Czy dreny lub szwy progresywnego napięcia ograniczają seromę po plastyce brzucha?

Po plastyce brzucha płyn może gromadzić się w przestrzeni między płatem tkanek brzucha a leżącymi głębiej tkankami. Taki zbiornik nazywa się seromą. Chirurdzy często stosują dreny zamkniętego ssania, szwy progresywnego napięcia (PTS) albo obie metody, aby ograniczyć tę przestrzeń. Dowody nie wskazują jednego rozwiązania odpowiedniego dla każdej pacjentki: badania różnią się zakresem operacji, definicją seromy, czasem obserwacji i doborem uczestniczek.

W tym przeglądzie omawiamy, co badania porównawcze mówią o drenach i PTS, jak mierzono zbiorniki płynu oraz co można, a czego nie można wywnioskować z wyników. To informacja o badaniach, a nie indywidualne zalecenie dotyczące leczenia.

Dlaczego bada się zapobieganie seromie

Plastyka brzucha obejmuje uniesienie i ponowne ułożenie rozległego płata tkanek brzucha. Przerwanie drobnych naczyń limfatycznych i krwionośnych, pozostawienie przestrzeni pod płatem oraz przesuwanie się powierzchni tkanek względem siebie mogą sprzyjać pooperacyjnemu gromadzeniu się płynu. Zbiornik istotny klinicznie może wymagać oceny lub aspiracji i utrudniać gojenie rany. W badaniach płyn wykrywa się również w USG, także wtedy, gdy zbiornik nie powoduje objawów, dlatego podawane „odsetki seromy” nie muszą być bezpośrednio porównywalne.

Dren zamkniętego ssania odprowadza płyn przez przewód połączony ze zbiornikiem. Szwy PTS zakłada się kolejno między spodem płata a głębszymi tkankami, zbliżając te powierzchnie, zmniejszając pozostałą przestrzeń i ograniczając ścinanie tkanek. Jest to proponowany mechanizm mechaniczny; nie oznacza, że płyn nie może się wytworzyć. Chirurdzy różnią się w doborze materiału, liczbie i rozmieszczeniu szwów, stosowaniu drenów, zakresie preparowania, liposukcji i opiece pooperacyjnej.

Jak przeprowadzono przegląd z 2024 roku

Rao i współpracownicy zarejestrowali protokół (PROSPERO CRD42022346106) i przeszukali bazy MEDLINE, Embase, CENTRAL, Google Scholar i Web of Science od 19 września 2022 r. do 19 lutego 2024 r., bez ograniczeń językowych. Dwóch autorów kwalifikowało rekordy i oceniało pełne teksty, a czterech niezależnie pozyskiwało dane z badań. Ryzyko błędu systematycznego w badaniach randomizowanych oceniono narzędziem RoB 2, a w badaniach obserwacyjnych — ROBINS-I. Kwalifikujące się wyniki łączono w modelach efektów losowych; podawano ryzyko względne (RR) i 95-procentowe przedziały ufności (CI). Abstrakt podaje 24 badania, 750 pacjentek i dwa randomizowane badania kontrolowane. Jednak sekcja pełnego tekstu „Search and Included Studies” podaje 24 badania, 4 777 uczestniczek i trzy badania randomizowane; wymienia też 2 817 uczestniczek w grupie wyłącznie PTS, 1 065 w grupie wyłącznie z drenami i 1 346 w grupie łączonego leczenia, co daje łącznie 5 228. Liczby z abstraktu i pełnego tekstu są sprzeczne i nie dają się uzgodnić na podstawie publikacji, dlatego żadnej łącznej liczby uczestniczek ani badań randomizowanych nie uznajemy tu za potwierdzoną. Oddzielnie: 24 badania zgłaszały wynik dotyczący seromy, natomiast główny wykres porównania PTS z drenami obejmuje tylko osiem badań porównawczych.^[1]

Wyniki przeglądu z 2024 roku

W przypadku seromy pooperacyjnej łączny wynik przeglądu przemawiał na korzyść PTS w porównaniu ze standardowymi drenami: RR 0,34 (95% CI 0,15–0,76). Publikacja podaje efekt względny, a nie bezwzględne prawdopodobieństwo u konkretnej pacjentki; nie oznacza to spadku o 66 punktów procentowych. Ryzyko wyjściowe różni się między pacjentkami i ośrodkami. Interpretację ograniczają różnice w doborze pacjentek, metodach operacyjnych i wykrywaniu seromy, a także mała liczba bezpośrednich porównań i ryzyko błędu systematycznego.

Przegląd nie wykazał istotnych statystycznie różnic między PTS a drenami pod względem krwiaka, zakażenia ani rozejścia rany (dehiscencji). Nie dowodzi to równoważności obu metod. W porównaniu PTS z drenami oraz PTS bez drenów publikacja nie wykazała istotnej różnicy w seromie (RR 0,70; 95% CI 0,31–1,60). Wynik jest nieprecyzyjny i nie przesądza, że u konkretnej pacjentki można zrezygnować z drenu.

Statystyki podgrupy z liposukcją z abstraktu nie są tu przedstawiane jako ustalony wynik: podanemu RR dla seromy towarzyszy wyjątkowo szeroki przedział ufności, a zgłoszona wartość istotności nie wydaje się zgodna z tym przedziałem. Ta wewnętrzna niespójność raportowania nie pozwala wykorzystać podgrupy do twierdzenia, że liposukcja z PTS jest lepsza.

Badanie randomizowane pokazuje problem pomiaru

Andrades i współpracownicy przeprowadzili prospektywne, randomizowane, podwójnie zaślepione badanie kliniczne z udziałem 60 kobiet poddawanych klasycznej plastyce brzucha. Uczestniczki przydzielono do czterech grup: bez drenów i PTS, wyłącznie PTS, wyłącznie dreny albo obie metody. W grupach z drenażem dreny pozostawały przez siedem dni. Zaślepieni oceniający badali uczestniczki klinicznie i w USG po dwóch tygodniach; badacze mierzyli też liczbę i objętość aspiracji, powikłania niezwiązane z seromą oraz wyniki estetyczne po obserwacji. Dostępny rekord PubMed zawiera abstrakt, dlatego szczegółów protokołu i liczbowych wyników dla poszczególnych grup nie można było niezależnie sprawdzić.^[2]

Abstrakt podaje seromę kliniczną u 35% uczestniczek oraz seromę wykrytą w USG u 90% łącznie, bez istotnej różnicy częstości między grupami. Są to różne metody wykrywania, a nie sprzeczne oszacowania tego samego punktu końcowego: w USG wykryto znacznie więcej zbiorników niż w badaniu klinicznym. Grupę kontrolną bez żadnej z interwencji zamknięto po włączeniu 10 uczestniczek, ponieważ zaobserwowano u nich większe seromy i więcej aspiracji. Tak wczesne zakończenie pozostawiło bardzo małą grupę kontrolną i może powodować niestabilność porównań. W odpowiednich grupach PTS wydłużyły czas operacji o 50 minut, a połączenie PTS z drenami zmniejszyło objętość odpływu z drenów. Autorzy zaproponowali, że PTS mogą dzielić zbiornik na mniejsze przestrzenie i ułatwiać wchłanianie płynu; jest to proponowane wyjaśnienie, a nie gwarancja.

Jak wcześniejsze przeglądy wpisują się w dane

Systematyczny przegląd Li i Wanga z 2021 r. objął pięć badań (jedno randomizowane i cztery retrospektywne), łącznie 1 255 dorosłych. Autorzy przeszukali PubMed, Embase i Cochrane, a następnie zastosowali model Mantela–Haenszela z efektami losowymi. PTS bez drenów w porównaniu z samymi drenami wiązały się z mniejszymi szansami wystąpienia seromy (OR 0,36; 95% CI 0,19–0,70; P=0,002; I²=9%). W podgrupie z liposukcją oszacowanie wyniosło OR 0,24 (95% CI 0,11–0,49; P=0,0001). Nie stwierdzono natomiast istotnej różnicy między samymi PTS a PTS z drenami (OR 1,03; 95% CI 0,30–3,54; P=0,96). Autorzy postulowali większe badania z lepszą porównywalnością grup. Te ilorazy szans pochodzą z wcześniejszego, mniejszego zestawu dowodów i nie należy ich łączyć liczbowo z ilorazami ryzyka z późniejszego przeglądu; przeglądy mogą też obejmować te same badania pierwotne.^[3]

Przegląd Liao i współpracowników z 2024 r. dotyczył szerzej metod zapobiegania seromie. Objął 20 badań i 1 205 pacjentów łącznie, a czas obserwacji w badaniach wynosił od dwóch tygodni do 20 miesięcy; odrębna analiza łączona obejmowała 203 unikalne osoby. Dla szwów PTS i szwów quilting łącznie obliczono iloraz częstości zdarzeń 0,306 na podstawie porównań w poszczególnych badaniach. Pięć badań obejmowało PTS lub szwy quilting, a cztery z nich wykazały jakościowo korzystny kierunek wyniku. Iloraz zdarzeń nie jest tym samym co metaanaliza bezpośrednia: w trzech badaniach porównujących PTS/szwy quilting z drenami łączny RR wyniósł 0,29 (95% CI 0,05–1,66; I²=74%); nieprecyzyjny przedział obejmuje brak różnicy. W odrębnej analizie łączącej różne metody alternatywne z dwoma drenami uzyskano RR 0,33 (95% CI 0,11–0,99; I²=57%); wyniku tego nie można przypisać samym PTS. Autorzy wskazali małe próby, zróżnicowane techniki i definicje wyników oraz ograniczone formalne obliczenia mocy, a także zalecili standaryzowane porównania randomizowane.^[4]

Co pacjentka może zasadnie wywnioskować

Obecne dane porównawcze sugerują, że w niektórych sytuacjach klinicznych PTS mogą zmniejszać częstość seromy względem drenów po plastyce brzucha. Nie rozstrzygają jednak, czy u konkretnej osoby należy użyć drenu, czy operacja bez drenu jest odpowiednia ani czy protokół jednego chirurga jest lepszy. Dowody ograniczają: niewielka liczba badań randomizowanych, dane retrospektywne, różnice w technice PTS i stosowaniu drenów, odmienne definicje i metody wykrywania, a także różnice w zabiegach towarzyszących i opiece pooperacyjnej. Zbiorników wykrytych w USG nie można automatycznie utożsamiać ze zbiornikami objawowymi wymagającymi leczenia.

Podczas rozmowy z chirurgiem prowadzącym można omówić, jak definiuje i wykrywa seromę; jaką metodę stosuje i dlaczego; czy planuje dreny, PTS, czy oba rozwiązania; jak na tę decyzję wpływają indywidualne czynniki zdrowotne i dokładny zakres operacji; jak zorganizowano kontrole i możliwość oceny objawów; oraz co stanie się, jeśli powstanie zbiornik płynu. Żadna technika nie gwarantuje, że nie wystąpi seroma, potrzeba aspiracji, zakażenie, problem z gojeniem rany ani konieczność dalszego leczenia.

Ogólny kontekst cenowy przedstawia strona ceny plastyki brzucha w Turcji; nie pozwala ona przewidzieć indywidualnej wyceny ani planu klinicznego. Informacje o wymienionym pakiecie można sprawdzić na stronie pakietu abdominoplastyki, a zakres opieki, kontroli i dalszych ustaleń potwierdzić bezpośrednio u właściwego świadczeniodawcy. Sam opis oferty nie określa, jaka technika chirurgiczna jest w niej zawarta ani czy jest klinicznie odpowiednia. Just Clinic Istanbul jest niezależną platformą marketingową i pozyskiwania zapytań, a nie świadczeniodawcą opieki zdrowotnej ani pośrednikiem turystyki medycznej. Zapytania mogą być przekazywane upoważnionym partnerom medycznym za zgodą osoby zainteresowanej.

Piśmiennictwo

1. Rao G, Daneshi K, Ceccaroni A, Gentile A, El-Shazali H, Owens N, Vyas K, Khajuria A. “A Systematic Review and Meta-Analysis Evaluating the Surgical Outcomes of Progressive Tension Suturing Compared to Drains in Abdominoplasty Surgery.” Aesthetic Surgery Journal. 2025;45(1):71–83. Opublikowano online 30 lipca 2024 r.; korekta składu i typografii 2 września 2024 r. DOI: 10.1093/asj/sjae171. PMID: 39078654. PMCID: PMC11634385. Dostępny pełny tekst.
2. Andrades P, Prado A, Danilla S, Guerra C, Benitez S, Sepulveda S, Sciarraffia C, De Carolis V. “Progressive tension sutures in the prevention of postabdominoplasty seroma: a prospective, randomized, double-blind clinical trial.” Plastic and Reconstructive Surgery. 2007;120(4):935–946; omówienie: 947–951. Opublikowano 15 września 2007 r. DOI: 10.1097/01.prs.0000253445.76991.de. PMID: 17805122. Dostępny abstrakt.
3. Li M, Wang K. “Efficacy of Progressive Tension Sutures without Drains in Reducing Seroma Rates of Abdominoplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis.” Aesthetic Plastic Surgery. 2021;45(2):581–588. Opublikowano online 27 sierpnia 2020 r. DOI: 10.1007/s00266-020-01913-w. PMID: 32856104. Dostępny abstrakt.
4. Liao CD, Zhao K, Nikkhahmanesh N, Bui DT. “Decreasing Seroma Incidence Following Abdominoplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis of High-Quality Evidence.” Aesthetic Surgery Journal Open Forum. 2024;6:ojae016. Opublikowano 16 marca 2024 r. DOI: 10.1093/asjof/ojae016. PMID: 38585023. PMCID: PMC10995621. Dostępny pełny tekst.