10.014. PMID: 28017546. Źródło
9. A Taylor, G McLeod. Basic pharmacology of local anaesthetics. BJA Education. luty 2020;20(2):34–41. Epub 4 grudnia 2019. doi: 10.1016/j.bjae.2019.10.002. PMID: 33456928. Pełny tekst