TAP-blokkades en pijnstilling na een buikwandcorrectie: wat onderzoek laat zien

Een buikwandcorrectie kan een lange incisie omvatten, het verwijderen van overtollige huid en vet en soms het aanspannen van de buikspieren. Pijn na de operatie kan bewegen en diep ademhalen bemoeilijken. Een transversus-abdominis-vlakblokkade (TAP-blokkade) is een regionale anesthesietechniek die bedoeld is de zenuwen naar de voor- en zijkant van de buikwand tijdelijk te verdoven. De praktische vraag is of toevoeging van deze blokkade aan het overige pijnplan het herstel comfortabeler maakt en wat het beschikbare onderzoek daadwerkelijk kan aantonen.

Wat het bewijs liet zien

De meest direct relevante bron is een systematische review en meta-analyse uit 2023 van Taha en collega’s. Deze omvatte acht onderzoeken naar buikwandcorrecties: vijf gerandomiseerde onderzoeken en drie observationele studies. In vijf onderzoeken met 244 deelnemers waarin de tijd tot de eerste pijnstiller werd gerapporteerd, wachtten patiënten met een TAP-blokkade gemiddeld 5,01 uur langer voordat zij pijnmedicatie vroegen dan deelnemers in de vergelijkingsgroepen (95%-BI 0,90 tot 9,11 uur; p = 0,02). Dit is een gemiddelde over meerdere onderzoeken, geen belofte dat één persoon vijf uur langer pijnvrij zal zijn. ^[1]

De review vond in twee onderzoeken ook minder gevallen van postoperatieve misselijkheid of braken bij de TAP-groepen (oddsratio 0,18; 95%-BI 0,04 tot 0,90; p = 0,04). In vijf onderzoeken naar het totale opioïdgebruik werd echter geen statistisch significant verschil gevonden (gemiddeld verschil −20,54 mg; 95%-BI −46,89 tot 5,81; p = 0,13). Het betrouwbaarheidsinterval omvat nul; de uitkomst stelt dus niet vast dat TAP-blokkades het totale opioïdgebruik verminderen. De formulering van het abstract over de tijdsuitkomst is intern tegenstrijdig; de resultatenparagraaf en de samengevoegde schatting wijzen op een langere tijd tot de eerste pijnstiller met TAP. Die interpretatie wordt hier gebruikt.

Hoe een TAP-blokkade past in pijnstilling

Het anestheticum wordt toegediend in een weefselvlak tussen buikspieren, waar het de sensorische signalen van zenuwen naar de buikwand tijdelijk kan onderbreken. De blokkade neemt de operatieve oorzaak van pijn niet weg, verdooft niet iedere bron van ongemak en vervangt het bredere anesthesie- en postoperatieve plan niet. Een blokkade kan onder echogeleiding worden toegediend of, in sommige onderzoeken, via rechtstreekse chirurgische toegang; tijdstip, aanpak, lokaal anestheticum en aanvullende medicijnen verschilden tussen protocollen.

Die variatie is belangrijk. Een TAP-blokkade is één mogelijk onderdeel van multimodale pijnstilling, waarbij regionale anesthesie kan worden gecombineerd met andere medicijnen en maatregelen die het behandelteam kiest. De review wijst geen universeel beste regime aan en toont niet aan dat iedere patiënt een blokkade nodig heeft. Bevestig elk voorgesteld anesthesieplan met de verantwoordelijke zorgverleners.

Welke onderzoeken de review omvatte

Taha et al. volgden de PRISMA-richtlijnen voor rapportage en doorzochten MEDLINE, Embase, Google Scholar, CINAHL en het Cochrane Central Register of Controlled Trials, evenals ClinicalTrials.gov. De zoekactie, beperkt tot Engelstalige onderzoeken, liep tot en met 4 maart 2023. Geschikte publicaties vergeleken een TAP-blokkade met geen TAP-blokkade bij mensen die een buikwandcorrectie ondergingen; ook ingrepen in combinatie met liposuctie waren toegestaan en zowel echogeleide als directe technieken konden worden opgenomen. De auteurs gebruikten een random-effectsmodel en beoordeelden observationele studies met de Newcastle–Ottawa-schaal en gerandomiseerde onderzoeken met het Cochrane-instrument voor risico op vertekening. ^[1]

De acht opgenomen onderzoeken verschenen tussen 2010 en 2021. Ze betroffen conventionele buikwandcorrecties, ingrepen met plicatie van de rechte buikspieren en lipo-abdominoplastiek. De tabel van de review vermeldt verschillende lokale anesthetica en vergelijkingsbehandelingen, waaronder zoutoplossing, infiltratie met lokaal anestheticum en andere zenuwblokkades. De tabel geeft groepsgroottes per onderzoek; er is geen enkel totaal aantal deelnemers voor alle uitkomsten samen, omdat niet ieder onderzoek aan iedere analyse bijdroeg. Vijf onderzoeken droegen bij aan de analyse van de tijd tot de eerste pijnstiller (244 deelnemers), vijf aan de analyse van totaal opioïdgebruik, twee aan misselijkheid of braken en vijf rapporteerden pijnscores met verschillende schalen.

Een gerandomiseerd onderzoek met drie groepen

Een van de primaire onderzoeken in de review was het gerandomiseerde onderzoek van Salama aan de Tanta University in Egypte. Het was een prospectief, gerandomiseerd onderzoek in één centrum, uitgevoerd via de afdeling Anesthesiologie en Chirurgische Intensive Care van de Tanta University in Egypte; deelnemers werden tussen november 2016 en december 2017 geïncludeerd. Het onderzoek omvatte 90 vrouwen van 25–50 jaar met ASA-lichamelijke status I of II, verdeeld over drie groepen van 30: controle met wondinfuus van zoutoplossing, continue bilaterale echogeleide TAP-blokkade met 0,25% levobupivacaïne, of continu wondinfuus met 0,25% levobupivacaïne. Onder meer mensen met een BMI boven 35 kg/m², leverziekte, allergie voor de studiemedicatie of chronisch opioïdgebruik vóór de operatie werden uitgesloten. De primaire uitkomst was morfinegebruik in de eerste 48 uur. Ook registreerden de onderzoekers de numerieke beoordelingsschaal (NRS; 0 = geen pijn, 10 = ernstige, ondraaglijke pijn) in rust en bij beweging, de tijd tot de eerste morfinedosis en de tijd tot de eerste keer lopen. ^[2]

Het gemiddelde morfinegebruik in 48 uur was 61,9 ± 12,8 mg in de controlegroep met zoutoplossing, 18,9 ± 8,1 mg in de TAP-groep en 21,5 ± 9,5 mg in de groep met wondinfuus (p = 0,001 voor het totale verschil). TAP en wondinfuus verschilden onderling niet significant (p = 0,259). Beide actieve behandelingen stelden de eerste morfinedosis uit ten opzichte van de controle: 8,9 ± 1,4 uur met TAP en 6,5 ± 1,7 uur met wondinfuus, tegenover 1,2 ± 0,3 uur in de controlegroep. De eerste keer lopen was na 6,9 ± 3,4 uur met TAP en 7,8 ± 3,1 uur met wondinfuus, tegenover 13,2 ± 4,9 uur in de controlegroep (gerapporteerd p = 0,001). Bewegingsgerelateerde NRS-scores waren in de eerste 24 uur hoger in de controlegroep; het abstract vermeldt de numerieke verschillen in scores niet. Deze resultaten suggereren dat in dit onderzoek beide continue aanpakken met lokaal anestheticum beter presteerden dan zoutoplossing; er werd geen duidelijk voordeel van TAP boven wondinfuus aangetoond. Ze stellen geen bredere of langduriger effecten op herstel vast.

Het onderzoek was klein, vond plaats in één centrum en omvatte alleen vrouwen. Het protocol gebruikte continue katheters en niet één enkele injectie; de resultaten zijn daarom niet uitwisselbaar met iedere TAP-techniek. Het toegankelijke rapport geeft gemiddelden, standaarddeviaties en p-waarden, maar geen betrouwbaarheidsintervallen voor de verschillen tussen groepen. De waargenomen uitkomst betreft bovendien complete pijnregimes, niet de blokkade los van alle andere zorg. ^[2]

Een kleine vergelijkende pilot

De pilot van Fiala vergeleek 32 opeenvolgende patiënten na een buikwandcorrectie, met of zonder liposuctie van de flanken: 16 kregen een open TAP-blokkade en 16 injecties pararectaal plus ilio-inguinale/iliohypogastrische zenuwblokkades. Beide groepen kregen ook een injectie met bupivacaïne in de plicatie van de rechte buikspier. In de eerste 16 uur na de operatie was het gemiddelde hydromorfonegebruik 2,63 mg in de TAP-groep tegenover 4,31 mg in de vergelijkingsgroep (p = 0,024). De tijd tot het eerste verzoek om pijnmedicatie zo nodig was gemiddeld 3 uur en 11 minuten tegenover 1 uur en 27 minuten (p = 0,022). Het PubMed-abstract rapporteert geen betrouwbaarheidsintervallen. Omdat dit een kleine pilot was, levert die voorlopig vergelijkend bewijs en geen definitieve schatting; ook de open techniek en de comparator verschillen van de echogeleide continue blokkade in het onderzoek van Salama. ^[3]

Hoe pijn- en medicatie-uitkomsten te interpreteren

De bevindingen over pijnscores wezen in dezelfde richting, maar konden niet worden samengevoegd tot één gemeenschappelijke maat. Vijf publicaties gebruikten visuele of vergelijkbare pijnschalen, met verschillen in schaal en meetmoment. Zo rapporteerde één onderzoek na 12 uur een pijnscore op een schaal van 0 tot 3 van 1,2 met TAP tegenover 1,5 zonder TAP (p < 0,001). Andere publicaties maten pijn in rust of bij beweging: één rapporteerde na vier uur lagere scores op een 11-puntsschaal en een ander lagere pijn tijdens mobilisatie. Deze afzonderlijke resultaten zijn niet rechtstreeks uitwisselbaar en tonen niet hoe één persoon zich gedurende het herstel zal voelen.

Ook medicatiegebruik is ingewikkelder dan één samengevoegd getal. In vijf onderzoeken werd geen statistisch significant verschil in de totale hoeveelheid opioïden gevonden; de samengevoegde schatting was onnauwkeurig. Ook het aantal opioïdtabletten verschilde niet significant in de twee onderzoeken die dit rapporteerden (gemiddeld verschil −1,53 tabletten; 95%-BI −3,17 tot 0,12; p = 0,07). In drie onderzoeken werd geen statistisch significante verandering van de operatieduur gevonden (gemiddeld verschil −30,86 minuten; 95%-BI −75,80 tot 14,07; p = 0,18). In de resultatensectie noemt de review ziekenhuisopname en mobilisatie als relevante uitkomsten, maar rapporteert voor geen van beide een samengevoegde schatting. Op basis van deze analyse mogen dit geen bewezen voordelen worden genoemd.

Beperkingen en onbeantwoorde vragen

Acht kleine onderzoeken vormen een smalle bewijsbasis. Drie waren observationeel en zijn daardoor gevoeliger voor verschillen tussen patiënten die wel of geen blokkade kregen. De review beoordeelde de observationele onderzoeken met zeven sterren op de Newcastle–Ottawa-schaal en wees op een slechte vergelijkbaarheid. Bij de gerandomiseerde onderzoeken zag de review zorgen rond blindering: deelnemers en clinici konden meestal niet voor de procedure worden geblindeerd en sommige rapporten beschreven niet hoe uitkomstbeoordelaars werden geblindeerd. De auteurs rapporteerden bovendien aanzienlijke heterogeniteit voor verschillende maten, waaronder totaal opioïdgebruik en het aantal tabletten.

De plaats, begeleiding, timing, het middel en de dosering van de blokkade waren niet gestandaardiseerd. Operaties en aanvullende ingrepen verschilden, net als pijnschalen en meetmomenten. De zoekactie omvatte alleen Engelstalige onderzoeken en eindigde in maart 2023; recenter onderzoek valt dus buiten deze review. De review kan niet vaststellen welke TAP-aanpak het best werkt, of effecten langer aanhouden dan de gerapporteerde postoperatieve observatieperioden, of dezelfde uitkomsten gelden in iedere chirurgische setting en patiëntengroep. Er zijn grotere, goed opgezette onderzoeken met consistente technieken en uitkomsten nodig. Bekijk voor prijsplanning de pagina over kosten van een buikwandcorrectie in Turkije; prijsinformatie verklaart niet hoe postoperatieve pijn wordt behandeld.

Vragen voor het behandelteam

• Wordt een TAP-blokkade voor mijn operatie overwogen en wie zou die uitvoeren?
• Wordt de blokkade met echogeleiding uitgevoerd of tijdens de operatie toegediend, en wat zijn de verwachte voordelen en beperkingen?
• Welke andere pijnstillende maatregelen zijn gepland en hoe vullen die de blokkade aan?
• Hoe wordt pijn in rust en tijdens beweging beoordeeld en wat is het plan als de pijnstilling onvoldoende is?
• Welke bijwerkingen of risico’s gelden voor de medicijnen en regionale anesthesie die voor mij zijn voorgesteld?
• Welke monitoring en follow-up zijn na ontslag beschikbaar en met wie kan ik contact opnemen als ik me zorgen maak?

Vraag de verantwoordelijke zorgverleners de anesthesie en follow-up rechtstreeks toe te lichten. Als u wilt bekijken wat pakketinformatie vermeldt, kan de pagina over pakketten voor buikwandcorrectie helpen bij vragen over inbegrepen diensten; de vermelding stelt niet vast dat een TAP-blokkade inbegrepen of passend is. Dit zijn gesprekspunten, geen persoonlijk medisch advies. Just Clinic Istanbul is een onafhankelijk marketing- en leadgeneratieplatform, geen zorgverlener of tussenpersoon voor medisch toerisme. Aanvragen kunnen met uw toestemming worden gedeeld met bevoegde zorgpartners.

Referenties

1. Taha N, Hodson L, Tong K, Zahari F, Hoo ZL, Wong YW, Rahman S. The Efficacy of the Transversus Abdominis Plane Block in Abdominoplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus. 2023;15(11):e48992. Gepubliceerd op 18 november 2023. doi:10.7759/cureus.48992. PMID:38111414. PubMed-record · Volledige open-access tekst.
2. Eman Ramadan Salama. Post-operative bilateral continuous ultrasound-guided transversus abdominis plane block versus continuous local anaesthetic wound infusion in patients undergoing abdominoplasty. Indian Journal of Anaesthesia. 2018;62(6):449–454. doi:10.4103/ija.IJA_221_18. PMID:29962527. PubMed-record · Volledige open-access tekst.
3. Fiala T. Tranversus abdominis plane block during abdominoplasty to improve postoperative patient comfort. Aesthetic Surgery Journal. 2015;35(1):72–80. doi:10.1093/asj/sju019. PMID:25536505. PubMed-record.