Septumplastik und behinderte Nasenatmung: Was zeigt die Evidenz?

Eine Abweichung der Nasenscheidewand ist häufig; ihr Aussehen allein zeigt jedoch nicht, ob sie belastende Atembeschwerden verursacht. Die klinische Frage lautet, ob eine Begradigung der Scheidewand das Befinden und die Funktion im Vergleich zu einem festgelegten nichtoperativen Vorgehen verbessert. Die britische NAIROS-Studie untersuchte dies bei Erwachsenen, die mit sichtbarer Septumdeviation und mindestens mittelgradig behinderter Nasenatmung an HNO-Einrichtungen überwiesen worden waren.^[1] Untersucht wurde eine Septumplastik zur Linderung von Atembeschwerden; eine kosmetische Rhinoplastik wurde nicht geprüft, und ein bestimmtes Ergebnis für einzelne Personen wurde nicht versprochen.

Was eine Septumplastik verändert und was nicht

Die Nasenscheidewand besteht aus Knorpel und Knochen und trennt die beiden Nasengänge. Bei einer Abweichung kann sie eine Seite verengen. Auch die gegenüberliegende untere Nasenmuschel kann vergrößert sein, sodass die Behinderung auf beiden Seiten spürbar wird. Bei einer Septumplastik werden Strukturen der Scheidewand durch die Nasenlöcher neu geformt oder positioniert, um den Atemweg zu erweitern. In der NAIROS-Studie konnten Operateure auf der anatomisch weiteren Seite zusätzlich die untere Nasenmuschel mit einer schleimhautschonenden Technik verkleinern, wenn sie dies für angemessen hielten. Über diesen zusätzlichen Eingriff wurde nicht randomisiert entschieden.

Septumplastik und Rhinoplastik beantworten unterschiedliche Fragen. In dieser Studie zielte die Septumplastik auf die innere Trennwand und damit verbundene Atembeschwerden. Eine Rhinoplastik kann die äußere Nasenform verändern und weitere funktionelle Maßnahmen umfassen. Die NAIROS-Ergebnisse lassen sich daher weder zur Schätzung einer kosmetischen Veränderung noch zum Vergleich von Rhinoplastiktechniken oder als Versprechen normaler Atmung heranziehen. Eine medizinische Fachperson muss beurteilen, ob die Scheidewand die Beschwerden tatsächlich verursacht und ob andere Nasen- oder Nebenhöhlenerkrankungen berücksichtigt werden müssen.

Wie die NAIROS-Studie durchgeführt wurde

NAIROS war eine pragmatische, offene, randomisierte Studie mit parallelen Gruppen an 17 HNO-Kliniken des britischen NHS in England, Schottland und Wales. Zwischen Januar 2018 und Dezember 2019 wurden 378 Erwachsene im Verhältnis 1:1 zugeteilt: 188 einer Septumplastik, gegebenenfalls mit Verkleinerung der Nasenmuschel, und 190 einer medikamentösen Behandlung. Finanziert wurde die Studie durch das Health-Technology-Assessment-Programm des britischen National Institute for Health and Care Research (NIHR). Die Randomisierung wurde nach Geschlecht und anfänglichem Schweregrad der Nasensymptome stratifiziert.^[1]

Teilnehmen konnten Erwachsene, die wegen einer mit der Septumdeviation verbundenen Nasenatmungsbehinderung erstmals überwiesen worden waren, im NOSE-Fragebogen mindestens mittelgradige Beschwerden angaben (Wert über 30 auf einer Skala von 0–100) und bei der Nasenendoskopie eine Abweichung der Scheidewand aufwiesen. Personen mit relevanten gleichzeitigen Erkrankungen der Nase oder Nebenhöhlen, früherer Septumoperation, äußerer knöcherner Deformität oder bestimmten Gegenanzeigen für eine Operation waren ausgeschlossen. Die Auswahl ist bedeutsam: Die Ergebnisse gelten am ehesten für eine überwiesene Gruppe mit deutlichen Beschwerden und sichtbarer Abweichung, nicht für alle Menschen, deren Scheidewand schief erscheint.

Die medikamentös behandelte Gruppe erhielt isotones Kochsalzspray zweimal täglich und anschließend sechs Wochen lang zweimal täglich ein Mometason-Nasenspray mit Kortikosteroid; danach wurde die Tagesdosis verringert und die Behandlung insgesamt sechs Monate fortgesetzt. Nach der primären Ergebniserhebung nach sechs Monaten konnten die Teilnehmenden dieser Gruppe eine Septumplastik besprechen. Der operative Studienarm entsprach der üblichen NHS-Praxis an den verschiedenen Zentren: Der Zugang war geschlossen und es wurden keine Transplantate verwendet; die Operateure konnten unterschiedliche etablierte Techniken zur Begradigung einsetzen. Verglichen wurden somit Behandlungspfade und nicht ein eng standardisiertes Operationsmanöver mit einem anderen.

Wie Symptome und Luftstrom gemessen wurden

Primärer Endpunkt war der Sino-Nasal Outcome Test-22 (SNOT-22) sechs Monate nach der Randomisierung. Dieser von Patientinnen und Patienten beantwortete Fragebogen umfasst 22 Fragen zu Nasensymptomen und damit verbundenen Auswirkungen, etwa auf Schlaf und emotionales Wohlbefinden. Jede Frage wird von 0 bis 5 bewertet; die Gesamtpunktzahl reicht von 0 bis 110. Höhere Werte bedeuten stärkere Beschwerden. Vorab wurde eine Veränderung um neun Punkte als kleinster klinisch bedeutsamer Unterschied festgelegt.^[1] Diese Schwelle hilft, durchschnittliche Veränderungen auf Gruppenebene einzuordnen; sie garantiert nicht, dass jede Person denselben Nutzen wahrnimmt.

Die Forschenden erhoben den SNOT-22 außerdem nach zwölf Monaten, die fünfteilige NOSE-Skala (umgerechnet auf 0–100; höhere Werte zeigen eine stärkere Behinderung an), Lebensqualitätsfragebögen und Maße des Nasenluftstroms wie den maximalen nasalen Inspirationsfluss und die Rhinospirometrie. Die Studie war offen: Teilnehmende und Behandelnde kannten die zugeteilte Behandlung. Bei einem Vergleich zwischen Operation und Nasensprays lässt sich das kaum vermeiden, doch Erwartungen können die berichteten Symptome beeinflussen. Objektive Messungen des Luftstroms ergänzen den Kontext, ersetzen aber nicht das persönliche Erleben der Atmung.

Symptomergebnisse nach sechs Monaten

Nach sechs Monaten lagen Daten zum primären Endpunkt für 307 Teilnehmende vor: 152 waren der Septumplastik und 155 der medikamentösen Behandlung zugeteilt worden. In der adjustierten Intention-to-treat-Analyse wurden die Gruppen entsprechend ihrer ursprünglichen Zufallszuteilung verglichen; berücksichtigt wurden der anfängliche SNOT-22-Wert und die Stratifizierungsfaktoren. Der mittlere SNOT-22-Wert betrug 19,9 (95-%-Konfidenzintervall [KI] 17,0 bis 22,7) in der Septumplastikgruppe und 39,5 (95-%-KI 36,1 bis 42,9) in der medikamentös behandelten Gruppe. Der geschätzte Unterschied zwischen den Gruppen betrug 20,0 Punkte zugunsten der Zuteilung zur Operation (95-%-KI: 16,4 bis 23,6 Punkte stärkere Verbesserung; p<0,001).^[1]

Das Konfidenzintervall lag vollständig außerhalb der vorab festgelegten Neun-Punkte-Schwelle; der durchschnittliche Vorteil war in dieser Studie somit größer als diese Schwelle. Beide Gruppen verbesserten sich gegenüber dem Ausgangswert: Der mittlere Wert der Operationsgruppe sank bei den Personen mit Sechs-Monats-Daten von 44,5 auf 19,9, derjenige der medikamentösen Gruppe von 44,1 auf 39,5. Diese Mittelwerte beschreiben die Studiengruppen und sind keine individuelle Prognose. Manche Teilnehmende besserten sich stärker, weniger oder gar nicht; die Fragebögen zeigen außerdem nicht bei jeder Person die Ursache der Nasenatmungsbehinderung.

Der Effekt hing mit der anfänglichen Beschwerdestärke zusammen. Eine explorative Analyse deutete bei Teilnehmenden am unteren Ende des zulässigen NOSE-Bereichs auf einen kleineren zusätzlichen Durchschnittsnutzen hin; bei höheren Ausgangswerten waren die Unterschiede größer. Die Untergruppe mit mittelgradigen Beschwerden war klein. Dieses Muster ist daher kein präzises Vorhersageinstrument. Es spricht dafür, nach der Beschwerdelast und ihren Auswirkungen im Alltag zu fragen, statt eine Entscheidung allein vom sichtbaren Winkel der Scheidewand abhängig zu machen.

Was nach zwölf Monaten noch festzustellen war

Der Vorteil bestand nach einem Jahr fort, war aber kleiner. Der adjustierte Unterschied in der SNOT-22-Verbesserung betrug 10,1 Punkte zugunsten der Zuteilung zur Operation (95-%-KI 5,6 bis 14,5; p<0,001).^[1] Nach zwölf Monaten betrugen die mittleren Werte 21,2 (95-%-KI 17,7 bis 24,6) in der Septumplastikgruppe und 30,4 (95-%-KI 26,6 bis 34,3) in der medikamentösen Gruppe. 37 Personen, die zunächst der medikamentösen Behandlung zugeteilt worden waren, entschieden sich nach der Sechs-Monats-Untersuchung für eine Septumplastik; ihre spätere Operation trug dazu bei, dass der Gruppenunterschied kleiner wurde. Ergebnisse über zwölf Monate hinaus wurden nicht als Studienendpunkt berichtet.

Die COVID-19-Pandemie unterbrach ab März 2020 persönliche Termine. Einige Fragebögen wurden aus der Ferne erhoben, bei vielen späteren Untersuchungen waren persönliche Untersuchungen und objektive Luftstrommessungen jedoch nicht verfügbar. Nach zwölf Monaten hatten nur 66 Personen der Operationsgruppe und 72 der medikamentösen Gruppe objektive Messungen des Luftstroms abgeschlossen. Die Autorinnen und Autoren wiesen darauf hin, dass dies die Interpretation objektiver Gruppenunterschiede zu diesem Zeitpunkt begrenzte. Die zentrale Symptomaussage nach sechs Monaten wurde durch Sensitivitätsanalysen gestützt; spätere Evidenz zu gemessenem Luftstrom ist jedoch lückenhafter als die zu Fragebogenwerten.

Komplikationen und weitere Abwägungen

Bei Teilnehmenden, die während der Studie eine Septumplastik erhielten – einschließlich Personen, die nach sechs Monaten zur Operation wechselten –, wurden mit verfügbaren Nennern unter anderem folgende Ereignisse berichtet: Wiederaufnahme wegen einer Blutung (7/174; 4 %), eine antibiotikapflichtige Infektion (20/172; 12 %), veränderter Geruchssinn (19/171; 11 %), Taubheitsgefühl an den oberen Zähnen (18/171; 11 %) und eine wahrgenommene Veränderung des Nasenaussehens (17/171; 10 %). Die Nenner variierten je nach Ereignis und verfügbaren Angaben. Behandelnde dokumentierten sechs Septumperforationen (3 %) und sieben Verwachsungen in der Nase (4 %). Während der berichteten Nachbeobachtung benötigte niemand eine erneute Operation.^[1] Diese Zahlen beziehen sich auf Definitionen und Nachbeobachtung der Studie; sie erfassen nicht alle möglichen Risiken und sind keine Rate, die für jede Versorgungssituation angenommen werden kann.

Der HTA-Bericht zählte im Operationsarm 132 unerwünschte Ereignisse und im Arm mit medikamentöser Behandlung 95. Außerdem erfasste er 14 beziehungsweise neun schwerwiegende unerwünschte Ereignisse. Die Zahl der Ereignisse ist nicht gleich der Zahl betroffener Personen; die Kategorien umfassten auch Ereignisse, die über die oben aufgeführten spezifischen Operationskomplikationen hinausgingen. In einer getrennten gesundheitsökonomischen Analyse aus Sicht des NHS und der britischen Personal Social Services kostete die Operation über zwölf Monate mehr und verbesserte die Symptome stärker. Die modellierte Wahrscheinlichkeit, bei einer Schwelle von 20.000 £ je qualitätsadjustiertem Lebensjahr (QALY) kosteneffektiv zu sein, lag nach zwölf Monaten bei 15 %; im Modell des Berichts stieg sie nach 24 Monaten auf 99 % und nach 36 Monaten auf 100 %. Das sind Schätzungen eines britischen Gesundheitssystemmodells, keine persönlichen Preise und kein Beleg für den Gegenwert in einem anderen Land oder Versorgungssystem.^[2]

Was sich aus der Evidenz ableiten lässt und was offenbleibt

Die zufällige Zuteilung und ein festgelegtes Nasenspray-Schema liefern für genau diesen Vergleich stärkere Evidenz als eine unkontrollierte Vorher-nachher-Serie. Das pragmatische Studiendesign bildet zudem die Unterschiede der üblichen operativen Praxis ab. Zugleich war die Studie offen, sie rekrutierte über britische NHS-Überweisungskliniken und schloss Menschen mit mindestens mittelgradigen Beschwerden und sichtbarer Septumdeviation ein. Sie bestimmt nicht die beste Möglichkeit für Personen mit milden Symptomen, einer anderen zugrunde liegenden Ursache, früherer Operation, ausgeprägter äußerer Deformität oder einem anderen Angebot an Leistungen und Nachsorge.

Die Studie maß Symptomfragebögen und ausgewählte Luftstromwerte. Sie zeigte nicht, dass eine Septumplastik Schlafapnoe verhindert, jede Ursache verstopfter Nase beseitigt, das Aussehen verbessert oder eine bestimmte Erholungszeit ermöglicht. Ebenso wenig verglich sie eine Septumplastik mit einer kosmetischen Rhinoplastik. Der separate HTA-Bericht ist eine ausführlichere Veröffentlichung derselben NAIROS-Studie und keine unabhängige Wiederholung. Die Evidenz unterstützt ein Gespräch über die durchschnittlich zu erwartende Symptombesserung und mögliche Schäden; die Eignung und die erwartbaren Ergebnisse im Einzelfall müssen von einer qualifizierten medizinischen Fachperson beurteilt werden.

Fragen für das Gespräch mit einer medizinischen Fachperson

• Welche Befunde sprechen dafür, dass die Abweichung der Scheidewand zu meiner Nasenatmungsbehinderung beiträgt, und kommt eine andere Nasenerkrankung infrage?
• Welche Verbesserung ist angesichts meiner anfänglichen Beschwerden realistisch, und wie wird sie gemessen?
• Welche wahrscheinlichen Vorteile und Risiken haben eine Fortsetzung der medikamentösen Behandlung und eine Operation in meiner Situation?
• Würde eine Verkleinerung der Nasenmuschel oder ein weiterer Eingriff erwogen, und aus welchem Grund?
• Welche Nachsorge und Unterstützung wäre verfügbar, wenn Beschwerden anhalten oder Komplikationen auftreten?

Die Evidenz in einem kombinierten Behandlungsplan nutzen

Die NAIROS-Studie informiert über Septumplastiken bei einer mit Septumdeviation verbundenen Nasenatmungsbehinderung; sie legt keinen Preis fest und definiert kein kommerzielles Behandlungspaket. Wer allgemeinere Optionen der Nasenchirurgie vergleicht, kann sich über Kosten einer Rhinoplastik in der Türkei informieren und das Verzeichnis der Rhinoplastik-Pakete ansehen. Diese Seiten betreffen Informationen zu Rhinoplastiken und ein Verzeichnis nach Fachgebiet; keine ist ein spezieller Preis für eine Septumplastik oder eine Aussage, dass der Eingriff, die Beurteilung oder das Ergebnis aus der Studie enthalten ist. Fragen Sie den zuständigen Gesundheitspartner vor einer Entscheidung nach dem genauen Umfang eines angebotenen Dienstes.

Just Clinic Istanbul ist eine unabhängige Plattform für Marketing und Leadgenerierung, kein Gesundheitsdienstleister und kein Vermittler für Medizintourismus. Anfragen können mit Ihrer Einwilligung an autorisierte Gesundheitspartner weitergegeben werden. Diese Zusammenfassung der Forschung ist allgemeine Information und ersetzt keine medizinische Beurteilung.

Quellen

1. Sean Carrie, James O’Hara, Tony Fouweather, Tara Homer, Nikki Rousseau, Leila Rooshenas, Alison Bray, Deborah D Stocken, Laura Ternent, Katherine Rennie, Emma Clark, Nichola Waugh, Alison J Steel, Jemima Dooley, Michael Drinnan, David Hamilton, Kelly Lloyd, Yemi Oluboyede, Caroline Wilson, Quentin Gardiner, Naveed Kara, Sadie Khwaja, Samuel C Leong, Sangeeta Maini, Jillian Morrison, Paul Nix, Janet A Wilson, M Dawn Teare. Clinical effectiveness of septoplasty versus medical management for nasal airways obstruction: multicentre, open label, randomised controlled trial. The BMJ. 2023;383:e075445. Veröffentlicht am 18. Oktober 2023. doi: 10.1136/bmj-2023-075445. PMID: 37852641. PMCID: PMC10583133.
2. Sean Carrie, Tony Fouweather, Tara Homer, James O’Hara, Nikki Rousseau, Leila Rooshenas, Alison Bray, Deborah D Stocken, Laura Ternent, Katherine Rennie, Emma Clark, Nichola Waugh, Alison J Steel, Jemima Dooley, Michael Drinnan, David Hamilton, Kelly Lloyd, Yemi Oluboyede, Caroline Wilson, Quentin Gardiner, Naveed Kara, Sadie Khwaja, Samuel Chee Leong, Sangeeta Maini, Jillian Morrison, Paul Nix, Janet A Wilson, M Dawn Teare. Effectiveness of septoplasty compared to medical management in adults with obstruction associated with a deviated nasal septum: the NAIROS RCT. Health Technology Assessment. 2024;28(10):1–213. Veröffentlicht im März 2024. doi: 10.3310/MVFR4028. PMID: 38477237. PMCID: PMC11017631. Vollständiger Bericht zur NAIROS-Studie aus Quelle 1; keine unabhängige Studie.