Enhanced recovery na sleeve-gastrectomie: wat het bewijs laat zien

Enhanced recovery after surgery (ERAS) is een gepland zorgtraject voor de periode vóór, tijdens en na een operatie. Meestal combineert het verschillende maatregelen die onnodige operatieve belasting moeten beperken, klachten helpen beheersen en patiënten ondersteunen bij het hervatten van functies. Omdat het om een bundel maatregelen gaat, kan een vergelijking van ERAS met gebruikelijke zorg niet aantonen dat één afzonderlijke maatregel het verschil heeft veroorzaakt.

Bij laparoscopische sleeve-gastrectomie melden verschillende gerandomiseerde onderzoeken een korter ziekenhuisverblijf of dat patiënten onder ERAS eerder aan ontslagcriteria voldeden. De onderzoeken zijn relatief klein, gebruiken verschillende protocollen en meten herstel op uiteenlopende manieren. Ze leveren bruikbaar bewijs over vroeg herstel in het ziekenhuis, maar stellen geen gegarandeerde ontslagdatum vast, bewijzen niet dat iemand volledig hersteld is en laten niet zien dat elk centrum dezelfde resultaten zal behalen.

Hoe een enhanced-recoverytraject werkt

ERAS is een gecoördineerd zorgtraject en geen afzonderlijke behandeling. Afhankelijk van het lokale protocol kan het bestaan uit voorbereiding en voorlichting vóór de operatie, planning van anesthesie en pijnbestrijding, preventie van misselijkheid, beheer van vocht en voeding, vroeg bewegen en duidelijke criteria voor ontslag en follow-up. De precieze onderdelen en het tijdstip ervan verschillen per ziekenhuis en onderzoek.

Het beoogde effect is cumulatief: onnodig vasten of onnodige infuuslijnen of katheters vermijden, pijn en misselijkheid beheersen, veilig bewegen en drinken ondersteunen en follow-up plannen kunnen iemand helpen herstelmijlpalen eerder te bereiken. De onderzoeken naar sleeve-gastrectomie beoordeelden de toegewezen bundel als geheel. Ze kunnen het afzonderlijke effect van één geneesmiddel, mobilisatiedoel of ander onderdeel niet vaststellen.

Wat gerandomiseerde onderzoeken naar sleeve-gastrectomie vonden

In een centrum voor electieve chirurgie in Auckland, Nieuw-Zeeland, randomiseerden Lemanu en collega’s patiënten die tussen augustus 2011 en mei 2012 een primaire laparoscopische sleeve-gastrectomie ondergingen naar een ERAS-traject of de gebruikelijke zorg van het centrum. Revisieoperaties met een sleeve werden uitgesloten. Van de 106 gerandomiseerde patiënten werden er 78 opgenomen in de uiteindelijke gerandomiseerde analyse (ERAS 40; gebruikelijke zorg 38); daarnaast werden 38 patiënten uit 2006–2010 geselecteerd als historische controles met een propensity-scorematching. Daarmee werden in totaal 116 mensen over alle drie groepen geanalyseerd, maar niet 116 gerandomiseerde patiënten. De ERAS-bundel begon vóór de operatie en liep door tot 30 dagen erna. Voorbeelden waren gestructureerde voorlichting en doelbepaling, heldere vloeistoffen tot 2 uur vóór de operatie, gestandaardiseerde anesthesie en multimodale preventie van klachten, vroege orale inname en mobilisatie 2 uur na terugkeer op de verpleegafdeling, gevolgd door telefonische controles na ontslag en een poliklinisch bezoek na 2 weken. De gebruikelijke zorg werd bepaald door individuele chirurgen en anesthesiologen. Voor beide gerandomiseerde groepen golden dezelfde vooraf vastgelegde ontslagcriteria: voldoende pijnstilling met orale niet-opioïde geneesmiddelen, geen wondprobleem of complicatie, stabiele waarden voor de gespecificeerde controles, kunnen lopen, binnen 24 uur 1 liter water drinken en orale vloeistoffen verdragen. De mediane opnameduur voor de indexoperatie was 1 dag met ERAS, 2 dagen met gelijktijdige gebruikelijke zorg en 3 dagen bij historische controles; voor ERAS-vergelijkingen was P<0,001 en voor gebruikelijke tegenover historische zorg P=0,010. Binnen 30 dagen waren er in elke groep 8 heropnames. Het onderzoek vond geen statistisch significant verschil tussen groepen in complicaties of vermoeidheid (vermoeidheid werd vóór de operatie en op dag 1, 7 en 14 beoordeeld met de Surgical Recovery Scale). Dit kleine onderzoek was niet opgezet om zeldzame schade uit te sluiten. De historische vergelijking was niet gerandomiseerd en is kwetsbaar voor veranderingen door de tijd; de auteurs meldden ook beperkte blindering en dat patiënten in de groep met gebruikelijke zorg in totaal 29% van de ERAS-onderdelen kregen, wat op overlap tussen de groepen wijst. Van de 106 gerandomiseerde patiënten werden 78 opgenomen in de uiteindelijke analyse, na uitsluitingen na randomisatie; ook dit kan de interpretatie beïnvloeden. [1]

In een later gerandomiseerd onderzoek in één geaccrediteerd bariatrisch centrum met een hoog volume in de Verenigde Staten werden 130 patiënten (65 per groep) toegewezen aan standaardzorg of een ERAS-geneesmiddelenregime dat postoperatieve pijn, misselijkheid en braken moest verminderen. De mediane tijd totdat patiënten voldeden aan de in het onderzoek gehanteerde ontslaggereedheidsmaat was 28,0 uur met ERAS en 44,4 uur met standaardzorg (P=0,001). Daadwerkelijk ontslag op postoperatieve dag 1 vond plaats bij 38,5% tegenover 15,4% (P<0,05). Minder patiënten in de ERAS-groep gebruikten opioïden op de verpleegafdeling (72,3% tegenover 95,4%; P<0,001) en de piekpijnscores waren lager, hoewel het abstract geen numerieke waarden vermeldt. Het gebruik van noodmedicatie tegen misselijkheid verschilde niet. Ook bij ongewenste voorvallen binnen 30 dagen, heropnames en bezoeken aan de spoedeisende hulp was er geen statistisch significant verschil tussen de groepen. Een mijlpaal voor ontslaggereedheid is niet hetzelfde als het ziekenhuis daadwerkelijk verlaten; geen van beide meet volledig herstel thuis. De uitgangsdemografie en comorbiditeiten verschilden niet tussen de groepen. Het abstract vermeldt de gedetailleerde ontslagcriteria of betrouwbaarheidsintervallen voor deze uitkomsten niet. [2]

Een gerandomiseerd Turks onderzoek in één centrum, uitgevoerd van januari 2020 tot maart 2021, omvatte 96 patiënten: 49 kregen ERAS en 47 traditionele zorg. De gemiddelde leeftijden waren respectievelijk 37,47 ± 10,11 en 35,77 ± 9,62 jaar. De gemiddelde ziekenhuisopname duurde 30,46 ± 11,26 uur tegenover 52,02 ± 6,63 uur (P=0,001). Pijnscores op de visueel-analoge schaal (VAS) en scores voor de gevolgen van postoperatieve misselijkheid/braken waren na 2 en 12 uur lager in de ERAS-groep. Het abstract vermeldt de ankerpunten van de VAS niet en koppelt de vier gerapporteerde P-waarden niet duidelijk aan elke meting; daarom worden geen afzonderlijke scores of P-waarden per uitkomst afgeleid. Een bezoek aan de spoedeisende hulp binnen 30 dagen verschilde niet statistisch (P=0,498). Het abstract beschrijft beperkte blindering: één senior chirurg was gedurende de pre- en postoperatieve periode geblindeerd, een andere chirurg niet. Betrouwbaarheidsintervallen en voldoende details om elk onderdeel van het traject met de andere onderzoeken te vergelijken ontbreken. [3]

Ontslaggereedheid is niet hetzelfde als herstel

De duur van het ziekenhuisverblijf is een operationele maat: die registreert tijd of dagen in het ziekenhuis. Ontslaggereedheid is een mijlpaal die door een onderzoek of zorgteam wordt gedefinieerd. Geen van beide meet rechtstreeks hoe iemand zich de weken daarna voelt en functioneert, of klachten na ontslag terugkeren en wanneer iemand veilig de gewone activiteiten kan hervatten.

Het onderzoek van Papasavas maakt dit onderscheid duidelijk: de mediane tijd tot ontslaggereedheid was ongeveer 28 uur in de ERAS-groep, terwijl 38,5%—dus niet alle patiënten—daadwerkelijk op dag 1 werd ontslagen. Het onderzoek van Lemanu rapporteerde de mediane opnameduur, niet één universeel ontslagmoment. Het onderzoek van Demirpolat rapporteerde het gemiddelde aantal uren in het ziekenhuis. Dit zijn verschillende uitkomsten en ze mogen niet worden samengevoegd alsof ze één gestandaardiseerde maat vormen.

Vóór ontslag beoordeelt het individuele team de toestand van de patiënt en het lokale traject. Een onderzoeksabstract vermeldt mogelijk niet alle criteria die in een deelnemend centrum werden gehanteerd. Vroeg ontslag garandeert op zichzelf geen voldoende beheersing van pijn of misselijkheid, voldoende vochtinname, een herstel zonder complicaties, vertrouwen in het postoperatieve dieet of toegang tot follow-up.

Wat de veiligheidsbevindingen wel en niet aantonen

De onderzoeken rapporteerden geen statistisch significante verschillen in de gemeten heropnames, complicaties of spoedbezoeken. Dat bewijst niet dat de benaderingen gelijkwaardig zijn of dat zeldzame schade niet kan optreden. Met 96, 116 of 130 geanalyseerde deelnemers kunnen deze onderzoeken kleine verschillen in zeldzame uitkomsten slechts beperkt vaststellen. Het ontbreken van een significant verschil moet worden beoordeeld in samenhang met de steekproefomvang, de follow-upperiode en de specifieke gemeten uitkomst.

Een groter retrospectief onderzoek dat specifiek over sleeve-gastrectomie ging, vergeleek 789 patiënten vóór en 1.199 na invoering van een traject. Na correctie was de gemiddelde opnameduur in de latere ERAS-periode 18% lager (95%-BI 14–22%; P<0,001) en het postoperatieve opioïdgebruik, uitgedrukt in morfine-milligram-equivalenten, 61% lager (95%-BI 57–65%; P<0,001). De directe kosten werden geschat op een daling van $155 per geval, maar het betrouwbaarheidsinterval liep van een daling van $358 tot een stijging van $48; het verschil was niet statistisch significant (P=0,133). Heropname binnen 30 dagen was 3,8% vóór en 3,0% na invoering (OR 0,81; 95%-BI 0,49–1,35; P=0,413). Dit onderzoek is specifiek voor sleeve-gastrectomie, maar was niet gerandomiseerd: de groepen kwamen uit verschillende kalenderperioden, waardoor veranderingen in de tijd en andere verstorende factoren een deel van de waargenomen verschillen kunnen verklaren. Het kan niet aantonen dat ERAS de veranderingen veroorzaakte. [4]

Hoe breder bariatrisch bewijs in het geheel past

De update uit 2021 van de ERAS Society gaat over perioperatieve zorg bij bariatrische chirurgie in het algemeen en niet alleen over sleeve-gastrectomie. De zoekactie naar bewijs liep tot en met december 2020 en maakte gebruik van GRADE-beoordeling; de auteurs merkten op dat de kwaliteit van bewijs voor veel ERAS-interventies in de bariatrische chirurgie relatief laag bleef en dat sommige praktijken moesten worden afgeleid uit andere operaties. De richtlijn kan helpen bij het ontwerpen van een zorgtraject, maar is geen onderzoek dat alleen over sleeve-gastrectomie gaat en garandeert geen bepaalde uitkomst voor een individu. [5]

Ook een retrospectief cohort van 435 patiënten na primaire laparoscopische bariatrische chirurgie vergeleek conventionele zorg in 2014–2015 met ERAS in 2016–2017. De gemiddelde opnameduur was 2,2 ± 0,9 tegenover 4,0 ± 2,6 dagen; ontslag op postoperatieve dag één vond plaats bij 15,2% tegenover 1%. Complicaties binnen 30 dagen kwamen voor bij 2,1% tegenover 8,6%, en heropnames bij 1,3% tegenover 4,5%. Het onderzoek combineerde verschillende bariatrische ingrepen, gebruikte verschillende kalenderperioden en was niet gerandomiseerd. Deze cijfers mogen niet worden gepresenteerd als effecten die specifiek voor sleeve-gastrectomie gelden of als bewijs van een oorzakelijk verband. [6]

Vragen voor het zorgteam

• Welke onderdelen van het traject zijn voor mij gepland en welke zijn standaard in dit centrum?
• Hoe worden pijn, misselijkheid, vochtinname, beweging en het postoperatieve dieet beoordeeld vóór ontslag?
• Wat bedoelt dit team met ‘ontslaggereed’ en hoe wordt de beslissing genomen als het herstel langzamer verloopt dan verwacht?
• Met wie moet ik na ontslag contact opnemen en welke follow-up wordt geregeld als er symptomen of zorgen ontstaan?
• Hoe plan ik tijd weg van werk en andere verantwoordelijkheden, als de opnameduur geen maat is voor volledig herstel?

Vraag de behandelende zorgdienst tijdig om medisch advies als u zorgen heeft over uw herstel; een onderzoekssamenvatting kan klachten niet beoordelen of bepalen of spoedzorg nodig is.

De omvang van de ingreep en wat in een offerte is inbegrepen, kunnen van invloed zijn op de kostenvergelijking. Vraag daarom om een schriftelijke specificatie van de geplande ingreep en inbegrepen diensten. Onze gids over de kosten van een gastric sleeve in Turkije geeft commerciële prijscontext; de gids kan geen klinische geschiktheid bepalen of een individuele rekening voorspellen.

Bespreek ook wie na ontslag contact met u houdt, hoe u de behandelende dienst bereikt en welke follow-up is inbegrepen. De informatie over het gastric-sleevepakket beschrijft een commercieel aanbod en is geen bewijs dat een bepaalde follow-up medisch passend is.

Beperkingen en kernboodschap

De gerandomiseerde onderzoeken die specifiek over sleeve-gastrectomie gaan, wijzen consistent op eerdere ontslaggereedheid of een korter ziekenhuisverblijf, met enig bewijs voor minder vroege pijn, misselijkheid of opioïdgebruik. Ze onderzochten verschillende bundels en verschillende uitkomsten; hun cijfers zijn dus niet onderling uitwisselbaar. De onderzoeken zijn te klein om bescheiden verschillen in zeldzame complicaties uit te sluiten. Ook vermelden de abstracts niet altijd alle protocolgegevens, betrouwbaarheidsintervallen of ontslagcriteria. Retrospectieve vergelijkingen kunnen worden vertekend door verschillen in tijdsperiode en patiëntenpopulatie.

ERAS kan het best worden gezien als een gestructureerd zorgtraject waarvan de behandelende zorgverlener de onderdelen afstemt en uitvoert. Eerder ontslag kan binnen dat traject een teken van vooruitgang zijn; het is geen belofte van een ongecompliceerd herstel, geschiktheid om weer te werken of te reizen, of bewijs dat de zorg van een bepaald centrum beter is.

Just Clinic Istanbul is een onafhankelijk marketing- en leadgeneratieplatform, geen zorgverlener of tussenpersoon voor medisch toerisme. Aanvragen kunnen met uw toestemming worden gedeeld met bevoegde zorgpartners.

Referenties

1. Lemanu DP, Singh PP, Berridge K, Burr M, Birch C, Babor R, MacCormick AD, Arroll B, Hill AG. Randomized clinical trial of enhanced recovery versus standard care after laparoscopic sleeve gastrectomy. British Journal of Surgery. 2013;100(4):482–489. Online gepubliceerd op 21 januari 2013. doi: 10.1002/bjs.9026. PMID: 23339040.
2. Papasavas P, Seip RL, McLaughlin T, Staff I, Thompson S, Mogor I, Sweeney J, Gannon R, Waberski W, Tishler D. A randomized controlled trial of an enhanced recovery after surgery protocol in patients undergoing laparoscopic sleeve gastrectomy. Surgical Endoscopy. 2023;37(2):921–931. Online gepubliceerd op 1 september 2022. doi: 10.1007/s00464-022-09512-3. PMID: 36050610.
3. Demirpolat MT, Şişik A, Yildirak MK, Basak F. Enhanced Recovery After Surgery Promotes Recovery in Sleeve Gastrectomy: A Randomized Controlled Trial. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. 2023;33(5):452–458. Online gepubliceerd op 26 december 2022. doi: 10.1089/lap.2022.0494. PMID: 36576984.
4. Sapin A, Hilden P, Cinicolo L, Stein J, Turner A, Pitera R, Yodicei P, Paragi PR. Enhanced recovery after surgery for sleeve gastrectomies: improved patient outcomes. Surgery for Obesity and Related Diseases. 2021;17(9):1541–1547. Online gepubliceerd op 3 mei 2021. doi: 10.1016/j.soard.2021.04.017. PMID: 34120829.
5. Stenberg E, dos Reis Falcão LF, O’Kane M, Liem R, Pournaras DJ, Salminen P, Urman RD, Wadhwa A, Gustafsson UO, Thorell A. Guidelines for Perioperative Care in Bariatric Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society Recommendations: A 2021 Update. World Journal of Surgery. 2022;46(4):729–751. Online gepubliceerd op 4 januari 2022; de verklaring over belangenconflicten is online gecorrigeerd op 29 januari 2022 (pagina 752 van het nummer). doi: 10.1007/s00268-021-06394-9. PMID: 34984504; PMCID: PMC8885505.
6. Zhou B, Ji H, Liu Y, Chen Z, Zhang N, Cao X, Meng H. ERAS reduces postoperative hospital stay and complications after bariatric surgery: A retrospective cohort study. Medicine (Baltimore). 2021;100(47):e27831. Gepubliceerd op 24 november 2021. doi: 10.1097/MD.0000000000027831. PMID: 34964750; PMCID: PMC8615334.