TAP-Blockaden und Schmerzlinderung nach Bauchdeckenstraffung: Was die Evidenz zeigt

Eine Bauchdeckenstraffung (Abdominoplastik) kann einen langen Schnitt, die Entfernung überschüssiger Haut und von Fett sowie manchmal eine Straffung der Bauchmuskeln umfassen. Schmerzen nach dem Eingriff können Bewegung und tiefes Atmen erschweren. Ein Transversus-abdominis-plane-Block (TAP-Block) ist ein regionalanästhesiologisches Verfahren, das Nerven der vorderen und seitlichen Bauchwand vorübergehend betäuben soll. Die praktische Frage ist, ob der Block zusätzlich zum übrigen Schmerzkonzept die Erholung angenehmer macht und was die verfügbare Forschung tatsächlich belegen kann.

Ergebnisse der Evidenz

Die direkteste Quelle ist eine systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse von Taha und Kollegen aus dem Jahr 2023. Sie umfasste acht Studien zur Abdominoplastik: fünf randomisierte Studien und drei Beobachtungsstudien. In fünf Studien mit 244 Personen, die die Zeit bis zum ersten Analgetikum berichteten, vergingen in den TAP-Gruppen im Durchschnitt 5,01 Stunden mehr, bevor Schmerzmittel angefordert wurden, als in den Vergleichsgruppen (95%-Konfidenzintervall 0,90 bis 9,11 Stunden; p=0,02). Das ist ein studienübergreifender Mittelwert, kein Versprechen, dass eine einzelne Person fünf Stunden länger schmerzfrei bleibt.^[1]

In zwei Studien traten in den TAP-Gruppen auch weniger postoperative Übelkeit oder Erbrechen auf (Odds Ratio 0,18; 95%-KI 0,04 bis 0,90; p=0,04). Fünf Studien zum gesamten Opioidverbrauch zeigten jedoch keinen statistisch signifikanten Unterschied (mittlere Differenz −20,54 mg; 95%-KI −46,89 bis 5,81; p=0,13). Das Konfidenzintervall schließt den Nullwert (0) ein; ein Unterschied lässt sich damit nicht sicher bestimmen; das Ergebnis belegt deshalb keine Verringerung des gesamten Opioidverbrauchs durch TAP-Blockaden. Die Formulierung des Abstracts zur Zeit bis zum ersten Analgetikum ist intern widersprüchlich. Ergebnisteil und gepoolte Schätzung weisen auf eine längere Zeit mit TAP hin; diese Auslegung wird hier verwendet.

Wie ein TAP-Block in das Schmerzkonzept passt

Das Anästhetikum wird in eine Gewebeschicht zwischen Bauchwandmuskeln eingebracht. Dort kann es vorübergehend sensorische Signale der die Bauchwand versorgenden Nerven unterbrechen. Es beseitigt nicht die Operationsursache der Schmerzen, betäubt nicht jede Beschwerdequelle und ersetzt nicht den umfassenderen Anästhesie- und Nachsorgeplan. Ein Block kann ultraschallgeführt oder in manchen Studien unter direktem chirurgischem Zugang verabreicht werden; Zeitpunkt, Vorgehen, Lokalanästhetikum und zusätzliche Medikamente unterscheiden sich zwischen Protokollen.

Diese Unterschiede sind relevant. Ein TAP-Block ist ein möglicher Teil multimodaler Analgesie, die Regionalanästhesie mit weiteren vom Behandlungsteam ausgewählten Medikamenten und Maßnahmen verbinden kann. Die Übersicht benennt kein universell bestes Schema und zeigt nicht, dass jede Person einen Block benötigt. Ein vorgeschlagener Anästhesieplan sollte mit den zuständigen Fachpersonen abgestimmt werden.

Welche Studien die Übersicht einschloss

Taha und Kollegen folgten den PRISMA-Berichtsleitlinien und durchsuchten MEDLINE, Embase, Google Scholar, CINAHL und das Cochrane Central Register of Controlled Trials sowie ClinicalTrials.gov. Die Suche war auf englischsprachige Studien begrenzt und reichte bis zum 4. März 2023. Geeignete Berichte verglichen TAP-Blockade mit keiner TAP-Blockade bei Abdominoplastik; Eingriffe mit zusätzlicher Liposuktion waren zulässig, ebenso ultraschallgeführte und direkte Techniken. Die Autoren verwendeten ein Random-Effects-Modell und bewerteten Beobachtungsstudien mit der Newcastle–Ottawa-Skala, randomisierte Studien mit dem Cochrane-Verzerrungsrisiko-Instrument.^[1]

Die acht eingeschlossenen Studien erschienen zwischen 2010 und 2021. Sie betrafen konventionelle Abdominoplastiken, Eingriffe mit Rektusplication und Lipoabdominoplastiken. Die Studientabelle nennt unterschiedliche Lokalanästhetika und Vergleichsbehandlungen, darunter Kochsalzlösung, Infiltration mit Lokalanästhetikum und andere Nervenblockaden. Gruppengrößen werden je Studie aufgeführt; eine Gesamtzahl aller Teilnehmenden für sämtliche Endpunkte gibt es nicht, weil nicht alle Studien Daten zu jeder Analyse beitrugen. Fünf Studien flossen in die Analyse zur Zeit bis zum ersten Analgetikum ein (244 Teilnehmende), fünf in die zum gesamten Opioidverbrauch, zwei in die zu Übelkeit oder Erbrechen und fünf berichteten Schmerzwerte auf unterschiedlichen Skalen.

Eine randomisierte Studie mit drei Gruppen

Eine von der Übersicht eingeschlossene Primärstudie war Salamas randomisierte Studie an der Tanta University in Ägypten. Es handelte sich um eine prospektive randomisierte Einzelzentrumsstudie der Abteilung für Anästhesie und chirurgische Intensivmedizin mit Rekrutierung von November 2016 bis Dezember 2017. Aufgenommen wurden 90 Frauen im Alter von 25–50 Jahren mit ASA-Status I oder II, je 30 in drei Gruppen: Kochsalz-Wundinfusion als Kontrolle, kontinuierlicher beidseitiger ultraschallgeführter TAP-Block mit 0,25 % Levobupivacain oder kontinuierliche Wundinfusion mit 0,25 % Levobupivacain. Zu den Ausschlussgründen gehörten unter anderem BMI über 35 kg/m², Lebererkrankung, Allergie gegen Studienmedikamente und chronische präoperative Opioideinnahme. Primärer Endpunkt war der Morphinverbrauch in den ersten 48 Stunden. Außerdem erfassten die Forschenden eine numerische Ratingskala (NRS; 0 = kein Schmerz, 10 = starker, nicht erträglicher Schmerz) in Ruhe und bei Bewegung, Zeit bis zur ersten Morphindosis und bis zum ersten Gehen.^[2]

Der mittlere Morphinverbrauch nach 48 Stunden lag bei 61,9 ± 12,8 mg in der Kochsalz-Kontrollgruppe, 18,9 ± 8,1 mg in der TAP-Gruppe und 21,5 ± 9,5 mg in der Wundinfusionsgruppe (insgesamt p=0,001). TAP und Wundinfusion unterschieden sich nicht signifikant voneinander (p=0,259). Beide aktiven Verfahren verzögerten die erste Morphindosis gegenüber der Kontrolle: 8,9 ± 1,4 Stunden bei TAP, 6,5 ± 1,7 Stunden bei Wundinfusion und 1,2 ± 0,3 Stunden bei Kontrolle. Das erste Gehen erfolgte nach 6,9 ± 3,4 Stunden mit TAP und 7,8 ± 3,1 Stunden mit Wundinfusion, gegenüber 13,2 ± 4,9 Stunden in der Kontrollgruppe (berichtet p=0,001). Bewegungsbezogene NRS-Werte waren in den ersten 24 Stunden in der Kontrollgruppe höher; das Abstract nennt die konkreten Punktunterschiede nicht. In dieser Studie schnitten beide kontinuierlichen Lokalanästhesieverfahren besser ab als Kochsalz, ein klarer Vorteil von TAP gegenüber Wundinfusion zeigte sich aber nicht. Weitergehende oder längerfristige Erholungseffekte sind damit nicht belegt.

Die Studie war klein, fand an einem Zentrum statt und schloss nur Frauen ein. Ihr Protokoll verwendete kontinuierliche Katheter statt einer einmaligen Injektion; es ist daher nicht mit jeder TAP-Technik gleichzusetzen. Der zugängliche Bericht nennt Mittelwerte, Standardabweichungen und p-Werte, aber keine Konfidenzintervalle der Gruppenunterschiede. Verglichen wurden vollständige Schmerzkonzepte und nicht die Blockade unabhängig von jeder sonstigen Versorgung.^[2]

Eine kleine Vergleichs-Pilotstudie

Fialas Pilotstudie verglich 32 konsekutive Personen nach Abdominoplastik, teils mit zusätzlicher Flankenliposuktion: 16 erhielten einen offenen TAP-Block, 16 Injektionen pararektal sowie ilioinguinale/iliohypogastrische Nervenblockaden. Beide Gruppen erhielten außerdem Bupivacain in die Rektusplication. In den ersten 16 Stunden nach der Operation betrug der mittlere Hydromorphonverbrauch 2,63 mg in der TAP-Gruppe gegenüber 4,31 mg in der Vergleichsgruppe (p=0,024); bis zur ersten Anforderung eines Bedarfsanalgetikums vergingen durchschnittlich 3 Stunden 11 Minuten gegenüber 1 Stunde 27 Minuten (p=0,022). Das PubMed-Abstract nennt keine Konfidenzintervalle. Als kleine Pilotstudie liefert die Arbeit vorläufige Vergleichsdaten, keine definitive Schätzung. Ihre offene Technik und Vergleichsbehandlung unterscheiden sich zudem vom kontinuierlichen ultraschallgeführten Block bei Salama.^[3]

Schmerz- und Medikamentenergebnisse einordnen

Die Schmerzskalen zeigten in dieselbe Richtung, ließen sich aber nicht als einheitliches Maß zusammenführen. Fünf Berichte verwendeten visuelle oder verwandte Skalen, jedoch mit unterschiedlichen Skalen und Messzeitpunkten. Eine Studie berichtete beispielsweise nach 12 Stunden Schmerzen auf einer Skala von 0 bis 3 mit 1,2 bei TAP gegenüber 1,5 ohne TAP (p<0,001). Andere Arbeiten erfassten Schmerzen in Ruhe oder bei Bewegung: Eine berichtete nach vier Stunden niedrigere Werte auf einer 11-Punkte-Skala, eine weitere weniger Schmerzen bei Mobilisation. Diese Einzelbefunde sind nicht direkt austauschbar und zeigen nicht, wie sich eine bestimmte Person während der gesamten Erholung fühlen wird.

Auch der Analgetikaverbrauch ist komplexer als eine einzelne gepoolte Zahl. Fünf Studien fanden keinen statistisch signifikanten Unterschied beim gesamten Opioidverbrauch; die gepoolte Schätzung war unpräzise. Auch die Zahl der Opioidtabletten unterschied sich in den beiden Studien, die sie berichteten, nicht signifikant (mittlere Differenz −1,53 Tabletten; 95%-KI −3,17 bis 0,12; p=0,07). In drei Studien veränderte sich die Operationszeit nicht signifikant (mittlere Differenz −30,86 Minuten; 95%-KI −75,80 bis 14,07; p=0,18). Der Ergebnisteil nennt Krankenhausaufenthalt und Mobilisation als untersuchte Endpunkte, liefert aber für keinen davon eine gepoolte Schätzung. Diese Ergebnisse sollten nicht als belegte Vorteile dargestellt werden.

Grenzen und offene Fragen

Acht kleine Studien bilden eine schmale Evidenzbasis. Drei waren Beobachtungsstudien und damit anfälliger für Unterschiede zwischen Personen mit und ohne Blockade. Die Übersicht bewertete die Beobachtungsstudien mit sieben Sternen auf der Newcastle–Ottawa-Skala und verwies auf schlechte Vergleichbarkeit. Bei randomisierten Studien erkannte sie Probleme mit der Verblindung: Teilnehmende und Behandelnde konnten üblicherweise nicht über den Eingriff verblindet werden, und manche Berichte beschrieben die Verblindung der Endpunktbeurteilenden nicht. Für mehrere Messgrößen, darunter Gesamtopioidverbrauch und Tablettenzahl, berichteten die Autoren erhebliche Heterogenität.

Blocklage, Führung, Zeitpunkt, Wirkstoff und Dosis waren zwischen den Studien nicht standardisiert. Operationen und Begleiteingriffe variierten ebenso wie Schmerzskalen und Messzeitpunkte. Die Suche umfasste nur englischsprachige Studien und endete im März 2023; spätere Forschung ist nicht enthalten. Die Übersicht kann weder bestimmen, welcher TAP-Ansatz am besten wirkt, noch ob Effekte über die berichteten postoperativen Beobachtungszeiträume hinaus bestehen oder für jede Behandlungssituation und Patientengruppe gelten. Erforderlich sind größere, gut konzipierte Studien mit einheitlichen Techniken und Endpunkten. Zur Kostenplanung siehe die Seite zu Kosten einer Bauchdeckenstraffung in der Türkei; Preisangaben erklären nicht, wie postoperative Schmerzen behandelt werden.

Fragen an das Behandlungsteam

• Wird bei meinem Eingriff ein TAP-Block erwogen, und wer würde ihn durchführen?
• Wäre er ultraschallgeführt oder würde er während der Operation gesetzt, und welche Vorteile und Grenzen hat dieses Vorgehen?
• Welche weiteren Maßnahmen zur Schmerzlinderung sind vorgesehen und wie werden sie mit dem Block abgestimmt?
• Wie werden Schmerzen in Ruhe und bei Bewegung beurteilt, und was ist geplant, wenn die Linderung nicht ausreicht?
• Welche Nebenwirkungen oder Risiken gelten für die vorgeschlagenen Medikamente und die Regionalanästhesie?
• Welche Überwachung und Nachsorge gibt es nach der Entlassung, und an wen kann ich mich bei Fragen wenden?

Fragen Sie die zuständigen Fachpersonen direkt nach Anästhesieplan und Nachsorge. Wenn Sie Paketangaben prüfen, können die Informationen zum Bauchdeckenstraffungspaket Fragen zu enthaltenen Leistungen anregen; sie belegen nicht, dass ein TAP-Block enthalten oder geeignet ist. Dies sind Gesprächsanregungen, keine individuelle medizinische Beratung. Just Clinic Istanbul ist eine unabhängige Marketing- und Lead-Generierungsplattform, kein Gesundheitsdienstleister und kein Vermittler für Medizintourismus. Anfragen können mit Ihrer Einwilligung an autorisierte Gesundheitspartner weitergegeben werden.

Literatur

1. Taha N, Hodson L, Tong K, Zahari F, Hoo ZL, Wong YW, Rahman S. The Efficacy of the Transversus Abdominis Plane Block in Abdominoplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus. 2023;15(11):e48992. Veröffentlicht am 18. November 2023. doi:10.7759/cureus.48992. PMID:38111414. PubMed-Eintrag · Volltext öffnen.
2. Eman Ramadan Salama. Post-operative bilateral continuous ultrasound-guided transversus abdominis plane block versus continuous local anaesthetic wound infusion in patients undergoing abdominoplasty. Indian Journal of Anaesthesia. 2018;62(6):449–454. doi:10.4103/ija.IJA_221_18. PMID:29962527. PubMed-Eintrag · Volltext öffnen.
3. Fiala T. Tranversus abdominis plane block during abdominoplasty to improve postoperative patient comfort. Aesthetic Surgery Journal. 2015;35(1):72–80. doi:10.1093/asj/sju019. PMID:25536505. PubMed-Eintrag.